BỆNH ÁN NHI KHOA
I – HÀNH CHÍNH
● Họ và tên: Trân Linh Đ
● Giới tính: Nữ
● Ngày sinh: 5/5/2018 (12 tháng 7 ngày tuổi)
● Địa chỉ: Thị trấn U Minh, U Minh, Cà Mau
● Nghề nghiệp của mẹ bé: Công An
● Ngày giờ NV: 9h ngày 5/5/2019
● Phòng – Khoa Tim mạch BVNĐ 1
II – LÝ DO NV: tái khám theo lịch thông tim + sốt.
III – BỆNH SỬ
Mẹ là người khai bệnh, bệnh 3 tháng.
-Cách NV 3 tháng, mẹ thấy mẹ thở mệt, khò khè, bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn, đi khám BV NĐ1 được SA tim chẩn đoán là PDA, hẹn tái khám và lên lịch thông tim.
– Cách NV 3 ngày: Bé sốt 38,5 độ C, liên tục, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm ho đàm trắng. Bé không thở mệt, không nôn, không tím, người nhà không xử trí gì thêm.
-Ngày NV. Bé sốt cao 39 độ C, liên tục, vẫn còn ho đàm, nổi hồng ban ở ngực, mặt. Người nhà theo lịch hẹn tái khám BV NĐ1 để thông tim cho bé 🡺 Nhập khoa tim mạch BV NĐ1.
Trong quá trình bệnh, bé không co giật, tiêu tiểu bình thường, bé tăng cân chậm.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Mạch: 120 lần/phút
– Nhiệt độ: 37,5 độ C
– Thở 40 lần/phút , Spo2 96 % khí trời.
– Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
– Tim: T1,T2 đều rõ, âm thổi liên tục dưới đòn T
– Phổi ít rale ngáy.
– Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Từ lúc nhập viện đến lúc khám:
N1: Bé sốt 39 độ C, chuyển khoa Nhiễm với chẩn đoán: Sởi.
N2: Bé giảm sốt,hồng ban xuất hiện nhiều, lan ra toàn thân.
N5: Bé hết sốt, hồng ban sậm màu và giảm số lượng 🡪 Chuyển khoa Tim mạch.
IV – TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Sản khoa:
Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh mổ, đủ tháng (39 tuần), CNLS: 3.5
kg, sau sanh khóc yếu được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh, bất đồng nhóm máu mẹ con, nằm nhũ nhi 12 ngày, thở oxy ? ngày.–> không bị nhẹ cân lúc sinh.
b. Bệnh lý:
* Bệnh lý:
– 3 tháng tuổi, được chẩn đoán VSD tại BV Cà Mau.
– 6 tháng tuổi, khám BV Nhi Đồng TP được SA vẫn còn VSD.
– 9 tháng tuổi, khám Bv NĐ1 được chẩn đoán PDA, hẹn lịch thông tim.
– Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.
– Chưa ghi nhận bệnh lý khác và chưa nhập viện lần nào.
* Dinh dưỡng:
– Sau sinh:
+N1 Bé nằm hồi sức không được bú mẹ.
+ N3 Bé được mẹ vắt sữa cho bú bình.
+ N5 Bú mẹ hoàn toàn cho đến 6 tháng tuổi.
-6 tháng tuổi thì bắt đầu ăn dặm: mẹ nấu cháo tại nhà cho bé. Thường là cháo cá, thịt bằm, tôm, cua. Cháo được lọc qua rây trước khi cho bé ăn. Ngày ăn 4 lần, mỗi lần khoảng nữa chén nhỏ. Vẫn còn bú mẹ, 7-8 cữ mỗi ngày, mỗi cữ bú khoảng 15-20 phút.
– Hiện tại, khẩu phần ăn của bé là:
+ Bú mẹ 9 -10 cử mỗi ngày, mỗi cử 30-45p, bú ngắt quãng, vã mồ hôi lúc bú.
+Ăn dặm: Ăn cháo bằm thịt, tôm, cá, rau, củ, ăn chỉ có 2-3 muỗng 1 ngày. Không bú sữa ngoài.
– Mẹ không theo dõi chiều cao của bé.
| CNLS | 1 tháng | 2 tháng | 3 tháng | 4 tháng | 9 tháng | 11,5 tháng |
| 3,5 kg | 3,4 kg | 3,7 kg | 4,1 kg | 4,5 kg | 6,9 kg | 6,6 kg |
c. Phát triển tâm thần – vận động:
Bé 1 tuổi, bú yếu, ngồi yếu, đứng chựng phải vịn vào thành giường, không nói được tiếng nào.
d. Chủng ngừa: Chưa chích ngừa.
2. Gia đình: Chị gái bị sứt môi, hở hàm ếch.
V – KHÁM LÂM SÀNG (18h 10/05/2019 )
1. Tổng trạng
– Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Sinh hiệu:
Mạch: 140 lần/phút
Nhịp thở: 40 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
HA: mmHg
SpO2: 95% / khí trời
– Chi ấm, mạch quay rõ
– Niêm hồng
– Cân nặng 6.2 kg, chiều cao 68 cm
– Không dấu mất nước.
– Không phù, không dấu xuất huyết dưới da
– Không teo cơ
2. Khám cơ quan
1. Đầu mặt cổ:
● Hạch ngoại biên không sờ chạm
● Không TMCN
2. Tim:
● Mỏm tim KLS VI trung đòn (T), diện đập 1x2cm2
● Dấu nẩy trước ngực (-), Harzer (-)
● Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, tần số 140 lần/phút, âm thổi liên tục KLS 2 bờ trái xương ức
3. Phổi:
● Thở co lõm nhẹ
● Nghe ít rale ngáy 2 phế trường.
4. Bụng:
● Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
● Bụng mềm, không điểm đau khu trú
● Gan lách không sờ chạm
● Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
5. Thần kinh, cơ xương khớp:
● Cổ mềm, không dấu TK định vị
● Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi
VI – TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ, 1 tuổi, đến tái khám theo hẹn mổ tim, bệnh 3 tháng
TCCN
● Bé bú ít, ngắt quãng, thời gian mỗi cử bú dài hơn (15phút🡪45phút)
● Lên cân chậm.
TCTT
● Mỏm tim LS VI trung đòn T.
● Âm thổi liên tục KLS 2 bờ (T) xương ức
● Suy dinh dưỡng.
TC:
Hậu sởi ngày 5.
Viêm phổi 2 lần, viêm TPQ 3 lần.
Chẩn đoán thông liên thất 3 tháng tuổi, còn ống động mạch 9 tháng tuổi.
VII – ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Sốt + Ban da ở mặt, thân mình dạng sẩn hồng ban. Koplik (+)
- Tim bẩm sinh không tím
- Suy dinh dưỡng mạn.
VIII.CHẨN ĐOÁN:
Sơ bộ: Sởi ngày 3- Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ III ROSS- Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng thể nhẹ cân.
Phân biệt:
IX. BIỆN LUẬN:
- Tim bẩm sinh:
– Bn có tim bẩm sinh vì:
+ Khò khè tái đi tái lại (Tiền căn viêm tiểu phế quản nhiều lần).
+ Bú kém, dễ mệt khi bú.
+ Khám thấy bất thường tại tim: âm thổi tâm thu KLS II bờ T xương ức.
+ Suy dinh dưỡng.
-Tim bẩm sinh không tím vì: chưa ghi nhận tiền căn tím trước đây, khám ghi nhận da niêm hồng, SpO2: 96% với khí trời.
– Nghĩ nhiều có tăng lưu lượng máu lên phổi vì: bé bị viêm phổi nhiều lần trước 🡪 Đề ghị XQ ngực thẳng.
– Tăng áp phổi: không nghĩ do khám lâm sàng không ghi nhận T2 mạnh, không có click phun máu đầu tâm thu, khám không thấy dấu nảy trước ngực 🡪 Siêu âm tim.
– Tim bị ảnh hưởng: nghĩ nhiều là tim T do mỏm tim lệch xuống KLS VI đường nách trước.
– Tật tim:
+ Bé có tim bẩm sinh không tím, có tăng lưu lượng máu lên phổi không kèm tăng áp phổi, ảnh hưởng tim T nên nghĩ nhiều đến các tật tim sau đây: thông liên thất, còn ống động mạch, kênh nhĩ thất. Nghĩ nhiều là Còn ống động mạch do khám ghi nhận âm thổi liên tục ở KLS II bờ T xương ức.
+ Biến chứng: nghĩ nhiều là suy tim T do bé hay mệt khi bú, thời gian bú kéo dài, nhiều khoảng nghĩ trong 1 lần bú, khám ghi nhận mỏm tim KLS VI bờ T xương ức.
Phân độ suy tim: Đồ III theo ROSS vì thời gian mỗi cử bú của bé lâu, mệt khi bú, chậm tăng trưởng.
- Suy dinh dưỡng: bé nặng 6.2 kg, cao 68cm.
– Cân nặng theo tuổi: < -3SD 🡪 Nhẹ cân.
– Chiều cao theo tuổi: < -2SD 🡪 Thấp còi.
– Cn theo chiều cao: < -2SD🡪 Gầy còm.
🡪 Suy dinh dưỡng mạn, mức độ nặng, không suy dinh dưỡng cấp.
Nguyên nhân SDD:
- Nguyên phát: giảm nhập năng lượng và đạm: không loại trừ vì mặc dù mẹ vẫn cho bé bú và ăn dặm nhưng mỗi cử bú của trẻ kéo dài, bé bú ít và lượng cháo ăn mỗi ngày chỉ khoảng 1-2 muỗng.
- Thứ phát: do bệnh lý:
– Kém hấp thu:ít nghĩ do không ghi nhận bệnh lý viêm ruột mãn, tiêu chảy kéo dài.
– Thất thoát: không nghĩ do không ghi nhận HC ruột mất đạm, hội chứng thận hư.
– Tăng chuyển hóa: nghĩ nhiều do bé có TBS.
X. ĐỀ NGHỊ CLS:
– TBS: XQ ngực thẳng, ECG, Siêu âm tim.
– SDD: CTM, ion đồ, albumin máu, đường huyết.
XI. KẾT QUẢ CLS:
- XQ ngực thẳng:
Khí quản lệch (P).
Không thấy tồn thương mô mềm, xương.
Chỉ số T/LN = 0,6 > 0,55 => bóng tim to
Vòm hoành T dẹt, mất đường cong sinh lý.
Không mờ góc sườn hoành 2 bên
Không thấy tổn thương nhu mô 2 phế trường.
Mạch máu phổi ra 1/3 ngoài phế trường🡪 Tăng tuần hoàn phổi
Không thấy mực nước hơi dạ dày
Rốn phổi không đậm
- ECG:
- Siêu âm tim:
- Dòng 2 lá: Vmax 1m/sm, hẹp van 2 lá (-), hở van 2 lá (-)
- Dòng ĐMC: Vmax 1.5 m/s, hẹp (-), hở (-)
- Dòng 3 lá: hở van 3 lá (+), độ ¼, Vmax 1.9m/s
- Dòng ĐMP: Vmax 1.6m/s
- Dòng bất thường qua vách liên nhĩ: PFO, d=2.6mm, shunt T-P.
- Dòng bất thường qua vách liên thất (-)
- Tồn tại ống ĐM, luồng thông: PDA d=4mm, v 4m/s, grad AO/AP = 66 mmhg, shunt T-P.
Kết luận:
- Còn ống động mạch, d = 4mm, shunt T-P, grad AO/AP= 66 mmHg
- Tồn tại lỗ bầu dục, d-2.6mm, shunt T-P
- Áp lực phổi PAPs = 20 mmHg 🡪 KHÔNG tăng áp phổi.
- Chức năng tim bình thường.
🡪 DỊ tật tại tim: Còn ống động mạch- Không TAP- Không suy tim.
4. CTM:
| Thông số | 5/5/2019 | Bình thường | Đơn vị |
| WBC | 11.23 | 6.0 – 14.0 | x10^3/l |
| NEU | 6.02 | 1.5 – 8.5 | x10^3/l |
| %NEU | 53.7 | 25-50 | % |
| LYM | 4.18 | 3.0 – 9.5 | x10^3/l |
| %LYM | 37.2 | 50 – 56 | % |
| MONO | 0,96 | 0.5 | x10^3/l |
| %MONO | 8.5 | 5.0 | % |
| BASO | 0.01 | 0.3 | x10^3/l |
| %BASO | 0.1 | 3.0 | % |
| EOS | 0.06 | 0.08 | x10^3/uL |
| %EOS | 0.5 | 0.71 | % |
| RBC | 4.99 | 3.7 – 5.3 | x10^12/L |
| HgB | 10.4 | 10.5 – 13.5 | g/dl |
| Hct | 31.7 | 33 – 39 | % |
| MCV | 63.5 | 70 – 86 | fL |
| MCH | 20.8 | 23 – 31 | Pg |
| MCHC | 32.8 | 30 – 36 | g/dl |
| RDW-CV | 22.5 | 11.5 – 14.5 | % |
| PLT | 230 | 150 – 400 | x10^3/ul |
| PDW | –.– | ||
| MPV | —- | 9.4 – 12.4 | fL |
| %PCT | —- |
– Hgb, Hct giảm => Có thiếu máu
– MCV, MCH giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
=> Dòng tiểu cầu: trong giới hạn bình thường
5. Sinh hóa:
-
-
-
- Na+: 134.1 mmol/l
- K+: 3.95mmol/l
- Calci ion hóa: 1.16
- Chloride: 101.5
- Ure: 2.36 mmol/l
- Creatinin: 35.79 umol/l
- AST: 44.78 U/L
- ALT: 14.08 U/L
-
-
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Còn ống động mạch biến chứng Suy tim độ II theo ROSS- Suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng.
XIII. ĐIỀU TRỊ:
- Còn ODM:
– Trẻ có luồng thông Trái- phải kèm theo dãn buồng tim T, có âm thổi liên tục, tiền căn viêm phổi nhiều lần trước đây🡪 Chỉ định thông tim.
- Suy dinh dưỡng:
– Cân nặng lý tưởng:
BMI 0SD* (Ccao hiện tại)2= (8.9/0.742)*0.682= 7.5 kg.
– Bé 1 tuổi, nhu cầu nặng lượng 150*6.2=930 kcal/ ngày.
– Thể tích dạ dày bé: 20*6=120 ml.
🡪 Nếu chỉ dùng sữa mẹ (65kcal/100ml):
Mỗi cử bú mẹ #100 ml# 65Kcal
trẻ bú#14 cử 🡪 thời gian bú: 14*45 phút= 450 phút # 10giờ bú🡪 Không hợp lý.
Trẻ ăn được dù ít những vẫn cung cấp NL # 10%# 100 kcal
🡪 Dùng sữa cao năng lượng (F100: 100 kcal/100 ml) với sữa mẹ:
+ Sữa mẹ 3 cử: NL= 3cử*65kcal= 195 kcal.
+ Sữa cao NL: NL = 6 cử *100 kcal= 600kcal.
Tóm lại: Cần cho trẻ bú mẹ 3 cử/ ngày, sữa NL cao 6 cử/ ngày và ăn dặm thêm cháo dinh dưỡng nếu có thể.
XIII. Tiên lượng:
Suy tim: có thể có BC sau PT: biến chứng hậu phẫu, chậm lành Vt,…
SDD mạn làm chậm phát triển sau này của trẻ.
Để lại một bình luận