BỆNH ÁN DINH DƯỠNG
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên : Nguyễn Ngọc Khánh Vy
- Sinh ngày : 22/7/2007 (12 tuổi) Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp : học sinh
- Địa chỉ : Bà Rịa Vũng Tàu
- Khoa : Khoa Sốt Xuất Huyết Phòng: 304
- Ngày nhập viện : 16h30 – 22/4/ 2019
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: xanh xao
III. BỆNH SỬ:
- Ba là người chăm sóc và khai bệnh.
- 2 tuần gần đây thấy em xanh xao nhiều, nhanh mệt khi chơi 🡪 khám BV Nhi Đồng 1
- Trong thời gian bệnh, không sụt cân, không ho, không khó thở, không ói, tiêu phân vàng, tiểu vàng trong , ăn ½ chén cơm mỗi bữa với ít thịt, không rau, không trái cây + 1 hộp sữa 180ml/3-4 ngày
- Tình trạng NV: em tỉnh, niêm nhạt, chi ấm, mạch rõ
- Mạch 110 lần/ph
- HA 105/60 mmHg
- T0 370C
- Nhịp thở 23 lần/ph
- Diễn tiến bệnh phòng: em còn xanh xao
IV. TIỀN CĂN:
- Cá nhân:
- Sản khoa: Con thứ 2/2, PARA 2002. Sinh thường, đủ tháng 38 tuần, cân nặng lúc sinh 4.1kg, sau sinh khóc ngay, nằm với mẹ.
- Bệnh lý
- Chẩn đoán beta- Thalassemia/HbE lúc 3 tuổi ở NĐ1, làm điện di HbF 58%, HbA2/E: 48.5%, đang điều trị tại NĐ1
- Truyền máu mỗi 4 tuần, nhóm máu B+, sau truyền máu sốt 1 lần khoảng 15 phút tự hết, không vàn da, không tiểu máu sau truyền máu
- Đang điều trị thải sắt Deferiprone 1v * 3 (U), Feritin cách 1 tháng: 2000
- Chưa cắt lách
- Dinh dưỡng:
- Bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, sau đó thêm sữa công thức đến 6 tháng tuổi. Từ 6 tháng, ăn dặm bột 2 cử + sữa công thức và sữa mẹ. Từ 9 tháng, ăn cháo loãng 🡪 đặc dần + sữa công thức. 1 tuổi ăn cơm + sữa công thức. Từ 1.5 tuổi ăn cơm. Chế độ ăn đủ 4 nhóm chất.
- Thời gian khoảng 2-3 năm gần đây
- Chế độ ăn:
- Ăn cơm chung với gia đình
- Khẩu phần ăn gồm:
- Thích ăn: thịt heo, trứng, snack ,uống sữa
- Ít ăn: gà, bò, rau ( trong canh, xào, luộc, sống), trái cây
- Không ăn: cá, tôm ,cua, bơ, phô mai,
- Uống nước 1L/ngày.
- Lượng ăn hằng ngày: 1 chén cơm lưng/bữa x 3 bữa + ít đồ ăn ( thịt heo là chính) + canh rau + 1 hộp sữa 180ml + 1L nước
- Hoạt động:
- Đi học
- Thời gian còn lại chơi đồ hàng, búp bê
- Vận động rất ít ( vì bé hay mệt)
- Ngủ 8-9 tiếng/ ngày
- 2 tuần bệnh em ăn ½ chén cơm mỗi bữa với ít thịt, không rau, không trái cây + 1 hộp sữa 180ml/3-4 ngày
- Mới sinh: CN 4.1kg, CC 50cm, VĐ 39cm
- 1 tháng tuổi: CN 5.1kg, CC 53cm
- Hiện tại (12 tuổi): CN 23kg, CC 132cm 🡪 BMI: 13.2 🡪 Dưới BPV 5th , -3SD
Chỉ số nhân trắc của ba mẹ:
- Ba: CC 168cm, CN 60kg 🡪 BMI: 21,25 kg/m2 🡪 thể trạng trung bình/BMI Châu Á
- Mẹ: CC 154cm, CN 52kg 🡪 BMI: 21.9 kg/m2 🡪 thể trạng trung bình/BMI Châu Á
Phát triển tâm vận: 12 tháng bé đi vững, biết nói 1-2 từ. Hiện bé 12t, học lớp 6, hòa đồng với bạn bè
Chủng ngừa: đầy đủ theo lịch TCMR
Dị ứng: không dị ứng thức ăn/thuốc
- Gia đình: bố và chị gái bị thassemia thể ẩn
V. LƯỢC CÁC CƠ QUAN (23/4/2019- 1 ngày sau NV)
– Tim mạch: không hồi hộp, không đau ngực, không tím, tiểu vàng trong 1L/ngày.
– Hô hấp: không ho, không khó thở.
– Tiêu hóa: không đau bụng, hết ói, không tiêu chảy.
– Thần kinh: tỉnh táo, hết sốt, không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt.
VI. KHÁM LÂM SÀNG (23/4/2019 – 1 ngày sau NV)
1. Tổng trạng:
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
- Mạch: 110 lần/ phút HA: 110/70mmHg
- Thân nhiệt: 37oC Thở: 24 lần/phút
- Nhân trắc:
- Chiều cao: 132cm
- Cân nặng : 23 kg 🡪 BMI = 13.2 kg/m2
- Da mềm, ấm, không khô, đàn hồi, phân bố lông đều. Tóc đen, không rụng, không hói.
- Da niêm nhạt, lòng bàn tay nhạt, móng nhạt, mất bóng.
- Không xuất huyết dưới da, không phù
- Không sờ thấy hạch nách, cổ, thượng đòn, bẹn
2. Đầu mặt cổ:
- Kết mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng.
- Môi hồng nhạt.
- Tóc thưa
- Họng sạch, không loét
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
3. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không thở co kéo.
- Mỏm tim liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm.
- Tim đều, rõ, tần số 110 lần/phút.
- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
4. Bụng:
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Bụng mềm , ấn không đau
- Gan to sưới bờ sườn 5 cm
- Lách to độ 3
5. Tứ chi: không đau nhức các khớp, không yếu liệt chi
6. Thần kinh: cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé gái, 12 tuổi, NV vì xanh xao, bệnh 2 tuần
– TCCN: xanh xao
– TCTT: da niêm nhạt, móng nhạt, mất bóng, gan lách to
– Dinh dưỡng: suy dinh dưỡng
VIII. ĐẶT VẤN ĐÈ:
- thiếu máu mạn
- suy dinh dưỡng nặng
- tiền căn beta thalassemia/HbE
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do beta-Thalassemia- HbE / Suy dinh dưỡng mạn nặng
PHÂN BIỆT: Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do beta-Thalassemia- HbE và thiếu nguyên liệu hỗn hợp/ Suy dinh dưỡng mạn nặng
X. BIỆN LUẬN:
1. Hội chứng thiếu máu:
- Em da xanh xao, da niêm nhạt, lòng bàn tay nhạt, móng nhạt mất bóng, tóc thưa 🡪 hội chứng thiếu máu
- Bệnh diễn tiến trong 2 tuần mà không có tình trạng rối loạn huyết động, thay đổi tri giác, không xuất huyết, không tán huyết cấp 🡺 thiêu máu mạn
- Da niêm nhạt, vận động tốt, thở êm 🡪 thiếu máu mức độ trung bình
🡪 đề nghị CTM
- Nguyên nhân thiếu máu:
- Xuất huyết: không thấy em có tình trạng xuất huyết nên không nghĩ
- Tán huyết: em có tiền căn beta- Thalassemia/HbE + gan to dưới bờ sườn 5 cm, lách to độ 3: nghĩ nhiều tình trạng thiếu máu này là do bệnh Thalassemia
- Rối loạn sản xuất:
- Thiếu nguyên liệu: có nghĩ vì chế độ ăn trước giờ của em không đủ 4 nhóm chất, em ít ăn rau, cua, cá, trái cây chỉ ăn thịt heo là chính
- Rối loạn hoạt động tủy xương : không nghĩ do em không có hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng, bệnh lý suy thận
2. Vấn đề suy dinh dưỡng mạn:
- Chế độ ăn không đầy đủ 4 nhóm chất
- Lâm sàng:
- Móng nhạt, mất bóng
- Tóc thưa
- Da niêm nhạt, lòng bàn tay nhạt
- Nhân trắc: CN 23kg, CC 132cm, 12 tuổi
- CN/tuổi < BPV 5th 🡪 cấp/ mạn
- CC/tuổi < BPV 5th 🡺 mạn
- BMI/tuổi = -3 SD 🡪 cấp
🡪 Em suy dinh dưỡng mạn nặng (theo Z-score của WHO 2008)
– Sinh hóa: đề nghị: đếm lymphocyte máu, Hct, cholesterol TP, LDL-C, HDL-C
XI. CẬN LÂM SÀNG:
1. CLS bệnh TCM: CTM, đường huyết
2. CLS dinh dưỡng: CTM, cholesterol TP, LDL-C, HDL-C
XII. KẾT QUẢ CLS:
Kết quả | Bình thường | Đơn vị | |
WBC | 5.8 | 4.00- 10.0 | K/uL |
NEU% | 44.4 | 37-75 | % |
LYM% | 45.2 | 10-58.5 | % |
HGB | 6.5 | 12-18 | g/dL |
RBC | 2.99 | 4-6.3 | K/uL |
HCT | 19.4 | 35-50 | % |
MCV | 64.8 | 80-97 | fL |
MCH | 21.7 | 26-35 | pg |
MCHC | 33.5 | 30-37 | g/dl |
RDW | 39 | 11.5-14.5 | % |
PLT | 242 | 140-440 | K/uL |
- Kết quả:
- BC, TC trong giới hạn bình thường
- Hb giảm còn 6.5 🡪 thiếu máu mức độ trung bình. MCV, MCH giảm 🡪 thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ trung bình: ủng hộ việc thiếu máu do do bệnh beta- Thalassemia/HbE, hoặc do thiếu nguyên liệu
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ do beta-Thalassemia- HbE và thiếu nguyên liệu hỗn hợp / Suy dinh dưỡng mạn nặng
XIV. ĐIỀU TRỊ:
- Nguyên tắc điều trị
- Điều trị bệnh thiếu máu nghĩ do beta-Thalassemia/HbE:
- Điều trị suy dinh dưỡng mạn mức độ nặng
- Cụ thể:
- Nằm phòng thường
- Thiếu máu:
- Đăng ký 2 túi HCL từ 250 ml máu toàn phần nhóm máu B+. Khi có TTM XX giọt/ phút
- Acid folic 5mg: 1v (u)
- Deferiprone 0,5g: 1v *3 (u)
- Suy dinh dưỡng: F75
- Ăn 6 cữ/ ngày
- Nhu cầu năng lượng 80- 100 kcal/kg/ ngày ( ~ 1840- 2300 kcal/ngày 🡪 1 cữ ~ 307 – 383 kcal )
- Vitamin A: 200.000 đv( ngày 1,2 và 14)
- Cơm cháo
- CS3
- Dặn dò người nhà theo dõi tình trạng sốt, đi tiểu của em sau truyền máu
- Hướng dẫn chế độ ăn và sinh hoạt sau ra viện:
- Ăn đủ 4 nhóm chất
- Theo dõi cân nặng mỗi tháng
XIV. TIÊN LƯỢNG: em tỉnh, sinh hiệu ổn🡪 tiên lượng trung bình
XV. PHÒNG NGỪA:
–
Để lại một bình luận