NOTE THAI TRỨNG:
BỆNH ÁN TIỀN THAI TRỨNG
- Hành chính
- LDĐK
- LDNV
- Tiền căn
- Bệnh sử
Các triệu chứng thường gặp
- Trễ kinh
- Ra huyết âm đạo: 90% bệnh nhân có triệu chứng này
- Nghén nhiều
- CLS
QS (+)
Định lượng beta hCG
- Nồng độ beta hCG cao nhất từ 8-10 tuần: 80K – 100K mIU/ml
- Nếu nồng độ beta hCG thấp
- Đề nghị tiếp tục siêu âm theo dõi sau 1 tuần và beta hCG khi tái khám
- Thai trứng bán phần: beta hCG tăng, echo hỗn hợp -> thai trứng
- Những trường hợp này có thể điều trị ban đầu ở phòng KHHGĐ
- Thai trứng bán phần: beta hCG tăng, echo hỗn hợp -> thai trứng
- Đề nghị tiếp tục siêu âm theo dõi sau 1 tuần và beta hCG khi tái khám
Siêu âm:
- Hình dạng tổ ong: điển hình cho thai trứng toàn phần
- Hình ảnh túi thai
- Kèm echo hỗn hợp: thai trứng bán phần
- Biện luận
- Chẩn đoán
Thai trứng
- Toàn phần:
- Bán phần:
- Xu hướng giống thai lưu
- Phải kết hơp giữa beta hCG và siêu âm:
- Siêu âm nghĩ có thai trứng hay không?
- Beta hCG nghĩ là toàn phần hay bán phần?
- Điều trị
Kháng sinh dự phòng 1 liều duy nhất trước hút nạo 30p:
Cephalosporin 3
Hút nạo:
- Chuẩn bị trước hút nạo
- Tư vấn bệnh nhân
- Bệnh bất thường trong thai kì
- Thời gian điều trị rất dài
- Cần phải hút nạo
- Theo dõi: thời gian, cách theo dõi
- Diễn tiến bệnh trong tương lai
- Xét nghiệm
- Nhóm máu, Rhesus
- CTM
- Đông cầm máu
- Chức năng gan, chức năng thận
- Ion đồ
- Chức năng tuyến giáp
- TPTNT
- Xquang phổi
- ECG
- Điều trị ổn định các rối loạn nội khoa do bệnh thai trứng trước hút nạo
- Cường giáp
- Huyết áp
- Rối loạn điện giải
- Tư vấn bệnh nhân
- Trong hút nạo:
- Tư thế: tư thế sản phụ khoa
- Gây mê
- Tiền mê
- Khám tiền mệ
- Gây mê:
- Fentanyl
- Midazolam
- Đường truyền:
- Lập đường truyền: G??
- Nếu có băng huyết thì dùng kim: G??
- Dịch truyền: LR
- Oxytoxin:
- Thường 2 ống
- Tiền mê
Tuỳ vào tiên lượng ca hút nạo:
Lượng máu hút
Độ lớn tử cung:
Tử cung quá lớn >13 tuần: 4 ống
Tử cung =<13 tuần: 2 ống
Tốc độ chảy
60 giọt/phút
Nếu có băng huyết: chảy nhanh ào ạt
Hoặc có tử cung trước hút nạo lớn
-
- Sát trùng
- Betadine loãng
- Dụng cụ chuẩn bị
- Bình hút
- Đơn vị: mmPa/
- Lý thuyết: dùng áp lực khoảng (âm) 60- (âm) 80 cmHg
- Dụng cụ trên bàn nạo hút:
- Kẹp poxy
- Bộ que nong
- Từ số 5 – 12
- Thuốc tê:
- Lidocan 4mg/ 5ml
- Gạc
- Van âm đạo
- Ống hút
- Sử dụng ống nhỏ hơn que nong 0.5 nấc hoặc nhỏ hơn
- Tuy nhiên, sử dụng ống hút cũng tuỳ theo
- Bình hút
- Sát trùng
Kích thước tử cung
Số 8 trở lên: dùng cho những tử cung lớn
Số 7 trở xuống: thường dùng cho những tử cung khoảng 12-13 tuần trở xuống
Số lượng thai trứng trong tử cung
-
-
-
- Kềm sát khuẩn âm đạo (giống Kelly)/ Kẹp hình tim (chủ yếu gắp mô)
- Chén đựng dung dịch sát khuẩn
- 1 lọ đựng giải phẫu bệnh
- Ghi tên và tuổi bệnh nhân
- Có thể ghi thêm số nhập viện
-
- Quy trình:
- Nếu hút bị kẹt thì rút ống ra -> hút mô bị kẹt -> đưa vào hút tiếp
- Đôi khi vỗ vào ống cho đỡ tắc
- Sao biết hút sạch
- Nhẹ tay
- Không thấy mô qua ống hút
- Cảm giác nhám
- Cảm giác đặc trưng để biết sạch hay không
- Thấy huyết đỏ tươi thay vì mô (lượng ít)
- Nhiều quá thì coi chừng băng huyết
- Sau hút:
- Đổ vào trong gạc
- Lựa mô trứng và mô nhau (nếu có)
- Sử dụng oxytoxin
- Lý thuyết:
- Có thể cho ngay và trong quá trình hút nạo
- Thực tế
- Sau hút một chút thì mới cho
- Lý thuyết:
- Nếu hút bị kẹt thì rút ống ra -> hút mô bị kẹt -> đưa vào hút tiếp
- Biến chứng
- Phía gây mê:
- Dị ứng thuốc, shock thuốc
- Hít sặc
- Phía nạo hút
- Thủng tử cung (do tử cung mềm trong thời kì có thai)
- Do hút
- Do nsdaong
- Băng huyết
- Thường gặp ở tử cung lớn
- Mất trên 500ml
- Xử trí
- Thủng tử cung (do tử cung mềm trong thời kì có thai)
- Phía gây mê:
-
Ngưng quy trình
Lập 2 đường truyền
Dùng kim lớn
Truyền tốc độ nhanh
Xem xét truyền máu
Thuốc gò tử cung
Oxytoxin 4 ống: chảy nhanh
Methyl Ergometgin 0,2mg:
1 ống TB
Misoprostol 200mg
3-4 viên nhét hậu môn
Duratoxin 100mg
Thuốc cầm máu
Tranexamic acid 250mg x 2 ống (TMC)
Thủ thuật (sử dụng ưu tiên theo thứ tự từ trên xuống)
Ép tử cung bằng tay
Thường ít làm, do âm đạo thường nhỏ trong thai trứng. Dùng nhiều trong thai thường hơn
Sonde:
Sonde Foley (thường dùng trong BV TD)
Sonde Blakemore
Mở bụng
Thắt động mạch tử cung
Thắt động mạch chậu trong/ đm hạ vị
Khi thất bại với thắt động mạch tử cung
Thuyên tắc động mạch tử cung
Thường ít làm
Cắt tử cung
Cứu cánh cuối cùng
-
-
-
- Tổn thương các cơ quan lân cận
- Do hút
- Do nong
- Nhiễm trùng sau hút nạo
- Tổn thương các cơ quan lân cận
-
- Theo dõi
- Mạch, nhiệt độ, HA
- Ra huyết âm đạo
- Độ co tử cung
- Xuất viện:
- Bệnh nhân ổn định, không biến chứng -> hôm sau xuất viện
- Lý tưởng: siêu âm sau hút nạo, trước xv; beta hCG sau 48h.
- Thực tế: 2 tuần sau kiểm lại 1 lần luôn
- Bệnh nhân ổn định, không biến chứng -> hôm sau xuất viện
-
- Sau xuất viện
- TCCN:
- Ra huyết âm đạo
- Đau bụng
- Sốt
- Nôn ói, nghén
- Tái khám
- Mỗi 2 tuần, đến khi âm tính 3 lần liên tiếp rồi chuyển sang 1 tháng/ lần
- Hỏi bệnh sử, TCCN
- Khám
- Sinh hiệu
- Phụ khoa:
- Mỗi 2 tuần, đến khi âm tính 3 lần liên tiếp rồi chuyển sang 1 tháng/ lần
- TCCN:
Huyết âm đạo
1-2 tuần là phải hết
Kích thước tử cung
1-2 tuần tử cung về bình thường
Nang hoàng tuyến
2-4 tháng mất
-
-
-
- CLS
- Beta hCG
- Siêu âm
- CLS
-
-
Lần đầu thường quy
Các lần sau tuỳ theo diễn tiến của beta hCG mà có làm hay không
Bệnh nguyên bào nuôi
- Các tình huống:
- Siêu âm:
- Có khối ăn vào tử cung -> nghi TTXL
- TTXL: xem xét có cắt tử cung làm GPB hay không
- bệnh nhân nữ trẻ: chấp nhận cẩn đoán qua siêu âm
- Bệnh nhân lớn tuổi, đủ con: cắt tử cung làm GPB
- TTXL: xem xét có cắt tử cung làm GPB hay không
- Thường kèm beta hCG giảm không tốt
- Phân biệt Sót trứng hoặc GTN
- Có khối ăn vào tử cung -> nghi TTXL
- Beta hCG (nếu SA không có hình ảnh nghi ngờ):
- Tiêu chuẩn FIGO
- Choriocarcinoma
- Có GPB khi
- Choriocarcinoma
- Tiêu chuẩn FIGO
- Siêu âm:
Hút nạo lại
Cắt tử cung
- Điều trị
- Hoá trị
- Phần lớn điều trị rất tốt, trừ di căn não do mô não ít thấm thuốc
- Cắt tử cung
- Hoá trị
- Theo dõi:
- Thời gian:
- 2 năm từ lúc chẩn đoán thai trứng
- 12 thàng tử lúc chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi hậu thai trứng
- Thời gian:
Câu hỏi:
Làm sao biết thủng:
- Cảm nhận
- Ống hút sâu hơn cần thiết
- Siêu âm tại chỗ
- Máu ở cùng đồ sau
- Sinh hiệu thay đổi: thường ít diễn tiến tới mức này
Xử trí:
- Đẩy phòng nội soi
- Khâu dưới nội soi
- Đốt điện nếu lỗ thủng nhỏ
Động mạch tử cung là động mạch lớn
- 200ml máu/ phút
- Phần lớn là thắt nhánh lên thân
- Máu vẫn đủ nuôi qua nhánh xuống cổ
Tử cung được nuôi bởi các động mạch
- Động mạch tử cung
- Nhánh thân tử cung
- Nhánh cổ tử cung
- Đm thắt lưng buồng trứng
- Các nhánh nhỏ tử dây chằng rộng vào tử cung
- Nhánh từ chu cung
Kích thước tử cung
- Trên rốn = 20 tuần
- Xương vệ = 8 tuần
Tốc độ thu hồi tử cung sau sinh: 1cm/ ngày
Điều trị thai trứng
- Hút nạo
- Cắt tử cung
- Chỉ định
- Xác định thai trứng + đủ con + lớn tuổi
- Tại sao nên cắt
- Giảm tỉ lệ thai trứng chuyển sang GTN
- Tại sao sau cắt vẫn theo dõi
- Do vẫn có thể di căn âm đạo, các cơ quan lân cận
- Chỉ định
- Hoá điều trị
- Thuốc
- Đơn liều: MTX (4 liều) + FA (4 liều)
- MTX; dạng dịch, 50mg
- Liều: 1mg/kg
- Đơn liều: MTX (4 liều) + FA (4 liều)
- Thuốc
HẬU THAI TRỨNG
Xuất tinh ngoài, giao hợp tránh ngày rụng trứng cũng là một phương pháp ngừa thai.
Ung thư phụ khoa:
- Ung thư cổ tử cung
- Ung thư thân tử cung
- Ung thư nôi mạc tử cung
- Ung thư buồng trứng
- Bệnh lý nguyên bào nuôi
- Gai nhau thoái hoá nước -> bệnh nguyên bào nuôi
GTD (Gestational Trophoblastic Disease):
- Lành tính
|
Các câu hỏi biện luận?
|
- Ác tính (Gestational Trophoblastic Neoplasia)
|
Các câu hỏi biện luận:
WHO – FIGO 2006 cải tiến: đánh giá khi mà đã tân sinh nguyên bào nuôi
|
- U nguyên bào nuôi tại nơi nhau bám
- Thường xảy ra sau sanh hoặc sau thai ngoài tử cung
- Xuất hiện tại vị trí nhau bám sau xuất thai
- Bệnh lý có bướu nhưng không có tăng sinh nguyên bào nuôi
- Chemotherapy không đáp ứng
- Chỉ có thể điều trị bằng xạ trị, phẫu trị
- Tiên lượng rất xấu
Các thông số WHO – FIGO 2006:
Cách làm bệnh án thai trứng
I. Hành chính | |
II. Tiền căn | Gia đình
Cá nhân
Nguy cơ |
III. Bệnh sử | Chẩn đoán thai trứng:
|
IV. Khám | Mục tiêu thăm khám:
Khám cụ thể
|
V. Chẩn đoán | Hậu thai trung _ nguy cơ (thấp/cao) _ thời gian _ Tân sinh nguyên bào nuôi _ nguy cơ (thấp/cao) |
VI. Điều trị | Quan điểm trước đây, nguy cơ cao điều trị đa hoá trị, nguy cơ thấp thì đơn hoá trị
Hiện tại, nguy cơ thấp hay cao đều bằt đầu bằng đơn hoá trị
Tư vấn nguy cơ thai trứng
|
Sinh viên | Bs Tiên | Other note | |
Bệnh sử
Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xâm lấn là gpb tử cung sau cắt tử cung
Tiêu chuẩn FIGO (ngày 7 -14 -21)
=> bệnh tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng
Trên khoa: Do bệnh quá đông nên người ta theo dõi mỗi 2 tuần.
GPB sau cắt tử cung thường:
|
Đi thi đôi khi chỉ trình bày ngắn gọn, vắn tắt về vấn đề.
VN là nước có tỉ lệ thai trứng nhiều nhất thế giới:
Định nghĩa:
Bệnh nguyên bào nuôi
Nguyên nhân của tân sinh nguyên bào nuôi
|
||
TTBA:
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, PARA 0010, hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao tuần thứ 7. Beta hCG tuần t7 so với tuần t5 hơn 30%. Hiện tại, đang điều trị ….., có đáp ứng hay không? (Bệnh nhân này chưa chẩn đoán được là có bệnh nguyên bào nuôi vì chưa thoả tiêu chuẩn của FIGO -> giả sử là BNBN)
Chẩn đoán: Hậu thai trứng toàn phần nguy cơ cao (theo Goldstein) tuần t7 – Tân sinh nguyên bào nuôi nguy cơ thấp (theo WHO-FIGO) đang điều trị hoá điều trị đơn liều đáp ứng tốt
Biện luận:
Điều trị:
Đánh giá đáp ứng:
Bệnh nhân có thể có thai lại sau lần hoá trị cuối cùng 12 tháng
|
Khám lâm sàng:
|
Hướng dẫn vẽ biểu đồ diễn tiến sau hút nạo trong bệnh sử:
Tiêu chuẩn vàng để nhận biết
|
|
Hoá dự phòng:
|
Phân biệt TTTP và TTBP:
|
||