BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG
- Hành chính:
Họ tên
Tuổi
PARA
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Ngày giờ nhập viện
Lý do đến khám: đau bụng
- Lí do nhập viện: Con lần…, thai… tuần, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ, ối vỡ non.
Chuyển dạ: một quá trình trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngã âm đạo. Tiêu chuẩn (1) Có ≥ 2 cơn co dài ≥ 20 giây mỗi 10 phút, gây đau, (2) Cổ tử cung xóa ≥ 30% (3) Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi tử cung co
Chuyển dạ tiềm thời: chuyển dạ, CTC <3 cm, cơn co thưa và ngắn
Chuyển dạ hoạt động: CTC ≥3cm, mở nhanh, thành lập đoạn dưới, ngôi thai tiến triển
- Tiền căn:
1. Gia đình: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ
2. Bản thân:
a. Nội khoa: tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lí gan, thận…
b. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.
c. Phụ khoa:
Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc, máu cục, đau bụng khi hành kinh.
Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa.
d. Sản khoa:
Lập gia đình năm 26 tuổi
PARA. Sinh thường/mổ, lúc ? tuần, lý do mổ nếu có, cân nặng lúc sanh, băng huyết sau sanh, hậu phẫu ngày, con có DTBS, có nằm dưỡng nhi không.
Biện pháp tránh thai
- Bệnh sử:
Kinh chót 🡪 DS theo kinh chót (công thức Naegele: ngày +7, tháng -3, năm +1). Điều kiện: kinh đều, nhớ chính xác ngày kinh chót, phóng noãn ngày 14 của chu kỳ, không dùng thuốc tránh thai nội tiết
Siêu âm TCN1: ngày …CRL/BPD… 🡪 thai…tuần 🡪 KC lý thuyết 🡪 DS theo SA.
Tuổi thai = 42 + CRL (ngày): chính xác khi CRL ≥ 10mm, sai số ± 3 – 8 ngày
Tuổi thai = (BPD – 17)/3 + 11 (tuần): chính xác tương đương CRL khi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, khi CRL > 84mm nên chọn BPD
=> Chọn 1 ngày dự sanh. Ưu tiên chọn ngày DS theo SA
=> Tuổi thai hiện tại…
*TCN 1:
BN nghén ít
SA TCN 1: tình trạng thai: ở đâu, trong/ngoài, sống/chết
Rubella IgG, IgM, HBsAg, HIV, Giang mai
CTM, nhóm máu
Đường huyết
TPTNT
Combined test nguy cơ thấp (tuần thứ mấy, thường tuần 11-13)
*TCN 2:
VAT (sinh lần đầu 2 mũi, mũi 1 trong TCN 2, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng, các lần sinh sau chỉ tiêm 1 mũi)
SA hình thái học: 20-22 tuần
Nghiệm pháp dung nạp glucose: 24-28 tuần
*TCN 3:
SA sinh trắc: ĐKLĐ, CVVB, CDXĐ, ước lượng cân thai, lượng ối.
Diễn tiến đau bụng, phải tăng dần về thời gian gò, cường độ, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo
Tình trạng lúc nhập viện:
Tình trạng xóa mở CTC, độ lọt, cơn gò
Mô tả nước ối, Nitrazine test
Diễn tiến sau nhập viện:
- Khám:
- Tổng quát:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch, HA, t0, NT.
Da niêm
Phù
Thể trạng: CN, CC. Không cần tính BMI
- Khám cơ quan
+ Đầu mặt cổ: cân đối.
+ Tim đều, tần số 90l/phút T1,T2 rõ không âm bệnh lí.
Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu.
- Khám sản khoa:
a. Khám bụng:
Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc.
BCTC. CVVB
ULCT=(BCTC+CVVB)/4. Kết hợp thêm SA🡪 ULCT
Leopold: ngôi đầu, lưng bên phải, chưa lọt. Tim thai ở vị trí nào.
Cơn gò: số cơn/10 phút, trương lực cơ bản, cường độ, thời gian co, thời gian nghỉ (nếu đọc CTG), mạnh/yếu, dày/thưa (nếu sờ bằng tay)
Tim thai: TTCB, DĐNT, nhịp tăng, nhịp giảm
CTG nhóm
b. Khám trong:
CTC mở, xóa, mật độ, tư thế
Ngôi, độ lọt, kiểu thế
Bishop
Ối còn (phồng/dẹt)/vỡ (màu sắc, tính chất, mùi)
Khung chậu:
– Không sờ được ụ nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh
– Gai hông tù, góc vòm vệ tù
– Độ cong xương cùng vừa phải
- Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ … tuổi, PARA …, nhập viện vì…, có các vấn đề:
- Chuyển dạ tiềm thời/chuyển dạ hoạt động
- ± Tăng co giờ thứ mấy
- Chẩn đoán:
Con lần…, thai…, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ
- Hướng xử trí:
- Tiên lượng:
- Tiên lượng sanh ngã âm đạo
| 3P | Yếu tố | Thuận lợi | Khó khăn |
| Power | Sức khỏe mẹ | Không mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng rặn: THA, hen, suy tim | |
| Cơn gò | Phù hợp giai đoạn CD | Thưa | |
| Passenger | Trọng lượng | Nhỏ | Lớn |
| Ngôi thế kiểu thế | Chỏm | Ngôi bất thường | |
| Sức khỏe thai | CTG nhóm I, nước ối bình thường | CTG nhóm II, nước ối xấu | |
| Passage | Khung chậu | Đã được thử thách | Bất thường |
| Bệnh lý cản trở đường sanh | Nhau tiền đạo, dây rốn quấn cổ | ||
| Diễn tiến chuyển dạ | Cơn gò, CTC xóa mở phù hợp | Cơn gò, CTC không thay đổi/diễn tiến chậm |