CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SANH THƯỜNG

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ SINH THƯỜNG

1. Hành chính:

Họ tên

Tuổi

PARA

Nghề nghiệp

Địa chỉ

Ngày giờ nhập viện

Lý do đến khám: đau bụng

1. Lí do nhập viện: Con lần…, thai… tuần, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ, ối vỡ non.

Chuyển dạ: một quá trình trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngã âm đạo. Tiêu chuẩn (1) Có ≥ 2 cơn co dài ≥ 20 giây mỗi 10 phút, gây đau, (2) Cổ tử cung xóa ≥ 30% (3) Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi tử cung co

Chuyển dạ tiềm thời: chuyển dạ, CTC <3 cm, cơn co thưa và ngắn

Chuyển dạ hoạt động: CTC ≥3cm, mở nhanh, thành lập đoạn dưới, ngôi thai tiến triển

1. Tiền căn:

1. Gia đình: chưa ghi nhận THA, ĐTĐ

2. Bản thân:

a. Nội khoa: tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lí gan, thận…

b. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa.

c. Phụ khoa:

Kinh lần đầu, chu kỳ kinh, hành kinh, lượng máu kinh, màu sắc, máu cục, đau bụng khi hành kinh.

Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa.

d. Sản khoa:

Lập gia đình năm 26 tuổi

PARA. Sinh thường/mổ, lúc ? tuần, lý do mổ nếu có, cân nặng lúc sanh, băng huyết sau sanh, hậu phẫu ngày, con có DTBS, có nằm dưỡng nhi không.

Biện pháp tránh thai

1. Bệnh sử:

Kinh chót 🡪 DS theo kinh chót (công thức Naegele: ngày +7, tháng -3, năm +1). Điều kiện: kinh đều, nhớ chính xác ngày kinh chót, phóng noãn ngày 14 của chu kỳ, không dùng thuốc tránh thai nội tiết

Siêu âm TCN1: ngày …CRL/BPD… 🡪 thai…tuần 🡪 KC lý thuyết 🡪 DS theo SA.

Tuổi thai = 42 + CRL (ngày): chính xác khi CRL ≥ 10mm, sai số ± 3 – 8 ngày

Tuổi thai = (BPD – 17)/3 + 11 (tuần): chính xác tương đương CRL khi thai 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, khi CRL > 84mm nên chọn BPD

=> Chọn 1 ngày dự sanh. Ưu tiên chọn ngày DS theo SA

=> Tuổi thai hiện tại…

*TCN 1:

BN nghén ít

SA TCN 1: tình trạng thai: ở đâu, trong/ngoài, sống/chết

Rubella IgG, IgM, HBsAg, HIV, Giang mai

CTM, nhóm máu

Đường huyết

TPTNT

Combined test nguy cơ thấp (tuần thứ mấy, thường tuần 11-13)

*TCN 2:

VAT (sinh lần đầu 2 mũi, mũi 1 trong TCN 2, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng, các lần sinh sau chỉ tiêm 1 mũi)

SA hình thái học: 20-22 tuần

Nghiệm pháp dung nạp glucose: 24-28 tuần

*TCN 3:

SA sinh trắc: ĐKLĐ, CVVB, CDXĐ, ước lượng cân thai, lượng ối.

Diễn tiến đau bụng, phải tăng dần về thời gian gò, cường độ, ra nhớt hồng âm đạo, ra nước âm đạo

Tình trạng lúc nhập viện:

Tình trạng xóa mở CTC, độ lọt, cơn gò

Mô tả nước ối, Nitrazine test

Diễn tiến sau nhập viện:

1. Khám:
2. Tổng quát:

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu: Mạch, HA, t0, NT.

Da niêm

Phù

Thể trạng: CN, CC. Không cần tính BMI

1. Khám cơ quan

+ Đầu mặt cổ: cân đối.

+ Tim đều, tần số 90l/phút T1,T2 rõ không âm bệnh lí.

Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu.

1. Khám sản khoa:

a. Khám bụng:

Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc.

BCTC. CVVB

ULCT=(BCTC+CVVB)/4. Kết hợp thêm SA🡪 ULCT

Leopold: ngôi đầu, lưng bên phải, chưa lọt. Tim thai ở vị trí nào.

Cơn gò: số cơn/10 phút, trương lực cơ bản, cường độ, thời gian co, thời gian nghỉ (nếu đọc CTG), mạnh/yếu, dày/thưa (nếu sờ bằng tay)

Tim thai: TTCB, DĐNT, nhịp tăng, nhịp giảm

CTG nhóm

b. Khám trong:

CTC mở, xóa, mật độ, tư thế

Ngôi, độ lọt, kiểu thế

Bishop

Ối còn (phồng/dẹt)/vỡ (màu sắc, tính chất, mùi)

Khung chậu:

– Không sờ được ụ nhô, sờ không quá ½ gờ vô danh

– Gai hông tù, góc vòm vệ tù

– Độ cong xương cùng vừa phải

1. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ … tuổi, PARA …, nhập viện vì…, có các vấn đề:

1. Chuyển dạ tiềm thời/chuyển dạ hoạt động
2. ± Tăng co giờ thứ mấy
3. Chẩn đoán:

Con lần…, thai…, ngôi…, chưa CD/CDTT/CDHĐ

1. Hướng xử trí:
2. Tiên lượng:
3. Tiên lượng sanh ngã âm đạo

3P	Yếu tố	Thuận lợi	Khó khăn
Power	Sức khỏe mẹ	Không mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng rặn: THA, hen, suy tim
	Cơn gò	Phù hợp giai đoạn CD	Thưa
Passenger	Trọng lượng	Nhỏ	Lớn
	Ngôi thế kiểu thế	Chỏm	Ngôi bất thường
	Sức khỏe thai	CTG nhóm I, nước ối bình thường	CTG nhóm II, nước ối xấu
Passage	Khung chậu	Đã được thử thách	Bất thường
	Bệnh lý cản trở đường sanh		Nhau tiền đạo, dây rốn quấn cổ
Diễn tiến chuyển dạ		Cơn gò, CTC xóa mở phù hợp	Cơn gò, CTC không thay đổi/diễn tiến chậm