CÂU HỎI LÂM SÀNG SẢN KHOA: U BUỒNG TRỨNG

U buồng trứng

1. Các tiêu chuẩn hình ảnh gợi ý lành, ít lành của một khối u buồng trứng
2. Các TCCN, yếu tố tiền sử nào gợi ý 1 u buồng trứng là 1 cấu trúc chức năng
3. Các TCCN, yếu tố tiền sử nào gợi ý 1 u buồng trứng là 1 cấu trúc không tân lập
4. Ý nghĩa của việc khảo sát các markers
5. Các chẩn đoán phân biệt của 1 khối u buồng trứng
6. Khi nào ko cần mổ 1 khối u buồng trứng
7. Khi nào cần mổ 1 khối u BT
8. Triệu chứng và xử lý 1 trường hợp UBT xoắn
9. Xử trí 1 trường hợp UBT trên BN đang mang thai.
10. U tân lập ko đảm bảo khả năng lành tính hoặc gợi ý K: làm gì?
11. Se Sp NPV PPV của SA grey-scale để dự báo khả năng lành tính-ác tính của UBT
12. Se Sp NPV PPV của SA doppler để dự báo khả năng lành-ác của UBT
13. Se Sp NVP PPV của CT-scan, MRI để dự báo khả năng lành ác của UBT
14. Can thiệp 1 cấu trúc thực thể ko tân lập cụ thể: khi nào cần PT
15. Can thiệp 1 cấu trúc tân lập cụ thể LSC vs LAP
16. Vì sao khi nói đến u BT thì ko thề ko nói đến K BT

Câu 1: Tiêu chuẩn trên hình ảnh học

Lành -1 thùy đơn độc, echo trống hoàn toàn, không chồi, không vách, không nhú ở trong – Kích thước nhỏ <5cm – Tokyo I, II, III – B rule/ IOTA

Ít lành -Đa thùy, có vách, bờ nham nhở ko đều, vách dày, nhiều vách, nhiều chồi nhú, – Kích thước lớn – Tokyo IV, V, VI – M rules – IOTA

Tăng sinh mạch máu trong ác tính có đặc điểm gì?

Trong u ác tính có hiện tượng tân tạo mạch, tân tạo mạch làm giảm kháng trở dòng chảy 🡪 Có thể đánh giá qua quan sát điểm màu trên Doppler (nhiều, mạnh), chỉ số kháng và chỉ số xung (RI và PI) thấp

Câu 2: TCCN, Tiền sử gợi ý cơ năng?

• Nang noãn nang: trễ/mất kinh chu kì đó, nửa chu kì sau, do rối loạn chức năng buồng trứng nên thường gặp ở tuổi dậy thì hay quanh mãn kinh
• Nang hoàng thể: Xuất hiện nửa chu kì sau, trễ kinh chu kì đó, có thể liên quan đến thai kì
• Nang hoàng tuyến: 2 bên, liên quan đến đa thai, thai trứng, kèm với triệu chứng nghén nhiều

Câu 3: TCCN, tiền sử gợi ý u thực thể không tân lập?

• Nang lạc NMTC ở buồng trứng: có tiền căn được chẩn đoán nang lạc NMTC từ trước, thống kinh, hiếm muộn, rối loạn chức năng vòi trứng
• Abcess PP: Có các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng/viêm phần phụ, sốt, đau bụng âm ỉ, tiền căn nhiễm STD, viêm vùng chậu
• Lao ống dẫn trứng: triệu chứng xuất hiện âm thầm, có các hội chứng nhiễm lao chung (:v)

Câu 4: Ý nghĩa của các tumor marker?

• Các tumor marker chỉ tăng trong loại u buồng trứng đặc trưng của nó: ví dụ CA125, HE4 chỉ tăng trong u biểu mô, hCG tăng trong u nguyên bào nuôi, AFP tăng trong u TB mầm.
• Nên có thể có u nhưng tumor marker ko tăng, có thể tumor marker tăng nhưng ko có u buồng trứng, mà do bệnh lý khác.
• Không đủ nhạy và đặc hiệu để tầm soát và chẩn đoán bệnh.

Trên 1 BN có u BT trên siêu âm, có các chỉ số tumor marker tăng, thì gợi ý. Nhưng ko tăng không loại trừ

Giá trị thật sự của tumor marker là để theo dõi điều trị và phát hiện tái phát sớm.

Câu 5: Các chẩn đoán phân biệt 1 khối u buồng trứng?

• U thuộc phần phụ: ứ dịch tai vòi, abcess tai vòi, nang nước tai vòi, khối u vùng tai vòi
• U phúc mạc, u mạc nối
• Nang giả dính
• U BT xoắn/ xuất huyết: Viêm/abcess ruột thừa, abcess túi thừa.

Câu 6: Khi nào không cần mổ 1 khối u BT?

• U BT xác định là nang cơ năng, nghĩ nhiều là nang cơ năng 🡪 Theo dõi 6w tự mất
• U BT là u thực thể không tân lập: ứ dịch tai vòi do Chlamydia, nang lạc NMTC ở BT, lao tai vòi 🡪 cần điều trị nội khoa trước, nếu đáp ứng tốt, không biến chứng không cần ngoại khoa.

Câu 7: Khi nào cần mổ 1 khối u BT? U thực thể tân lập (tất cả)

Câu 8: Triệu chứng và xử trí u BT xoắn

• TCCN: Đau bụng dữ dội, đột ngột, có thể xuất hiện sau một xoay trở tư thế. Buồn nôn, nôn ói, có thể sốt nhẹ. Triệu chứng có thể rầm rộ vài giờ đầu, giai đoạn trễ có thể BN không còn thấy đau.
• TCTT:
  • Sinh hiệu: sốt nhẹ
  • Bụng: Phản ứng thành bụng, đề kháng thành bụng, bụng ngoại khoa, có dịch trong ổ bụng. Có thể thấy u trên thành bụng.
  • Phụ khoa: AH, AD, CTC, TC bình thường. PP chạm thấy có khối, nề, rất đau, túi cùng căng, có dịch, đau.
• Xử trí:
  • Đánh giá tình trạng sốc – có thể phải hồi sức chống sốc
  • Loại trừ TNTC vỡ bằng bệnh sử và QS
  • Hình ảnh học cho nhiều dữ kiện
  • Phẫu thuật:
    • Theo hướng bảo tồn với phụ nữ trẻ, mong con, u nghĩ là lành tính: tháo xoắn, đánh giá tưới máu sau 10p, nếu phần phụ còn tưới máu tốt – bóc u chừa pp. Nếu đã hoại tử – cắt mô hoại tử
    • Nghĩ ác tính: cắt pp và vòi trứng

Câu 9: Xử trí u buồng trứng/ phụ nữ mang thai?

• Nếu phát hiện ở TCN I: Theo dõi cho đến 12 – 14w. Nếu là u cơ năng sẽ tự mất
• Nếu phát hiện ở TCN II, hoặc u không mất 🡪 u thực thể.
  • Đánh giá hình ảnh học (siêu âm, MRI) và các tumor marker
  • Phẫu thuật vào 14w (thai tạm ổn định, ko quá nhỏ, TC ko quá to, dễ xoắn lúc vào bụng). Luôn quan sát đại thể và sinh thiết khi nghi ngờ
  • PT ngay nếu có BC xoắn
  • Nếu trong thai kì ko bóc u được 🡪 phải xử trí tích cực sau sanh
• U BT dễ xoắn nhất ở thời điểm 14w (TC vừa vào ổ bụng), và hậu sản

Câu 10: U tân lập ko đảm bảo khả năng lành tính hay gợi ý K: làm gì?

Mổ bụng thám sát – bilan K – sinh thiết lạnh

Mổ đường dọc rốn vệ

Lấy dịch ổ bụng làm cell block. Nếu ko có dịch 🡪 bơm nước muối đẳng trương rửa bụng và lấy dịch làm cell block

Quan sát đại thể u buồng trứng, bóc/cắt BT bên có u 🡪 Gửi sinh thiết lạnh.

Thám sát mạc nối lớn, phúc mạc, hạch vùng chậu, tử cung vùng nghi ngờ và BT đối bên, có bất thường 🡪 sinh thiết gửi GPB

Chờ kết quả sinh thiết lạnh (2h) 🡪nếu ác tính: cắt

Nếu lành tính: đóng bụng

Câu 11:Nhạy chuyên, giá trị tiên đoán âm, dương của siêu âm thang xám

Siêu âm thang xám và hệ thống Tokyo. Có mối liên quan mạnh giữa tokyo I, II, III và khả năng lành tính

Giá trị dự báo âm của siêu âm rất cao, gần như tuyệt đối: 91 – 100%

Trái lại, giá trị dự báo dương 1 u ác tính không cao, chỉ khoảng 35 – 75%.

• Có thể kết luận u này nghĩ nhiều lành tính, như khi ko thỏa tiêu chuẩn lành tính, chỉ có thể kết luận là khả năng lành tính ko cao

Câu 12: Nhạy, chuyên, giá trị tiên đoán âm, dương của SA Doppler

Vì tân tạo mạch và giảm kháng trở mm là 1 đặc điểm quan trọng của u ác tính 🡪 SA Doppler kết hợp với siêu âm thang xám đã cải thiện rõ rệt độ chuyên và giá trị dự báo dương so với SA thang xám đơn độc

Hệ thống phân tích IOTA được báo cáo đã cải thiện độ nhạy, độ chuyên lên 91% và 95%

Câu 13: Vai trò của CT và MRI

• CT: So với siêu âm, X quang ko có giá trị bằng. Giá trị của CT ở chỗ khảo sát vùng chậu và cấu trúc liên quan tới khối u
• MRI: Tương tự CT, kèm thêm: đánh giá được khối u rất nhỏ, vị trí khối u, tương quan/dính với các cơ quan, di căn, chèn ép.

Câu 14: Thực thể không tân lập khi nào cần phẫu thuật?

• Có biến chứng: abcess vỡ, lao vỡ
• Không đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu: nang lạc NMTC buồng trứng quá to, chèn ép, thống kinh không đáp ứng điều trị nội
• Khảo sát nguyên nhân và điều trị hiếm muộn (thường do nguyên nhân vòi trứng): Đánh giá chức năng tai vòi trước khi điều trị hiếm muộn

Câu 15: Can thiệp cấu trúc tân lập cụ thể: nội soi hay mổ hở?

• Khả năng ác tính cao/ko đảm bảo tính chất lành tính, cần làm bilan K, cần sinh thiết lạnh 🡪 Chắc chắn mổ hở
• Chỉ cân nhắc mổ nội soi ở u tân lập nghĩ nhiều lành tính, bóc u, bảo tồn BT, TC ở phụ nữ trẻ.
  • Nội soi: Giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện, phẫu trường có thể quan sát rộng vùng chậu, ổ bụng, có thể phát hiện báng bụng, dính, di căn. Nhưng cần PTV được đào tạo, cs y tế trang bị tốt, nếu nghi ngờ ác tính có thể phải mổ hở.

Câu 16: Vì sao nói đến u BT ko thể không nói đến K BT?

Đặc điểm của K buồng trứng:

• Diễn tiến âm thầm, khi có triệu chứng thường là giai đoạn trễ
• Chưa có kĩ thuật đủ độ nhạy độ chuyên để xác định chắc chắn tính lành/ác của u BT
• Mức độ ác tính cao, tỉ lệ tử vong cao
• Chưa có chương trình tầm soát, dự phòng