GoodDoctor®

Con lần 2, thai 31w3d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – IUGR – Vết mổ cũ

Viết bởi

admin

trong

BỆNH ÁN SẢN KHOA

  1. Hành chính:
  2. Họ và tên: Hà Thị Cẩm N. Tuổi: 34 PARA: 1011
  3. Nghề nghiệp: nội trợ
  4. Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, TP.HCM
  5. Ngày giờ nhập viện: 11h15, ngày 03/03/2018
  6. Số nhập viện:
  7. Giường 06 – Phòng 109 – Khoa Sản A
  8. Lý do đến khám: Huyết áp cao – Thai
  9. Lý do nhập viện: Con lần 2, thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật – Vết mổ cũ
  10. Tiền căn:
  11. Gia đình:
  • Mẹ bị ĐTĐ type 2
  • Chị ruột: tiền sản giật, sanh non lúc thai ≈ 7 tháng
  • Ngoài ra không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền về máu, hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, bệnh lý phụ khoa
  1. Bản thân:
  • Nội khoa: không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, cường giáp, suy tim, hen.
  • Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
  • Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc lá, không uống rượu bia, không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
  1. Sản khoa:
  • Tuổi lập gia đình: 23 tuổi (2007)
  • PARA: 1011
  • 2008: con lần đầu, sanh mổ tại BV huyện Củ Chi vì thai suy, thai ≈ 38w, CNLS: 2.6kg, sau sinh bé khỏe, hậu sản 7 ngày, không ghi nhận bất thường trong thời gian hậu sản, vết thương lành tốt
  • 2017: thai lưu lúc thai lúc 5w, ɵ bằng hút thai tại BV Từ Dũ
  1. Phụ khoa:
  • Kinh nguyệt: Có kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh không đều, chu kì kinh 35-45 ngày, hành kinh 3 ngày, lượng trung bình, ≈ 3-4 BVS/ngày, máu kinh đỏ sẫm, không máu cục, không thống kinh
  • Không ghi nhận tiền căn u xơ tử cung, u nang buồng trứng
  • Không ghi nhận tiền căn ra huyết âm đạo, viêm nhiễm đường niệu sinh dục
  • Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật phụ khoa
  1. Kế hoạch hóa gia đình:
  • Biện pháp tránh thai: 2009, đặt vòng tránh thai, đặt 3 năm thì BN lấy ra, sau đó tránh thai bằng bao cao su và xuất tinh ngoài
  1. Bệnh sử:
  2. Tính ngày dự sinh:
  • Kinh cuối: không nhớ (do kinh không đều )
  • SÂ1: (22/09/2017)1 phôithai sống trong long tử cung #7 tuần 6 ngày (CRL = 13 mm) == > DS: 05/05/2018
    • Khám thai nội viện
    • Tam cá nguyệt 1:
  • Sản phụ nghén ít, sụt 2 kg
  • HA 120/80 mmHg, ĐH bất kỳ 89 mg/dl, TPTNT bình thường
  • Combined test nguy cơ thấp với hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau ( NT 1.20mm, PAPP – A mUI/ml, hCGfb 69.3 ng/ml)
    • Tam cá nguyệt 2: không phù, tăng cân đều, ≈5kg, 1 mũi VAT,thai máy (+) lúc 5 tháng, TPTNT bình thường, SÂ sinh trắc thai trong giới hạn bình thường
    • Tam cá nguyệt 3:
  • Tới hiện tại tăng 9kg, thai máy tốt, sản phụ không nhức đầu, không chóng mặt, phù mặt, bàn tay, bàn chân, tăng dần, phù nhiều khi vận động nhiều, giảm khi nghỉ ngơi
  • HA 130/80 mmHg, Protein niệu +/-
  • Siêu âm ( 12/02/2018): BPD: 68 mm, AC: 209 mm, FL: 49 mm, CN: 893g, nhau bám mặt sau, nhóm 2, trưởng thành độ 2, ĐM rốn: S/D 2.60, RI 0.61== > Thai # 28 tuần, CNUL gần gần 3rd == > thai SGA không cân xứng.
  1. Lý do nhập viện lần này:

Sản phụ tái khám thai theo lịch, HA 150/80 mmHg, phù, TPTNT Pro 2+, NST (+) ==> nhập viện Từ Dũ

  1. Tình trạng lúc nhập viện:
  • Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Sinh hiệu: M 114 lần/phút HA: 180/100 mmHg

NT: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37ºC

  • Chiều cao: 1m50 CN trước mang thai: 49 kg, CN hiện tại 58 kg
  • Tim đều rõ, vết mổ cũ không đau, PXGX (++), phù chân đến gối
  • Bề cao tử cung 23 cm , vòng bụng
  • Tim thai (+), ngôi ngang, ối còn
  • CTC đóng, âm đạo sạch
  • ∆ lúc nhập viện: Thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – VMC – Tiền sản giật nặng
  • Xử trí: MgSO4 + Nicardipine
  1. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
  • Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường bệnh, không chóng mặt đau đầu, không hồi hộp đánh trống ngực. không đau bụng, không ra huyết âm đạo, thai máy (+)
  • Tỉnh, tiếp xúc tốt, VMC không đau
  • Sinh hiệu ổn, HA 140-130/90-80 mmHg.
  • TT 140 – 150 l/ph
  1. Khám lâm sàng:lúc 8h00 ngày 05/03/2018
  2. Tổng quát:
    • Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không hoa mắt, chóng mặt, VMC không đau
    • Sinh hiệu: M: 100 lần/phút HA: 160/80 mmHg

NT: 20 lần/phút T0 = 370C

    • Da niêm hồng
    • Phù đến đầu gối, đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau
    • Nước tiểu ≈ 2L/24h, vàng, đục
  1. Khám cơ quan:
    • Đầu mặt cổ cân đối, không u, sẹo, khí quản không lệch
    • Tuyến giáp không to
    • Hạch ngoại vi không sờ chạm
  • Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo, không co kéo cơ hô hấp.
  • Tim : đều, tần số 100 lần/phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi, không tiếng tim thêm vào
  • Phổi : phổi trong, không rale
  • PXGX (++)
  1. Khám sản khoa:

٭Khám bụng:

    • Bụng không có vết rạn, sẹo mổ đường ngang trên vệ, lành tốt, không dính xung quanh
    • Bụng mềm, sẹo mổ đường ngang trên vệ
    • Tử cung hình trứng, trục dọc
    • Chiều cao tử cung 23cm
    • Cơn co tử cung: không có lúc thăm khám
    • Tim thai (+) 132 l/ph, ngôi ngang

٭Khám âm đạo và khám trong: không khám

  1. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 34tuổi, PARA 1011, nhập viện vì Con lần 2, thai 30w1d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – Vết mổ cũ

TCCN:

TCTT: HA cao, cao nhất là 180/100 mmHg

Phù

Protein niệu 2++

NST (+)

Tiền căn: mổ lấy thai cách 10 năm

Mẹ ĐTĐ, chị ruột tiền sản giật, sanh non

  1. Đặt vấn đề:
        1. THA + Protein niệu 2++
        2. Vết mổ lấy thai cũ
        3. Thai nhỏ
  2. Biện luận:

THA mới xuất hiện sau tuần 20 + TPTNT Protein 2++ == > Tiền sản giật

== >Đề nghị XN: CTM, chức năng gan , thận: AST, ALT, BUN, creatinin máu.

đạm niệu 24 giờ

HA cao nhất là 180/100 == > tiền sản giật có dấu hiệu nặng.

ULCN gần 3rd, AC giảm, BPD bình thường, nhưng SK thai ổn định == > TD IUGR bất đối xứng

  1. Đề nghị cận lâm sàng:

Xét nghiệm chẩn đoán: CTM, CN gan, thận, đạm niệu 24h, Bilirunin TP, GT, LDH, siêu âm

Xét nghiệm khác: Protein máu, Albumin máu, ĐH, ECG, Ion đồ, Ca, Mg, Test OGTT

  1. Kết quả CLS:
  2. Đạm niệu 24h(04/03/2018) 0.99 g/24g
  3. TPTNT(03/03/2018): Kết quả trong giới hạn bình thường
  4. Sinh hóa (03/03/2018)
Đường huyết 4.7 3.6-5.6 mmol/l
Ure 3.3 1.7-8.3 mmol/l
Creatinin/ 67 44-80 mmol/l
Uricn Acid 335 143-399 Umol/l
Protein toàn phần 64.7 66-87 g/l
Albumin 34.23 34.48 g/l
AST 21 <31 UI/l
ALT 18 <31 UI/l
Bil toàn phần 5.53 3.4-7.1 mmol/l
Bil TT 0.63 0-7 mmol/l
LDH-P 197 240-480 UI/l
Na 131 136-145 mmol/l
K 3.91 3.4-4.5 mmol/l
Cl 99.4 98-107 mmol/l
Ca 2.44 2.15-2.55 mmol/l
Mg 1.57 0.8-1 mmol

== > Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

  1. Đông máu(03/03/2018)
PT 105 70-120 %
INR 0.95 0.9-1.3
TQ 11.9 12-17.5 Giây
TCK 29.0 25-43 Giây
Fibrinogen 372 154.3-397.9 mg/dl
Co cục máu Co hoàn toàn Co hoàn toàn

== > Đông máu trong giới hạn bình thường

  1. Công thức máu(3/3/2018)
WBC 9.59 4.5-10.5 109/l
Neu 66.2 43-72 %
Lym 23.4 18-43 %
Mono 9.4 4-12 %
Eso 0.8 0-8 %
Baso 0.2 0-2 %
RBC 4.45 4.2-5.4 1012/l
Hb 14.5 12-16 g/dl
Hct 43.3 37-48 %
MCV 97.3 86-93 Fl
MCH 32.6 28-33 Pg
MCHC 33.5 32-36 g/dl
RDW 12.7 12.1-14 %
PLT 174 150-400 109/l
MPV 10.5 6.3-10.1 Fl
IG% 0.6 %

== > CTM trong giới hạn bình thường

  1. Miễn dịch(03/03/2018)
f-T3 2.16 1.45-3.48 pg/ml
f-T4 0.58 0.71-1.85 ng/dl
TSH 0.93 0.49-4.67 uIU/ml

HIV Ag/Ab Âm tính HbsAg Âm tính

  1. Test dung nạp đường 75g: Âm tính
  2. Siêu âm thai (03/03/2018)

Số lượng thai: 01 Tim thai: 145 nhịp/phút

Cử động thai: (+) Ngôi thai: đầu ở hạ sườn phải

Các số đo: BPD: 73mm, CVD: 266 mm, CDXD: 50mm, ĐKNB: 70mm, CVB: 228mm, ULCN: 1000g,

Doppler màu:

ĐM não giữa: S/D: 4.60 RI: 0.78

ĐM rốn: S/D: 5.58 RI: 0.83 => tăng kháng trở ĐM rốn

Tình trạng ối: 9cm

Tính chất ối: bình thường

Nhau bám mặt sau, nhóm II, độ trưởng thành II

== > ULCN <3rd , AC giảm, BPD bình thường

== > kết hợp với SÂ lúc thai # 28w + tăng trở kháng ĐM rốn == > thai IUGR

  1. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 31w3d, ngôi ngang, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng – IUGR – Vết mổ cũ
  2. Xử trí:

Thai < 34w, tình trạng mẹ ổn định, thai NST (+), hiện không có dấu hiệu đe dọa thai

== > Điều trị theo dõi :

  • Mẹ:
  • Tri giác, sinh hiệu, các dấu hiệu nặng khác của TSG
  • Bilan dịch vào ra mỗi 8h/lần
  • Dấu hiệu chuyển dạ
  • Xét nghiệm bilan tiền sản giật mối 1 – 2 ngày
  • Thai:
    • Đếm cử động thai, NST mối ngày
    • TD CN thai và Doppler ĐM rốn mỗi tuần

Ổn định huyết áp: Nicardipine 20mg 1vx2, (u)

Trưởng thành phổi

MgSO4

Nghỉ ngơi tại giường

  1. Tiên lượng:

Mẹ: dè dặt, nguy cơ vào sản giật, hội chứng Hellp

Con: dè dặt, nguy cơ phải chấm dứt thai kỳ sớm

 

Related posts:

  1. BỆNH ÁN HẬU SẢN – Y CẦN THƠ
  2. BỆNH ÁN SINH NON Y CẦN THƠ
  3. CÁCH LÀM BỆNH ÁN THAI NGOÀI TC
  4. BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT: Con lần 2, thai 33 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – Tiền sản giật có dấu hiệu nặng, hiện tại ổn

Bình luận

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Thêm bài viết