BỆNH ÁN THAI TRỨNG
- Hành chính:
Họ tên:
Tuổi:
>40 tuổi, <20 tuổi có nguy cơ cao
PARA:
Địa chỉ: nhà xa có thể cho hóa trị dự phòng.
Nghề nghiệp: tiếp xúc với thuốc trừ sâu, chất bảo quản thực phẩm, hóa chất công nghiệp, kim loại nặng
Ngày giờ nhập viện:
Lý do khám bệnh:
- Trễ kinh, QS (+)
- Ra huyết
- Khám thai, SA phát hiện thai trứng
- Lý do nhập viện:
-
-
- Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp
-
-
- Tiền căn
- Tiền căn gia đình: tiếp xúc chất độc màu da cam
- Tiền căn bản thân
a. Tiền căn nội khoa
Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
THA, tiền sản giật, bệnh lý tuyến giáp
Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene.
b. Tiền căn ngoại khoa:
c. Tiền căn phụ khoa:
Chu kỳ kinh nguyệt bình thường (xem bài UXTC).
Biện pháp tránh thai: OCP?
Tiền căn thai trứng, bệnh nguyên bào nuôi
d. Tiền căn sản khoa:
Lấy chồng
PARA. Nếu có thai trứng trước đây tính vào con số thứ 3
- Bệnh sử:
Kinh chót (xem bài UXTC)
Chọn một cách trình bày mốc thời gian xuyên suốt bệnh sử (VD: Cách nhập viện/ Một tuần nay/ Ngày cụ thể)
Các triệu chứng điển hình của có thai: trễ kinh, QS
Các triệu chứng gợi ý thai trứng: ra huyết âm đạo bất thường, nghén nhiều (ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống)
Các triệu chứng của tiền sản giật, cường giáp: run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột.
Tình trạng lúc nhập viện
CLS đã có: thường là SA trước khi vào BV
Diễn tiến sau nhập viện:
- Khám: (ngày khám)
-
-
- Tổng trạng
-
-
Da niêm hồng.
Sinh hiệu: mạch nhanh, nẩy mạnh, hoặc rung nhĩ nếu có cường giáp. THA.
Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao => BMI.
Hạch ngoại biên không sờ chạm.
Đầu mặt cổ: cân đối, không u, tuyến giáp không to. Lồi mắt?
Ngực: tim, phổi.
-
-
-
- Khám bụng:
-
-
Bề cao tử cung nếu đo được
-
-
-
- Khám phụ khoa.
-
-
Âm hộ: không sang thương
Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu
CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau
TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau
Hai phần phụ không sờ chạm.
Túi cùng: không đau
- Tóm tắt bệnh án:
BN…tuổi PARA…nhập viện vì …, có các vấn đề sau: (sắp xếp theo thứ tự quan trọng)
- Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi thai trứng nguy cơ cao/thấp
- Chẩn đoán phân biệt
-
-
- Thai lưu thoái hóa
- Thai ngoài tử cung
- Dọa sẩy thai
-
-
- Biện luận:
-
-
- BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…
-
-
Hoặc BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh (QS chưa làm), không bệnh lý tuyến giáp, không đang dùng thuốc tránh thai nên nghĩ nhiều BN có thai.
-
-
-
- Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do những nguyên nhân
-
-
Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn, cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. 🡪 nghe tim thai/SA
Sẩy thai không trọn: thường xảy ra ở cuối 3 tháng đầu/3 tháng giữa thai kỳ, ra máu nhiều hay ít, kèm theo một phần sản phẩm thụ thai (???), vẫn còn đau bụng sau đó, khám thấy CTC mở, TC co hồi không tốt 🡪 SA
Sẩy thai trọn: sau khi sổ mô thai chảy máu chỉ còn ít, đau bụng giảm nhiều, TC nhỏ lại. 🡪 SA lòng TC trống, beta hCG giảm sau tống xuất
Sẩy thai khó tránh: ra máu nhiều, tăng dần, đau bụng do gò TC, CTC mở,
Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA
Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA
Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai 🡪 nghe tim thai/SA, định lượng beta-hCG
-
-
-
- Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
-
-
- Tuổi >40
- Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn nguy cơ càng cao)
- Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
- Β-hCG >= 100000 mUI/mL
- Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp
-
-
- Thai trứng bán phần/toàn phần (ko cần thiết)
-
-
| Đặc điểm | Bán phần | Toàn phần | |
| Lâm sàng | Chẩn đoán lâm sàng | Thai lưu | Thai trứng |
| Kích thước TC | Nhỏ hơn/phù hợp tuổi thai | Lớn hơn tuổi thai | |
| Nang hoàng tuyến | Hiếm | >25% | |
| Biến chứng | Hiếm | Hiếm do SA sớm | |
| GPB | Thai | Có | Không |
| Màng ối, HC thai nhi | Có | Không | |
| Phù lông nhau | Khu trú | Lan tỏa | |
| Tăng sinh NBN | Khu trú | Lan tỏa | |
| Karyotype | Tam bội | 46XX, 46XY (hiếm) | |
| Tiến triển xâm lấn/ác tính | <5% | 15% | |
| P57 gene | (+) | (-) |
- Cận lâm sàng:
-
-
- β-hCG định lượng: góp phần chẩn đoán thai trứng, phân độ nguy cơ, làm mốc để theo dõi sau hút nạo
- Siêu âm ngã âm đạo: loại trừ các nguyên nhân khác, góp phần chẩn đoán thai trứng
- XQuang ngực thẳng: kiểm tra di căn phổi
- FSH, fT3, fT4: nếu nghi ngờ cường giáp
- CTM: xem hồng cầu nếu nghi ngờ thiếu máu.
- Nhóm máu, Rh: chuẩn bị máu truyền trong thủ thuật. Tiêm anti D nếu Rh (-)
- Đông máu toàn bộ: điều chỉnh trước phẫu thuật
- GPB mô hút nạo
-
-
- Chẩn đoán xác định:
- Điều trị:
-
-
- Hút nạo thai trứng
-
-
- Sát trùng âm hộ âm đạo, CTC
- Nong CTC bằng que nong bắt đầu bằng que số 5, tăng dần đến que nong lớn hơn ống hút 1 số
- Hút bằng ống hút Karman số ?
- Truyền oxytocin khi bắt đầu hút được ít mô
- Nạo lại bằng muỗng
- Kiểm tra co hồi TC
- Gửi mẫu bệnh phẩm làm GPB
- Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
-
-
- Theo dõi sau hút nạo
-
-
- Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
- Lâm sàng: ra huyết âm đạo, co hồi tử cung, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)
- Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần, đến khi (-) 3 lần. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng.
-
-
- Tư vấn ngừa thai
-
-
- Thời gian ít nhất 1 năm
- Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
- Biện pháp:
+ COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)
+ Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu), nhược điểm (gây rong huyết)
+ Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không chắc chắn)
- Tiên lượng:
Nguy cơ cao
Để lại một bình luận