BỆNH ÁN MẪU : BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG đã hóa trị

BỆNH ÁN HẬU THAI TRỨNG đã hóa trị

Từ đầu đến tiền căn giống thai trứng

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Nữ PARA: tính luôn lần thai trứng này vào “sấy”
• Năm sinh: >40 tuổi (gấp 7.5 lần) or < 20 tuổi có nguy cơ cao
• Nghề nghiệp:
• Địa chỉ:
• Ngày giờ nhập viện:
• Khoa: Ung bướu phụ khoa
• Lí do đến khám: tái khám hậu thai trứng

1. LÍ DO NHẬP VIỆN

• Hóa trị lần … / tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng

1. TIỀN CĂN
2. Bản thân
3. Nội khoa

• THA, cường giáp

YTNC thai trứng của thầy Tuấn

• Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
• Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
• Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene
• Không ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa khác

1. Ngoại khoa

• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

1. Sản phụ khoa

• Kinh đầu năm 15 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng kinh #3 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Không ghi nhận rong kinh, cường kinh, đau bụng kinh, rong huyết
• Lấy chồng năm … tuổi, PARA

Tiền căn thai trứng, sẩy thai đều làm tăng nguy cơ thai trứng, sẩy thai trong lần mang thai sau

• Năm … tuổi, sinh thường con đầu đủ tháng, CNLS, thai kì bình thường, sau sinh bé khỏe không nằm dưỡng nhi, phát triển bình thường, hậu sản ổn
• Năm … tuổi, phá thai #… tuần ngoài ý muốn bằng nội khoa tại bệnh viện …, tái khám đầy đủ, không biến chứng
• Năm … tuổi, được chẩn đoán thai trứng tại bệnh viện …, điều trị hút nạo, beta hCG trước điều trị =, không biến chứng, tái khám đầy đủ
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí phụ khoa khác
• Chưa tiêm ngừa HPV, chưa làm PAP’s test

1. KHHGD

• Tần suất quan hệ
• Biện pháp tránh thai

1. Dị ứng

• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

1. Gia đình

Tiếp xúc chất độc màu da cam

1. BỆNH SỬ

Chọn 1 cách viết mốc thời gian xuyên suốt

• Ngày …, bệnh nhân được chẩn đoán thai trứng toàn phần / bán phần nguy cơ cao / thấp (…/5 theo Goldstein: mẹ > 40 tuổi, tử cung to hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến 6cm, beta hCG > 100.000, 1 trong 5 bệnh cường giáp, TSG, GTD, DIC, thuyên tắc tế bào nuôi)
• Ngày …, bệnh nhân được hút nạo … lần, biến chứng …, bệnh phẩm đại thể …, số lượng mô…, lượng máu mất… Về nhà (không) xuất huyết, (không) đau bụng, bụng nhẹ lại, (không) sốt,
• Ngày …, được cắt tử cung + 2 phần phụ dự phòng vì thai trứng bán phần nguy cơ cao, hậu phẫu 5 ngày sau mổ ổn. (nếu có)
• Ngày 6/9/2018, kết quả GPB

Nhuộm: Hematoxylin Eosin

Đại thể: mô vụn #2.5cm nâu mềm

Vi thể: tổn thương gồm lông nhau phì đại, phù nề, thoái hóa nước, không có mạch máu ở trục lông nhau. Bên ngoài có tăng sản TB nuôi và hợp bào nuôi

Kết luận thai trứng toàn phần

• Ngày …: beta hCG … mIU/mL
• Ngày …: beta hCG … mIU/mL
• Ngày …: beta hCG … mIU/mL
• Beta hCG tăng … lần, … % 🡪 chuyển viện BV Từ Dũ
• Tình trạng lúc NV:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
• BMI = …, CN = …kg, CC = … cm
• Hạch không sờ chạm
• Tim đều, phổi trong
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
• Khám trong: âm hộ bình thường, âm đạo sạch, mỏm cắt CTC còn chỉ khâu, phần phụ không sờ chạm
• Chẩn đoán lúc NV: theo dõi u nguyên bào nuôi giai đoạn I / hậu thai trứng nguy cơ cao tuần …/ (cắt tử cung + 2 phần phụ) /
• Xử trí lúc NV: beta hCG, siêu âm, hóa trị khi đủ điều kiện
• CLS lúc NV
• Siêu âm
• Beta hCG
• CLS thường quy
• Đủ điều kiện hóa trị, bệnh nhân được hóa trị phác đồ MTX – FA 4 đợt
• Diễn tiến từ lúc hút nạo thai trứng đến nay

Trong quá trình bệnh không ghi nhận:

• run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột,
• sốt
• nhức đầu, đau ngực, khó thở, ho ra máu, đau hạ sườn P
• trầm cảm, loét miệng, đau dạ dày (?), rụng tóc, dị ứng da

1. KHÁM
2. Tổng quan

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng (không vàng da vàng mắt).
• Không loét niêm mạc miệng
• Sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ: độ C (sốt ko hóa trị), nhịp thở l/p
• Thể trạng trung bình. BMI =, CN = kg, CC = cm.
• Không phù (?), hạch ngoại biên không sờ chạm
• Lượng nước tiểu bình thường (?)

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng, tuyến giáp không to

1. Ngực

• Tim
• Tim đều, không âm thổi
• Phổi
• Không rales, âm phế bào êm dịu

1. Bụng

• Bụng mềm, gõ trong, không điểm đau
• Gan thận không sờ chạm

1. Thần kinh – Cơ xương khớp

• Định hướng lực tốt
• PXGX ++

1. Khám phụ khoa.

• Phân bố lông mu bình thường
• Âm hộ: không sang thương, không tiết dịch
• Âm đạo: hồng, xếp nếp/teo, không máu, tiền đình không có nhân di căn âm đạo
• CTC: láng, đóng, mật độ chắc, lắc không đau
• TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau
• Hai phần phụ không sờ chạm.
• Túi cùng: trống, không đau.
• Rút găng không máu theo găng.

Ung thư nguyên bào nuôi di căn theo đường máu

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, NV vì tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng nguy cơ cao … tuần, đang hóa trị đợt …, ngày thứ …
• Diễn tiến beta hCG:
• Khám không dấu hiệu di căn:
• Hóa trị liệu, có đáp ứng, tác dụng phụ:

1. CHẨN ĐOÁN

Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn 1, nguy cơ thấp theo WHO, hậu thai trứng … tuần, đang hóa trị đợt … ngày …, đáp ứng tốt điều trị

1. BIỆN LUẬN

• Bệnh nhân được chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng, giai đoạn 1, nguy cơ thấp 🡪 đồng ý vì …
• Tiêu chuẩn chẩn đoán GTN theo FIGO 2002
• βhCG có dạng bình nguyên (tăng <10%) trong 4 lần thử liên tiếp trong 3 tuần theo dõi (ngày 1, 7, 14 và 21)
• βhCG tăng trên 10% trong 3 lần thử liên tiếp trong 2 tuần theo dõi (ngày 1, 7 và 14)
• βhCG vẫn còn dương tính sau 6 tháng hút nạo thai trứng
• Có kết quả giải phẫu bệnh là Choriocarcinoma
• Phân loại nguy cơ theo WHO
• Tổng … điểm 🡪 nguy cơ … 🡪 đơn/đa hóa trị
• Phân loại giai đoạn theo FIGO 2002

Bệnh còn khu trú ở tử cung, khám không có nhân di căn tiền đình âm đạo, khám phổi chưa có bất thường 🡪 giai đoạn 1

• Giai đoạn I: bệnh lý còn khu trú ở tử cung
• Giai đoạn II: bệnh lý đã lan khỏi tử cung nhưng vẫn còn khu trú ở đường sinh dục (phần
phụ, âm đạo, dây chằng rộng)
• Giai đoạn III: bệnh lý đã cho di căn phổi
• Giai đoạn IV: bệnh lý đã cho di căn nơi khác
🡺 Trong sách sản tập 2 ghi thêm: tất cả các gđ trên, chia ra gđ A nếu ko có YTNC; B nếu có 1 YTNC; C nếu có 2 YTNC (YTNC gồm: hCG nước tiểu >= 100.000 hoặc hCG huyết thanh >= 40.000; thời gian tiềm ẩn hơn 6 tháng sau thai kỳ trước)

• Đáp ứng với hóa trị:
• Diễn tiến beta hCG: beta hCG giảm 1 log/ tuần 🡪 đáp ứng tốt, tiếp tục theo dõi beta hCG mỗi tuần cho đến khi (-) 3 lần liên tiếp. Bệnh nhân đang hóa trị đợt …, đáp ứng tốt, tiếp tục lặp lại đợt hóa trị mỗi 2 tuần.
• Tác dụng phụ: phác đồ Từ Dũ

• Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, giảm 3 dòng, thiếu máu.

– BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Filgrastim).

– Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu.

• Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử.

– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày.

– Kháng sinh, Vitamin.

– Truyền dịch và bù điện giải nếu cần.

• Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm.

– Sử dụng kháng Histamin và Corticoid nếu có dị ứng.

• Nhiễm độc với gan: Tăng men gan.

– Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100.

– Thuốc bảo vệ tế bào gan: Biphenyl dimethyl dicarboxylate

• TK: trầm cảm, RL định hướng lực

1. CẬN LÂM SÀNG
2. Công thức máu, AST, ALT, Cre, XQ phổi

• Trong giới hạn bình thườmg
• Mộc CLS XÉT NGHIỆM TIỀN HÓA TRỊ

TPTTBMNV

Glucose

Urea, Cre, Alb

AST, ALT

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

Ca, Mg

Beta hCG

• Ko sử dụng hóa trị khi
  o Quá mẫn với MTX
  o BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính <1500/mm3
  o Tiểu cầu < 100.000/mm3.
  o Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L.

o Loét dạ dày, bệnh phổi đang tiến triển, suy thận, SGMD

• 4 “KO” để được điều trị hóa trị (thầy Tuấn): FAMO: fever, anemia, malnutrition, organ failure

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tân sinh nguyên bào nuôi giai đoạn 1, nguy cơ thấp / hậu thai trứng nguy cơ tuần … cao +/- cắt tử cung và 2 phần phụ, đang hóa trị đợt …, ngày thứ…, đáp ứng tốt với hóa trị

Nếu bệnh nhân đã đủ con, phẫu thuật cắt tử cung sẽ làm giảm tổng khối tế bào ung thư, rút ngắn thời gian trở về bình thường của β-hCG

U nguyên bào nuôi nơi nhau bám: cắt tử cung ở tất cả BN; do bướu này kháng

với hóa trị

1. ĐIỀU TRỊ

• GTN giai đoạn 1 + nguy cơ thấp, đáp ứng hóa trị 🡪tiếp tục đơn hóa trị MTX-FA: lặp lại mỗi 2 tuần. Mỗi đợt gồm:
• Methotrexate 1 mg/kg ngày 1,3,5,7
• Folinic Acid (Leucovorin) 0.1 mg/kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate. LS xài Capoluck (Folinat Calci) 50mg lấy 5mg TB ngày 2468
• Theo dõi sau hóa trị:
• Tác dụng phụ hóa trị, sinh hiệu
• CTM mỗi ngày
• AST, ALT, BUN, Creatinine mỗi 2 ngày
• Beta hCG mỗi tuần
• Nếu beta hCG tăng, bình nguyên, hay giảm chậm, hay xuất hiện di căn 🡪 đa hóa trị
• Ngừa thai

1. TIÊN LƯỢNG

BN có chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng giai đoạn I, nguy cơ thấp; bệnh đáp ứng tốt với hóa trị nên tiên lượng trung bình