CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ: Con so, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời / hoạt động giờ thứ …, bệnh kèm

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Giới PARA:
• Năm sinh: (tuổi)
• Nghề nghiệp:
• Địa chỉ:
• Ngày giờ nhập viện:
• Giường:

1. LÍ DO ĐẾN KHÁM

Đau bụng / thai 39w

1. LÍ DO NHẬP VIỆN

Con so, 39 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời / hoạt động giờ thứ …, bệnh kèm

• Chuyển dạ: có >= 2 cơn co kéo dài >= 20s mỗi 10p gây đau, CTC xóa >=30%, thành lập đầu ối
• CTC >= 4cm: chuyển dạ hoạt động

1. TIỀN CĂN
2. Bản thân
3. Nội khoa

• Không ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, rối loạn đông máu, bệnh lí tuyến giáp, hen và các bệnh lí khác

1. Ngoại khoa

• Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật (vùng chậu?)

1. Sản khoa

• Lập gia đình năm
• PARA
• Con đầu năm … tuổi, trai/gái, sanh thường/mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh, sau sinh khỏe, thai kì bình thường (không BHSS, không nhiễm trùng hậu sản)
• Sẩy thai, phá thai năm … tuổi, thai … tuần, phương pháp nội / ngoại, ở BV, do vỡ kế hoạch, sau phá thai không tai biến

1. Phụ khoa

• Kinh đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh 28-30 ngày, hành kinh 3 ngày, máu đỏ sậm, loãng, không máu cục, 3 BVS/ngày, không đau bụng kinh
• Không ghi nhận viêm nhiễm sinh dục, bệnh lây truyền qua đường tình dục, u tử cung, u phần phụ
• Chưa tiêm ngừa HPV, chưa tầm soát ung thư CTC (có thể không ghi)

1. KHHGD

• Tránh thai bằng BCS, tính ngày

1. Dị ứng – thói quen

• Không ghi nhận tiền căn hút thuốc lá, rượu bia, dị ứng thuốc

1. Gia đình

• Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLĐM, cường giáp và các bệnh lí khác

1. BỆNH SỬ
2. Ngày dự sinh

• Kinh chót: quên
• Siêu âm ngày …, CRL = … mm 🡪 tuổi thai … (công thức tuổi thai = CRL + 42 chỉ đúng với thai 6-9.5w) 🡪 dự sinh theo siêu âm …

1. Quá trình mang thai

• Khám thai … lần ở bệnh viện tỉnh, tổng thai kì tăng …kg (<17kg là bth)

1. TCN 1:

Khám thai lúc …w…d (chọn trong 11-13w6d là đẹp)

• Nghén vừa, tăng … kg
• HA: 120/70 mmHg
• Xét nghiệm ngày …, thai …tuần
• CTM bình thường (TM hồng cầu nhỏ nhược sắc 🡪 Ferritin, TM thiếu sắc có Fe huyết thanh giảm, Ferritin giảm, transferrin tăng. Thalassemia có Fe huyết thanh tăng, Ferritin bth và tăng dần), nhóm máu …, Rh+/-
• TPTNT bình thường (xem có nhiễm trùng tiểu, đạm niệu ko)
• Glu bth (nếu có YTNC cao thì OGTT, nguy cơ thấp thì ĐH đói HbA1C gì cũng được), chức năng gan thận bth
• HIV (-), HbsAg (-), VDRL (-), Rubella (có thể có thêm Toxo, CMV) IgG (+) IgM (-)
• Siêu âm:
• Lần 1, ngày …, 1 thai sống trong lòng tử cung, tim thai (+), CRL = … mm 🡪 tuổi thai …
• Lần 2, ngày …, thai … tuần, CRL = …, độ mờ da gáy = …, <95^th percentile theo CRL 🡪 nguy cơ thấp với lệch bội
• Double test: nguy cơ thấp với lệch bội (NST 21)

1. TCN2

• Không nhức đầu, không nhìn mờ, tăng … kg
• VAT 2 mũi tuần … và … (con so chích 2 mũi cách 1 tháng, trước sinh 1 tháng, con rạ 1 mũi)

Khám thai ngày …, (nên chọn trong khoảng 20-24w6d: theo lịch tầm soát dị tật)

• HA 120/80 mmHg
• BCTC … cm, tim thai 160l/p
• Siêu âm sinh trắc: EFW, BPD, FL, AC percentile tuổi thai
• Siêu âm 4D chưa ghi nhận bất thường

Xét nghiệm:

• CTM
• Chức năng gan thận
• TPTNT
• OGTT (tuần…)

1. TCN 3

• Không nhức đầu, không nhìn mờ, không ra huyết và tiết dịch âm đạo bất thường, tăng …kg

Khám thai ngày …, (trong khoảng 30-33w6d: theo lịch tầm soát dị tật)

• HA 120/80 mmHg
• BCTC … cm, tim thai 155l/p
• Đếm cử động thai bình thường
• Siêu âm sinh trắc: EFW, BPD, FL, AC theo percentile tuổi thai, nước ối, nhau
• CTM, TPTNT, chức năng gan thận bình thường
• Đếm cử động thai bình thường
• NST tuần … đáp ứng (nếu thai kì có nguy cơ cao)
• Kết luận về thai kì:
• Sản phụ tăng …kg, nguy cơ thấp với lệch bội
• BCTC và sinh trắc phù hợp tuổi thai
• Nhau nhóm …, độ, ối…
• Các nguy cơ của thai kì: TSG, ĐTĐ, IUGR, đa ối/thiểu ối, ngôi bất thường, tiền căn xấu (VMC, sinh non, sẩy thai, OVN,..) …

1. Bệnh sử lần này

• Cách NV 2 ngày, thai phụ cảm nhận được những cơn gò, không đau, kéo dài 2 giờ, mỗi ngày 2-3 cơn. Cách NV 12h, bệnh nhân cảm nhận những cơn gò gây đau bụng, các cơn gò tăng về thời gian, bệnh nhân đau nhiều 🡪 BV Từ Dũ. Bệnh nhân không ra huyết, không ra nước âm đạo, không nhức đầu nhìn mờ, không than phiền gì khác

Tình trạng lúc NV:

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không nhức đầu chóng mặt
• Sinh hiệu ổn: M 80l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA 120/80 mmHg, Nhịp thở 20l/p
• Tổng trạng TB, CC, CN, BMI trước mang thai
• Da niêm hồng, hạch không sờ chạm, không phù
• Tim đều phổi trong
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
• Khám sản:
• BCTC
• Tim thai
• Cơn co
• Âm hộ: bình thường, âm đạo: không huyết
• CTC: … cm, xóa …
• Ngôi đầu
• Ối còn
• Nitrazine test: âm tính
• Chẩn đoán lúc NV: con …, …w…d, ngôi đầu, chuyển dạ …, …

Xử trí lúc NV:

• Theo dõi tim thai, cơn gò, CTC
• Theo dõi thai máy
• CTG

Diễn tiến sau NV

1. KHÁM: giờ, ngày
2. Tổng quan

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng TB
• Sinh hiệu ổn: M, HA, NT, nhiệt độ
• Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng

1. Ngực

• Tim
• Tim đều, không âm thổi
• Phổi
• Âm phế bào êm dịu, không rales

1. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Khám sản

• Khám bụng:
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• BCTC, Chu vi vòng bụng 🡪 ước lượng cân thai (nếu không có siêu âm)
• Leopold: ngôi đầu, lưng T, chưa lọt
• CTG nhóm I

Cơn co: 3 cơn/10p, thời gian mỗi cơn 45s, tương quan co nghỉ: 1: 3, cường độ 60mmHg

Tim thai: 150l/p

Dao động nội tại: +/-5

Có nhịp tăng, không có nhịp giảm

• Khám trong
• Âm hộ không sang thương
• Âm đạo sạch
• CTC: mở, xóa, mật độ, ngã trước/sau 🡪 Bishop
• Ngôi, độ lọt, kiểu thế
• Ối
• Khung chậu:

Không sờ được ụ nhô, không sờ quá ½ gờ vô danh

Gai hông tù, góc vòm vệ tù

Khoảng cách 2 ụ ngồi = 1 nắm tay

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Thai phụ … tuổi, PARA …, con lần …, …w…d, nhập viện vì đau bụng, có các vấn đề sau
• Con đủ tháng
• Chuyển dạ tiềm thời / hoạt động, giờ thứ …
• Tăng co giờ thứ …
• Diễn tiến chuyển dạ
• Các nguy cơ của thai kì này

1. CHẨN ĐOÁN

• Con lần …, thai … tuần, ngôi đầu, chuyển dạ … giờ thứ …, có bất thường gì cho chuyển dạ (khung chậu hẹp, tiền căn xấu, ngôi khó, thai to)

1. CLS

• Không ghi nhận bất thường (nếu sinh mổ)

1. Xử trí:
2. Tiên lượng sinh ngả âm đạo

1. Nguy cơ BHSS