CÁCH LÀM BỆNH ÁN PHỤ KHOA THAI TRỨNG

BỆNH ÁN PHỤ KHOA THAI TRỨNG

1. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên:
• Năm sinh: >40 tuổi (gấp 7.5 lần) or < 20 tuổi có nguy cơ cao
• Nghề nghiệp:
• Địa chỉ: nhà xa khó theo dõi có thể hóa dự phòng
• Ngày giờ nhập viện:
• Khoa: Ung bướu phụ khoa
• Lí do đến khám: trễ kinh, QS (+) / ra huyết âm đạo / SA thai trứng

1. LÍ DO NHẬP VIỆN

• Theo dõi thai trứng

1. TIỀN CĂN
2. Bản thân
3. Nội khoa

• THA, cường giáp

YTNC thai trứng của thầy Tuấn

• Suy dinh dưỡng, thiếu máu trước đây
• Tiếp xúc hóa chất công nghiệp, kim loại nặng, thuốc trừ sâu, chất độc màu da cam
• Chế độ ăn thiếu vitamin A, carotene
• Không ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa khác

1. Ngoại khoa

• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

1. Sản phụ khoa

• Kinh đầu năm 15 tuổi, chu kì đều 28-30 ngày, kéo dài 4-5 ngày, lượng kinh #3 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không máu cục. Không ghi nhận rong kinh, cường kinh, đau bụng kinh, rong huyết
• Lấy chồng năm … tuổi, PARA

Tiền căn thai trứng, sẩy thai đều làm tăng nguy cơ thai trứng, sẩy thai trong lần mang thai sau

• Năm … tuổi, sinh thường con đầu đủ tháng, CNLS, thai kì bình thường, sau sinh bé khỏe không nằm dưỡng nhi, phát triển bình thường, hậu sản ổn
• Năm … tuổi, phá thai #… tuần ngoài ý muốn bằng nội khoa tại bệnh viện …, tái khám đầy đủ, không biến chứng
• Năm … tuổi, được chẩn đoán thai trứng tại bệnh viện …, điều trị hút nạo, beta hCG trước điều trị =, không biến chứng, tái khám đầy đủ
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí phụ khoa khác
• Chưa tiêm ngừa HPV, chưa làm PAP’s test

1. KHHGD

• Tần suất quan hệ
• Biện pháp tránh thai

1. Dị ứng

• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

1. Gia đình

• Tiếp xúc chất độc màu da cam

1. BỆNH SỬ

• KAC ngày, KC ngày, kì kinh bình thường

Chọn một mốc thời gian xuyên suốt (N/T/N, cách NV…)

• Cách NV … tuần, bệnh nhân ra huyết âm đạo bất thường, kéo dài … ngày, lượng, màu sắc, mùi, không máu cục máu đông + trễ kinh … tuần + nghén (nôn ói nhiều 4-5 lần/ngày, nôn khi ngửi mùi thức ăn) 🡪 QS (+) 🡪 đi khám bệnh viện …, được siêu âm …, beta hCG … 🡪 chẩn đoán thai trứng 🡪 NV BV Từ Dũ

Nếu sẩy thai trứng sẽ ra máu rất nhiều

• Không quá trình bệnh, bệnh nhân không: đau bụng, run tay, hồi hộp, tim đập nhanh (nhịp nhanh kể cả khi nghỉ ngơi), hay đổ mồ hôi, da nóng, mịn, ẩm ướt, gầy sút nhanh, thay đổi tính tình (dễ cáu gắt, nói nhiều, mất ngủ), tăng nhu động ruột, nhức đầu, đau ngực, khó thở, sốt. Bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu bình thường.
• Tình trạng lúc NV
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu ổn (mạch, HA)
• Tổng trạng trung bình / thừa cân / béo phì, BMI =, CC =, CN =
• Da niêm hồng
• Tim đều, phổi trong, chưa phát hiện bất thường
• Khám âm đạo

Âm hộ bình thường

Âm đạo ít huyết sậm

CTC đóng

TC ngã trước, kích thước > bình thường, mật độ bình thường

PP (T) bình thường, PP (P) bình thường

• CLS lúc NV
• Siêu âm: bán phần (khối echo hỗn hợp có nhiều vùng echo trống), thai lưu (túi thai méo mó, không thấy tim thai), nang hoàng tuyến
• Beta hCG
• Diễn tiến sau NV

1. KHÁM
2. Tổng quan

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu ổn: nếu mạch nhanh chú ý khám các dấu khác của cường giáp
• Tổng trạng bình thường, BMI
• Da niêm hồng, không dấu xuất huyết
• Hạch ngoại biên không sờ chạm

1. Khám vùng
2. Đầu mặt cổ

• Cân đối, không biến dạng
• Tuyến giáp không to. Nghi ngờ khám thêm lồi mắt

1. Ngực

• Tim
• T1, T2 đều, không âm thổi
• Phổi
• Phổi trong, không rales

1. Bụng

• Bụng mềm, gõ trong, không đau
• BCTC nếu có

1. Thần kinh – cơ xương khớp

• Nếu có MTX thì khám định hướng lực, PXGX

1. Sản phụ khoa

• Phân bố lông mu bình thường

Không sang thương, không rỉ dịch

• Âm hộ: không sang thương
  Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, ít huyết sậm chảy từ lỗ CTC
  CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau
  TC: trung gian, kích thước # thai ? tuần, chắc, di động, không đau
  Hai phần phụ không sờ chạm.
  Túi cùng: không đau

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, đến khám vì, NV vì theo dõi thai trứng, có các vấn đề sau

• Ra huyết âm đạo, trễ kinh … tuần, QS (+), tử cung # thai … tuần
• Beta hCG =
• Siêu âm

1. CHẨN ĐOÁN
2. CDSB

• Theo dõi thai trứng (toàn phần / bán phần giờ ko cần phân biệt nữa) nguy cơ cao / thấp (…/5 theo Goldstein)

1. CDPB

• Dọa sẩy thai / thai lưu
• TNTC

1. BIỆN LUẬN

• BN trong độ tuổi sinh sản, chu kỳ kinh đều, trễ kinh, QS (+) nên nghĩ
  nhiều BN có thai. Tuổi thai tính theo kinh chót là…
• Trên một BN có thai mà bị xuất huyết trong 3 tháng đầu có thể do
  những nguyên nhân

1. Dọa sẩy thai: tiền căn sẩy thai, chảy máu âm đạo ít, tự giới hạn,
   cổ tử cung đóng, tử cung tương đương tuổi thai. Beta hCG phù hợp, SA có hình ảnh túi thai, tim thai 🡪 đánh giá lại siêu âm + tim thai
2. Thai lưu: chảy máu âm đạo ít, TC nghén giảm bớt, CTC đóng, TC nhỏ hơn tuổi thai, SA phù hợp 1 thai nghén thất bại sớm hoặc hình ảnh méo mó nên không thể là 1 thai bình thường (thai nghén thất bại sớm: CRL >7mm mà ko có tim, túi >25 mm mà ko có phôi, sau khi phát hiện yolksac 2 tuần mà vẫn ko có phôi và tim)
3. Thai ngoài tử cung: tiền căn TNTC, nhiễm Chlamydia, thủ thuật
   trên vòi trứng, đau bụng tăng dần, TC nhỏ hơn tuổi thai, beta hCG trên ngưỡng và SA không có túi thai
4. Thai trứng: tiền căn tiếp xúc, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, nghén nhiều, TC lớn hơn tuổi thai, beta hCG cao, siêu âm điển hình

• Nạo hút thai trứng làm GPB
• Thai trứng nguy cơ cao/thấp: có 1/5 yếu tố sau là nguy cơ cao (theo Goldstein)
  – Tuổi >40
  – Bề cao tử cung > tuổi thai hoặc lớn hơn 20 tuần ( BCTC càng lớn
  nguy cơ càng cao)
  – Nang hoàng tuyến kích thước >= 6cm
  – Β-hCG >= 100000 mUI/mL
  – Có các bệnh lý đi kèm thai trứng: tiền sản giật, cường giáp

1. CẬN LÂM SÀNG
2. CLS chẩn đoán

• Beta hCG và siêu âm lại 48h nếu không điển hình
• XQ ngực thẳng kiểm tra di căn phổi
• FSH, ft3, ft4 nếu nghi ngờ cường giáp
• CTM nếu nghi ngờ thiếu máu

Mộc CLS trên khoa gồm

• TPTTBMNV
• Nhóm máu ABO, Rh
• Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần APTT
• Thời gian prothrombin PT, TQ
• Glucose
• Urea, Cre, Alb
• AST, ALT
• Điện giải đồ Na, K, Cl
• Ca, Mg
• HIV Ag/Ab
• HBsAg
• Giang mai (elisa)
• TPTNT
• ECG
• XQ tim phổi

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Thai trứng nguy cơ cao (…/5 theo Goldstein)

1. XỬ TRÍ
2. Hút nạo thai trứng

• CLS trước hút nạo: nhóm máu, CTM, đông máu toàn bộ
• Kháng sinh dự phòng: Cefadroxil 500mg 2 viên x 2
• Lấy mẫu làm GPB

Quy trình hút nạo

1. Theo dõi sau hút nạo

• Chỉ hóa trị dự phòng những ca nào không tái khám và theo dõi được. Acid folinic giảm độc tính của thuốc hóa trị. Chỉ có tế bào cơ thể dùng đc acid này, chứ tế bào K ko sử dụng đc acid folic ngoại sinh. tế bào K ko sử dụng đc acid folic ngoại sinh. Đang hóa trị, bị tăng men gan thì phải coi tăng men gan do cái gì. Nếu do thuốc và men gan chỉ #100, có thể thay thế bằng Actinomycin D
• Tái khám mỗi tuần (BV Từ Dũ: 2 tuần)
• Lâm sàng: ra huyết âm đạo hết sau 1-2w, co hồi tử cung sau 1-2w, sinh hiệu, các triệu chứng di căn (phổi, gan, não, âm đạo)

Đau bụng sau hút nạo:

• Ngay sau hút: thủng tử cung
• 1w: sót mô, nhau. Nhiễm trùng do viêm nội mạc tử cung. Nếu có nang hoàng tuyến thì xoắn/bán xoắn, sau 1 ngày mà hết đau 🡪 bán xoắn và tự tháo
• > 1w: đau nhiều và kèm ra huyết nhiều, khả năng cao là sót mô nhau
• Β-hCG: 1 tuần/lần, giảm 1 log/tuần, đến khi (-) 3 lần, chuyển sang 1 tháng/lần tromg 6 tháng. Nếu β-hCG (-) trong vòng 56 ngày thì chỉ theo dõi đến 6 tháng sau hút nạo. Thường beta sẽ (-) sau 8-9 tuần
• Cắt tử cung dự phòng ko ngăn ngừa đc tân sinh nguyên bào nuôi, nên phải theo dõi tiếp
  3. Tư vấn ngừa thai
• Thời gian: 6 tháng sau khi beta hCG về âm tính
• Lý do: tránh làm cho β-hCG và siêu âm bị ảnh hưởng trong quá trình theo dõi sau hút nạo
• Biện pháp:
• COCs: ưu điểm (hiệu quả cao), nhược điểm (quên thuốc)
• Dụng cụ tử cung: ưu điểm (hiệu quả cao, thời gian tránh thai lâu),
  nhược điểm (gây rong huyết)
• Bao cao su: ưu điểm (không gây rong huyết), nhược điểm (không
  chắc chắn)
• 1 kết quả sinh thiết thai trứng toàn phần:

Nhuộm: Hematoxylin Eosin

Đại thể: mô vụn #2.5cm nâu mềm

Vi thể: tổn thương gồm lông nhau phì đại, phù nề, thoái hóa nước, không có mạch máu ở trục lông nhau. Bên ngoài có tăng sản TB nuôi và hợp bào nuôi

1. TIÊN LƯỢNG

• BN bị thai trứng bán phần nguy cơ cao, tuy nhiên bệnh có thể điều trị được, nhưng vẫn có khả năng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi nên tiên lượng trung bình
• Bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ thấp, không có biến chứng, khởi điểm beta hCG thấp 🡪 nguy cơ GTN thấp nên tiên lượng tốt.