BỆNH ÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG
I. Hành chính:
Họ tên:
Tuổi:
PARA:
Địa chỉ: nhà xa 🡪 cho nhập viện khi điều trị nội khoa
Nghề nghiệp:
Lý do khám bệnh:
- Đau bụng (thường nhất, nổi bật)
- Trễ kinh
- Ra huyết âm đạo
theo dõi thai ngoài tử cung
II. Lý do nhập viện:
- Theo dõi thai ngoài tử cung chưa vỡ
- Shock (+/-) xuất huyết nội nghi do TNTC vỡ
III. Tiền căn
1. Gia đình:
2. Bản thân
a. Nội khoa
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật (đặc biệt là vùng chậu)
c.Phụ khoa:
Có kinh đầu năm 12 tuổi, chu kỳ kinh đều 28-30 ngày, hành kinh 6-7 ngày, máu sậm, loãng, lượng vừa, không đau bụng khi hành kinh.
Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa (đặc biệt là Chlamydia, lậu)
Chưa ghi nhận tiền căn thai ngoài tử cung, thủ thuật trên vòi trứng (tái tạo vòi trứng, nối vòi trứng, triệt sản, phẫu thuật vùng chậu)
Tiền căn hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm
Biện pháp ngừa thai (DCTC, ECP không gây TNTC, sở dĩ trong một số thống kê tỉ lệ TNTC trên BN đặt DCTC cao bởi vì khi đặt DCTC tỉ lệ thai trong tử cung thấp còn tỉ lệ TNTC không đổi)
d. Sản khoa:
Lấy chồng
PARA: thể hiện sự mong con không
IV. Bệnh sử
Kinh chót, trễ kinh
Đau bụng: là triệu chứng chủ đạo. Đau hạ vị lệch T/P, hố chậu T/P, âm ỉ liên tục, hằng định/ngày càng tăng lên. Nếu là TNTC vỡ : đau bụng dữ dội, chóng mặt, có thể đau 1 bên vai do kích thích TK hoành
Ra huyết: triệu chứng phụ, lượng ít, lúc có lúc không, không song hành với đau bụng.
Nếu đã bắt đầu điều trị MTX: tác dụng phụ
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu: Huyết động ổn không
V. Khám: ngày khám
1. Tổng quát
Da niêm hồng/nhợt.
Sinh hiệu: tình trạng huyết động
Thể trạng trung bình. Cân nặng. Chiều cao => BMI = kg/m2
Ngực:
+ Tim: T1, T2 đều, tần số 80 lần/phút, không âm bệnh lý.
+ Phổi: Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale
Tay chân lạnh (+/-)
2. Bụng: lình phình? Điểm đau? Đề kháng thành bụng? PƯ dội?
3. Khám phụ khoa.
Chỉ đặt mỏ vịt, không khám bằng tay
VII. Tóm tắt bệnh án
BN … tuổi PARA… nhập viện vì … có các vấn đề sau:
Shock
Xuất huyết nội
Trễ kinh, QS (+)
Đau hạ vị lệch (T)
Ra huyết âm đạo
VIII. Chẩn đoán sơ bộ
- Thai ngoài tử cung T/P chưa vỡ
- Shock xuất huyết nội _ TNTC vỡ
IX. Chẩn đoán phân biệt
- Dọa sẩy thai
- Shock xuất huyết nội _ Nang hoàng thể vỡ
X. Biện luận
1. Trễ kinh + QS (+) 🡪 có thai
2. Có thai + đau bụng + ra huyết có 3 nguyên nhân
– Thai trứng: loại trừ vì hiếm gặp, ở 2 đầu độ tuổi sinh sản, ra huyết kéo dài, không kèm đau bụng, tử cung > tuổi thai, nghén nặng, TSG, cường giáp
– Còn lại TNTC và dọa sẩy thai đều có thể xảy ra, nhưng nghĩ nhiều TNTC hơn vì trong TNTC đau bụng là triệu chứng chủ đạo, ngày càng tăng dần, ra huyết lúc lúc có lúc không, còn dọa sẩy thai thì ra huyết là chủ đạo, khi không ra huyết thì đau bụng giảm, khi ra huyết tăng thì đau bụng mới tăng.
XI. Cận lâm sàng:
-
- SA
- Khối echo hỗn hợp: ko biết bản chất
- Khối echo trống, bờ dày: giống túi thai
- Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, chưa có phôi: nghĩ rất nhiều
- Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, có phôi, chưa có tim: ± TC vàng
- Khối echo trống, bờ dày, có yolk-sac, có phôi, có tim: TC vàng
- Định lượng β-hCG
- Biện luận CLS
- Nếu β-hCG dưới ngưỡng (1500 mUI/mL)
- BN có thai, mà SA thấy NMTC mỏng, ko thấy thai trong TC 🡪 nghi ngờ TNTC
- Bên cạnh đó, cạnh buồng trứng có 1 khối echo hh bất thường kích thước a x b 🡪 nghĩ nhiều là TNTC
- Hơn nữa, cùng đồ sau có dịch lợn cợn hồi âm ko đồng nhất gợi ý đến máu 🡪 càng phù hợp TNTC
- Tuy nhiên, β-hCG chỉ là …, thai còn nhỏ, chưa đủ ngưỡng để SA thấy thai trong TC mặc dù là thai trong TC 🡪 chưa chắc chắn là TNTC
- Đề nghị β-hCG 48 giờ sau
- Nếu β-hCG cao vượt xa ngưỡng
- BN có thai, β-hCG … thi SA phải thấy thai trong TC, vậy mà SA thấy NMTC mỏng, lòng TC ko túi thai 🡪 nghĩ rất nhiều TNTC
- Bên cạnh đó, cạnh buồng trứng có 1 khối echo hh bất thường kích thước a x b 🡪 CĐXĐ là TNTC
- Nếu β-hCG cao hơn ngưỡng nhẹ
- Nếu muốn nói chắc ăn: theo tình huống 2 (β-hCG 🡪 SA)
- Nếu còn lấn cấn: β-hCG cao vượt ngưỡng thì SA thấy thai trong TC, tuy nhiên tùy thuộc vào máy SA, người SA, hơn nữa BN hiếm muộn, mong con nên chưa chẩn đoán vội, đề nghị β-hCG 48 giờ sau.
- SA và β-hCG 48 giờ sau:
- Nếu là thai trong trong tử cung thì mong chờ β-hCG tăng gấp đôi. Tuy nhiên BN này β-hCG không tăng đủ gấp đôi sau 48 giờ, kết hợp thêm SA lòng TC vẫn không thấy thai, khối cạnh BT vẫn tồn tại và có xu hướng lớn lên 🡪 loại trừ thai trong TC
- Lúc này chẩn đoán TNTC chứ không chờ đợi thêm
XII. Chẩn đoán xác định:
Thai ngoài tử cung (T) chưa vỡ
XIII. Điều trị:
- Theo dõi TNTC tự thoái triển
– Điều kiện
+ Bệnh nhân có huyết động học ổn định
+ Siêu âmcó kích thước khối thai ngoài tử cung < 2cm
+ β-hCG huyết thanh < 1.000 mUI/mL và giảmdần theo thời gian
– Theo dõi β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính
2. Điều trị nội khoa
– Điều kiện:
+ Huyết động học ổn định
+ Thai ngoài tử cung chưa vỡ
+ Kích thước khối thai < 3.5 cm và không có tim thai
+ β-hCG huyết thanh < 5000 mUI/mL
+ Bệnh nhân mong muốn điều trị nội khoa
– Điều trị cụ thể:
+ MTX 50mg (TB) + ĐL β hCG huyết thanh. Định lượng lại β-hCG vào ngày thứ 4 và 7 sau tiêm.
+ Nếu ngày 7 β-hCG giảm >15% so với ngày 4 thì định lượng β-hCG hàng tuần đến khi âm tính
+ Nếu ngày 7 β-hCG giảm <15% hoặc bình nguyên hoặc tăng so với ngày 4 thì tiêm MTX 50mg (TB) liều 2.
+ N14: ĐL β-hCG: nếu giảm >15% so với N7🡪 ĐL β-hCG hàng tuần đến khi âm tính. Nếu giảm <15% so với ngày 7 thì tiêm MTX liều 3 (liều cuối).
+ N21: ĐL β hCG: nếu giảm >15% so với ngày 14 thì ĐL β-hCG hàng tuần đến khi âm tính. Nếu giảm <15% so với ngày 14 thì nội soi ổ bụng.
+ Trong thời gian điều trị MTX, tránh thức ăn chưa folate, tránh dùng NSAID (tương tác tủy xương gây ức chế tủy xương, hay gây độc tố đường tiêu hóa), tránh giao hợp (vì có thể gây vỡ khối TNTC ), tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời ( gây viêm da) , ngừa thai ít nhất 3 tháng sau khi β-hCG âm tính.
- Một số BV chọn phác đồ MTX đa liều
+ Chỉ định: β-hCG 5000-10000 mUI/mL; kích thước khối thai < 5cm qua SA; TNTC dạng kẽ < 3cm
+ Cụ thể: dùng folinic acid xen kẽ MTX
3. Điều trị ngoại khoa
– Chỉ định:
+ Huyết động học không ổn định
+ TNTC vỡ
+ Kèm thai trong TC
+ Đang cho con bú
+ Không đủ điều kiện MTX: BC< 3000, TC < 100000, suy gan, suy thận
+ Dị ứng MTX
+ Nhà xa
+ Loét dạ dày, bệnh phổi tiến triển, suy giảm miễn dịch
+ BN ko muốn điều trị nội khoa
-Cụ thể
+ Cắt vòi trứng toàn phần
- Tổn thương nặng vòi trứng
- TNTC vỡ
- TNTC tái phát ở vòi trứng cùng bên
- TNTC to >5cm
- BN ko mong muốn có con
+ Xẻ vòi trứng bảo tồn
- Khi BN mong muốn có con
- Định lượng β-hCG sau mổ 3 ngày
-
- Nếu β-hCG giảm hơn 20% thì theo dõi hàng tuần đến khi (-)
- Nếu β-hCG giảm ít hơn 20% thì điều trị MTX đơn liều
-
XIV. Tiên lượng
– Sau TNTC, khả năng có thai trong tử cung là 80%, thai ngoài tử cung là 10-25% , khả năng vô sinh tăng