CÁCH LÀM BỆNH ÁN U BUỒNG TRỨNG

BỆNH ÁN U BUỒNG TRỨNG

1. Hành chính:

Họ tên:

Tuổi:

PARA:

Địa chỉ:

Nghề nghiệp:

Ngày giờ nhập viện:

Lý do khám bệnh:

1. Tình cờ phát hiện
2. Đau bụng
3. Khối u ở bụng
4. Lý do nhập viện:

Phẫu thuật u buồng trứng

1. Tiền căn
2. Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận K
3. Tiền căn bản thân

a. Tiền căn nội khoa

Chưa ghi nhận tiền căn K

b. Tiền căn ngoại khoa:

c. Tiền căn phụ khoa:

Kinh lần đầu 14t, chu kỳ kinh 30d, đều, lượng vừa, hành kinh 5 ngày, máu đỏ sẫm, loãng, ko máu cục, không đau bụng

Tiền căn viêm nhiễm phụ khoa

Biện pháp tránh thai:/ Mong con.

Tiền căn UXTC, K phụ khoa, rong kinh, rong huyết

Đã biết U BT: thời gian phát hiện, lí do phát hiện, kích thước lúc phát hiện (kết quả SA), diễn tiến khối u, điều trị gì

d. Tiền căn sản khoa:

Lấy chồng

PARA. Sinh thường/mổ, lí do mổ, đủ tháng/thiếu tháng, cân nặng lớn nhất, băng huyết sau sanh.

1. Bệnh sử:

• KC:
• Đau bụng: tính chất đau bụng
• Khối u: vị trí, thời gian xuất hiện, thay đổi theo chu kỳ kinh, ngày càng lớn lên/không thay đổi, đã đi khám ở đâu
• Tình trạng lúc nhập viện
• CLS đã có:
• Diễn tiến sau nhập viện: đau bụng giảm/không đổi

1. Khám: (7g ngày 15/11/18)
   • • 1. Tổng trạng

Da niêm hồng.

Sinh hiệu:

Thể trạng. Cân nặng. Chiều cao=> BMI.

Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Đầu mặt cổ: cân đối, tuyến giáp không to.

Ngực: tim, phổi.

• • • 1. Khám bụng: bụng mềm, cân đối, không điểm đau, không đề kháng.

Sờ thấy khối u:

– Vị trí:vùng hạ vị, giữa bụng/lệch 1 bên

– Kích thước: 2 chiều

– Mật độ: căng (U BT)/chắc (UXTC)/cứng

– Di động: di động/kém di động

– Bề mặt: trơn láng/lổn nhổn

– Đau bụng, báng bụng

3. Khám phụ khoa.

Âm hộ: không sang thương

Âm đạo: trơn láng, niêm mạc hồng, không sang thương, không máu

CTC: bề mặt trơn láng, không sang thương, lỗ CTC đóng, mật độ chắc, lắc không đau

TC: trung gian, kích thước bình thường, chắc, di động, không đau

Phần phụ…có khối u kích thước…, mật độ…, đi động độc lập/cùng lúc TC

Phần phụ bên kia không sờ chạm.

Túi cùng: không đau

1. Tóm tắt bệnh án:

BN…tuổi PARA…nhập viện vì …, có các vấn đề sau:

1. Chẩn đoán sơ bộ:

U buồng trứng nghĩ nhiều lành tính/chưa loại trừ ác tính

1. Biện luận:

Đi từ khối u hạ vị, chưa có SA:

U có 3 tính chất (1) ngay giữa hạ vị (có thể là TC, BQ, TT), (2) mật độ cứng/chắc (mật độ cơ trơn), (3) di động đồng thời TC 🡪 UXTC

U có 3 tính chất (1) nằm ở hạ vị lệch 1 bên (có thể là đại tràng, buồng trứng), (2) mật độ căng, (3) di động độc lập tử cung 🡪 U buồng trứng

Nếu chỉ có 2/3 tính chất, phải chẩn đoán phân biệt

Biện luận khối u buồng trứng

U thực thể vì: phát hiện đầu chu kỳ kinh, BN mãn kinh/chưa dậy thì, khối u không thay đổi theo chu kỳ kinh, tồn tại > 3 tháng

Khả năng lành tính/ác tính

• Lâm sàng:

+ Tuổi xuất hiện: mãn kinh/dậy thì nguy cơ ác cao hơn

+ Báng bụng /dính xung quanh: nguy cơ ác tính

+ Một bên/hai bên: hai bên thường ác tính

+ Thời gian khối u to lên: to nhanh có nguy cơ ác tính

+ Tổng trạng: suy kiệt, nguy cơ ác tính

• Trên LS: nghĩ nhiều lành tính/ít khả năng ác tính/chưa loại trừ ác tính
• Đề nghị thêm CLS

+ SA thang xám, SA Doppler

+ Tumor marker: AFP, β-hCG, CA125, CE4, ROMA VALUE

1. Cận lâm sàng:
2. Siêu âm–

• Dựa vào 5 quy luật đơn giản theo phân loại IOTA
• Lành tính

+ B1: u đơn thùy đồng nhất

+ B2: hiện diện thành phần rắn, kích thước tối đa <= 7mm

+ B3: hiện diện bóng âm

+ B4: khối u nhiều thùy, trơn láng, kích thước tối đa <= 100mm

+ B5: không có dòng chảy

• Ác tính

+ M1: khối u đặc không thuần nhất

+ M2: có dịch báng

+ M3: có ít nhất 4 chồi nhú

+M4: U đặc đa thùy không đồng nhất, kích thước tối đa > 100mm

+ M5: dòng chảy rát mạnh

1. Tumor markers

• CA125:

+ tăng trong ung thư có nguồn gốc biểu mô nguyên thủy: u tuyến dịch trong, u dạng nội mạc tử cung, u tế bào sáng.

+ tăng trong thai kỳ, lạc nội mạc tử cung, khi hành kinh

+ vai trò: heo dõi sau phẫu thuật, phát hiện sớm tái phát ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô. Ko dùng để chẩn đoán và tầm soát sớm ung thư.

• HE4:

+ tăng trong ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô: u tuyến dịch trong, u dạng nội mạc tử cung, u tế bào sáng.

+ vai trò: theo dõi sự phát triển, tái phát ung thư buồng trứng nguồn gốc biểu mô. Độ chuyên cao hơn ở độ tuổi tiền mãn kinh

• ROMA VALUE: CA125 + HE4 + Lâm sàng

+ tăng độ nhạy hơn từng chỉ báo riêng lẻ

+ độ chuyên cao hơn HE4 ở độ tuổi mãn kinh

• AFP:

+ tăng trong u tế bào mầm

+ tăng trong K TB gan, K dạ dày, K đường mật, K tụy

• β-hCG:

+ tăng trong u tế bào mầm

+ tăng trong thai kỳ, bệnh nguyên bào nuôi

1. Chẩn đoán xác định:

U buồng trứng nghĩ nhiều ác tính/ít khả năng ác tính

1. Điều trị:

• Nguyên tắc: U buồng trứng thực thể luôn luôn có chỉ định phẫu thuật (ngoại trừ u lạc NMTC buồng trứng/hiếm muộn)
• U buồng trứng nghi ác tính:

+ Mở bụng, rạch da đường giữa dưới rốn: để thám sát ổ bụng, dễ mở rộng phẫu trường

+ Lấy dịch ổ bụng/rửa ổ bụng bằng Normal saline lấy dịch rửa, tìm TB lạ.

+ Thám sát u, mạc nối lớn, gan, các cơ quan lân cận

+ Cắt hoàn toàn 2 buồng trứng + Cắt TC: nếu BN mãn kinh, đang có xuất huyết tử cung

+ Cắt 1 buồng trứng gửi sinh thiết lạnh (kết quả có trong 2 giờ): nếu BN trẻ tuổi, mong con. Nếu kết quả GPB lành tính không làm gì thêm, nếu kết quả GPB giáp biên ác, sinh thiết mạc nối lớn, nếu kết quả ác tính: cắt 2 buồng trứng + tử cung (gđ IC trở lên phải cắt TC)

• U buồng trứng khả năng lành tính cao: phẫu thuật nội soi bảo tồn (bóc u)
• Lạc NMTC trong buồng trứng: điều trị nội khoa là chính. Nếu phẫu thuật gần như chắc chắn sẽ tái phát. Nếu là hiếm muộn, cân nhắc phẫu thuật để kết hợp với thám sát vùng chậu, tìm nguyên nhân, điều trị hiếm muộn

1. Tiên lượng: