SƯỜN BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG

BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG

1. HÀNH CHÍNH

Tên – tuổi – PARA

Địa chỉ – nghề

Ngày giờ NV

Lí do đi khám: Ra huyết âm đạo bất thường/tái khám u xơ tc/Được hẹn mổ UXTC

1. LDNV: UXTC to – chèn ép đường niệu quản/UXTC – cường kinh, rong kinh
2. TIỀN CĂN
3. Gia đình: ko K phụ khoa, RL đông máu
4. Bản thân:
   1. Nội ngoại khoa: ko K, RL đông máu, dùng thuốc.
   2. Sản phụ khoa

• Kinh đầu năm 14 tuổi, chu kì đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng vừa, máu đỏ sẫm, ko máu cục, không đau bụng
• Lấy chồng năm …
• PARA:
• Ngừa thai: BCS
• Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm phụ khoa, u xơ u nang
• PAP

1. BỆNH SỬ

• KC:
• Ngày …, BN thấy ra huyết âm đạo đúng chu kì kinh, lượng nhiều, ướt đẫm 4 – 5 BVS/ngày, máu đỏ tươi, kèm máu cục, ra máu nhiều trong 3 ngày đầu, sau đó ít dần, rỉ rả 7 ngày sau, đau bụng trong khi ra máu, đau âm ỉ vùng hạ vị, cường độ vừa, không lan, không tư thế giảm đau, khoảng 4 ngày đầu ra máu.
• Ngày …, sau khi vừa hết ra máu, BN đi khám tại phòng khám tư, chẩn đoán là UXTC to – cường kinh, rong kinh, được khuyên đi khám ở BV Từ Dũ.
• Trong quá trình bệnh, BN thấy tiểu lắt nhắt, không gắt buốt, không sốt, nước tiểu vàng trong, đi tiêu bình thường.
• Tình trạng NV:
• Chẩn đoán lúc NV
• Xử trí lúc NV:
  • Siêu âm ngã âm đạo
  • b hCG
  • Nhập khoa phụ
• Kết quả siêu âm:
• Diễn tiến bệnh đến nay:
  • Cầm máu bằng…
  • Nạo sinh thiết TC từng phần
  • BN không xuất huyết
  • Vẫn còn tiểu lắt nhắt

1. KHÁM (7h ngày 15/11/2018)
2. Tổng quát

• Tỉnh tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu
• Thể trạng: CC, CN, BMI
• Hạch ngoại biên ko sờ chạm

1. Các cơ quan

Đầu mặt cổ cần đối, tuyến giáp ko to

Tim đều rõ

Phổi trong không rale

1. Bụng:
2. Phụ khoa:
3. TTBA

BN nữ,… tuổi, PARA, NV vì…. Có các vấn đề sau:

1. AUB
2. Triệu chứng chèn ép: tiểu lắt nhắt
3. TC to # thai…
4. Siêu âm:
5. Bệnh kèm theo
6. CHẨN ĐOÁN

Sơ bộ: UXTC to – biến chứng chèn ép đường niệu – rong kinh, cường kinh

Phân biệt:

• Adenomyosis – rong kinh, cường kinh
• Bệnh lý TS NMTC – rong kinh, cường kinh
• Rối loạn tiền mãn kinh – rong kinh cường kinh

1. BIỆN LUẬN

Trên một BN ? tuổi, không có bệnh lý nội khoa, rối loạn đông máu, dùng thuốc kháng đông, đã biết UXTC mà bị rong kinh/cường kinh/rong huyết, khám TC to, SA có NXTC thì em nghĩ nhiều đến UXTC nhất
Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là adenomyosis vì BN có thống kinh, ra huyết, TC to, nhưng có những yếu tố không ủng hộ là…, em đề nghị thêm SA Doppler, CA125 để phân biêt với UXTC (nếu chưa có SA thang xám thì đề nghị SA thang xám trước)
Em nghĩ tới chẩn đoán phân biệt là K NMTC vì BN lớn tuổi có rong huyết, SA thấy NMTC dày, có các YTNC như béo phì, ĐTĐ, dùng nội tiết, tuy nhiên có những yếu tố không ủng hộ là …, em đề nghị nạo sinh thiết từng phần để loại trừ.

Các triệu chứng của chèn ép như bí tiểu, tiểu lắt nhắt, trên LS ít nghĩ tới những nguyên nhân khác như… bởi vì tiền căn, tính chất, cận lâm sàng có sẵn, tuy nhiên để xác định là do UXTC chèn ép thì em đề nghị thêm TPTNT, SA bụng khảo sát thận và hệ niệu, UIV… để loại trừ

1. ĐỀ NGHỊ CLS
2. KẾT QUẢ CLS

CTM nếu mất máu nhiều

Β-hCG để loại trừ có thai nếu BN chưa mãn kinh

SA 2D, SA Doppler (giá trị tương đương MRI) nếu còn phân vân adenomyosis:

Adenomyosis: mạch máu phân bố dồi dào, khắp khối u, có thể thấy vùng kết nối (JZ)
U xơ tử cung: khối phản âm kém khá thuần nhất, mạch máu ít, phân bố ở ngoại vi

Nạo sinh thiết từng phần nếu phân biệt với K NMTC

TPTNT, SA bụng, UIV nếu chèn ép

1. Chẩn đoán xác định:
2. Điều trị:

Dựa vào vấn đề chủ

Ra huyết:

Mất máu ít: Cammic (transamic acid) 500 mg 2 viên x 2. Nếu là rong huyết, SA xem NMTC, nếu dày >12 mm hoặc dày + tăng sáng thì nạo buồng TC.

Mất máu nhiều: nạo buồng tử cung, kết hợp lấy tế bào chẩn đoán K NMTC)

Shock mất máu: hồi sức chống shock, truyền máu, cầm máu tại phòng mổ cùng lúc. 1 túi máu 350ml ~ 1,5 đơn vị máu làm tăng 1,5-2 % Hct

2 . U xơ tử cung

• Theo dõi: u nhỏ, chưa biến chứng
• Điều trị nội khoa: là ưu tiên khi có triệu chứng rong kinh rong huyết. Khi khối u #12-14 tuần, mong con. Không điều trị nội tiết khi chưa có kết quả giải phẫu bệnh, có thể cho với mục đích cầm máu tạm thời.
• Điều trị ngoại khoa: khi điều trị nội khoa thất bại, khi khối u to >14 tuân, khi đã đủ con, khi nghi ngờ ác tính, khi UXTC có biến chứng nằm trong dây chằng rộng. Nếu BN còn trẻ, mong con: cố gắng bóc NXTC, nếu không được thì cắt TC cố gắng giữ 2 buồng trứng.
• Thuyên tắc động mạch tử cung: khi có chỉ định ngoại khoa nhưng BN không đủ điều kiện chịu đựng cuộc mổ. Về lý thuyết, giống với việc cắt tử cung.

1. Tiên lượng:

• Bệnh lý lành tính
• Mổ bóc nhân xơ tỉ lệ tái phát cao