Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization

Nội dung

1. GIỚI THIỆU 3
2. CÁC ĐỊNH NGHĨA 3
3. CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU 3
4. XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH 4
   1. KHOA NỘI 4
   2. KHOA ICU 4
   3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM PSEUDOMONAS VÀ NHỮNG BỆNH NGUYÊN KHÁNG THUỐC 4
5. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN 6
6. KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 6
   1. KHỞI TRỊ KHÁNG KHUẨN 7
      1. Thời gian của kháng sinh 7
      2. Đƣờng dùng thuốc 8
   2. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA NỘI 8
7. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas 8
8. Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas 9
9. Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 9
   1. ĐIỀU TRỊ KHI NHẬP KHOA ICU 11
10. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 11

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA 12

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas 12

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas 12

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA 13
2. Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin 13
3. Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids 14
4. Liệu pháp trị cúm 15
5. NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 15
   1. THỜI GIAN ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VỚI ĐIỀU TRỊ 15
   2. ĐÁP ỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ TRÊN HÌNH ẢNH HỌC 16
   3. VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ 16
6. Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) 16
7. Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống 19
8. Thời gian nằm viện 20
9. Thời gian điều trị 21
10. Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện 23
11. Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi 23
12. NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 23
13. NHIỄM MRSA MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY-ACQUIRED MRSA) 23
14. NHIỄM CÁC CHỦNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH (ATYPICAL BACTERIA) 24
15. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ (CAVEATS – BÁO TRƢỚC) KHI SỬ DỤNG FLUOROQUINOLONES VÀ MACROLIDES 24
16. NGUY CƠ TÁI NHẬP VIỆN 25
17. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI 25
18. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI 26
    1. TIÊM NGỪA CÚM VÀ PHẾ CẦU 26
    2. NGƢNG THUỐC LÁ 26
    3. PHÒNG NGỪA TÉ NGÃ 26
19. GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

CAP là một bệnh có thể chuyển nặng và khá phổ biến. Có khả năng gây tàn phế và tử vong với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc.

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là một tình trạng nhiễm trùng cấp tính mô kẻ phổi ở một người mà nhiễm phải ngoài cộng đồng, để phân biệt với thuật ngữ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP)).

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Health care-associated pneumonia (HCAP; không còn được sử dụng))là gốc từ dùng để ám chỉ loại viêm phổi gây ra khi bệnh nhân sử dụng các tiện ích y tế (viện dưỡng lão, các trung tâm chạy thận…), hoặc sau khi nhập viện gần đây. Gốc từ HCAP dùng để nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm khuẩn với các bệnh nguyên đa kháng. Dĩ nhiên, việc phân loại như vậy có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh phổ rộng quá mức cần thiết ,không phù hợp và do đó gốc từ này đã được rút lại.

Bệnh nhân được xếp vào loại HCAP thì điều trị và chăm sóc cũng giống với những bệnh nhân CAP, với đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp kháng sinh nhắm vào các bệnh nguyên đa kháng dựa vào bản chất từng ca. Những yếu tố nguy cơ bệnh nguyên kháng thuốc đặc biệt sau đây nên được xem xét: bệnh nhân có dùng kháng sinh gần đây không? Những bệnh đồng mắc chính yếu là gì? Tình trạng chức năng của bệnh nhân ra sao? Và mức độ nặng của bệnh đến cỡ nào? Sử phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán phân tử cũng như các lược đồ tiên lượng trước, ngày càng giúp cho chúng ta phân biệt chính xác hơn bệnh nhân nào sẽ là bệnh nhân cần phải sớm sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đánh lại những chủng đa kháng.

CÂN NHẮC XEM BỆNH NHÂN CẦN ĐIỀU TRỊ Ở ĐÂU

Đánh giá xem liệu bệnh nhân với CAP có an toàn để điều trị ngoại trú hay phải nhập vào khoa nội hoặc thậm chí nhập ICU, là bước đầu thiết yếu trong điều trị. Độ nặng của bệnh là yếu tố chủ chốt quyết định việc này, nhưng cũng cần xem xét đến các yếu tố phụ khác. (lược đồ 1)

Đã có nhiều công cụ tiên lượng ra đời giúp bác sĩ quyết định việc này. Trong những công cụ đấy, chúng tôi thích nhất là thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index-Chỉ số độ nặng của viêm phổi) bởi vì nó chính xác nhất và hiệu quả cũng như độ an toàn của nó đã được kiểm

chứng qua thực hành lâm sàng. CURB-65 là một thang điểm khác thay thế, nó đơn giản hơn thang điểm PSI, nhưng hiệu quả và độ an toàn của nó để quyết định bệnh nhân nên điều trị tại

đâu thì không được đánh giá. Đánh giá bằng thăm khám lâm sàng nên được thực hiện trên tất cả bệnh nhân, đi cùng kết hợp chặt chẻ với các thang điểm tiên lượng là thành tố quyết định cho việc nhập viện hay nhập ICU, nhưng dù vậy mọi thứ vẫn không phải lúc nào cũng tuyệt đối chính xác.

XEM XÉT KHẢ NĂNG BỆNH NGUYÊN NÀO GÂY BỆNH

Mặc dù, có một sự biến thiên khá rộng về bệnh nguyên có thể gây ra CAP, một số các bệnh nguyên đã được xác định gây ra phần lớp các ca bệnh.

• 1. Khoa nội – Với những bệnh nhân cần nhập viện nhưng chưa cần nhập ICU, những bệnh nguyên hay gặp nhất sẽ là Streptococcus pneumoniae, những virus gây bệnh hô hấp (influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus, rhinovirus, và coronavirus 2, là những bệnh nguyên gây bệnh phổ biến nhất) và, ít phổ biến hơn là Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Legionella spp
  2. Khoa ICU – Phổ vi khuẩn sẽ khác biệt ở những bệnh nhân mà phải nhập ICU. S. pneumoniae vẫn là phổ biến nhất, nhưng các chủng khác như: Legionella, trực khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, và influenza cũng đóng vai trò quan trọng. Staphylococcus kháng Methicillin chủng cộng đồng (Community-associated methicillin- resistant S. aureus (CA-MRSA)) là chủng điển hình tạo ra viêm phổi hoại tử với tần suất tàn phế và tử vong cao.

Những yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas và những bệnh nguyên kháng thuốc Pseudomonas (và những trực khuẩn Gram âm khác) – những yếu tố nguy cơ lớn nhất

bao gồm: trước đây đã từng nhiễm và nhập viện với sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng vừa qua. Bệnh nhân với các nguy cơ cao như vậy đòi hỏi cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn được các chủng này. Việc bạn phát hiện trực khuẩn Gram âm bằng cách nhuộm Gram một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bào việc bạn nên điều trị phủ luôn Pseudomonas.

Những yếu tố nguy cơ khác gồm: gần đây có điều trị kháng sinh bất kể loại nào, mới nhập viện, suy giảm miễn dịch, có các bệnh phổi đồng mắc (xơ phổi, giãn phế quản, hoặc các đợt cấp COPD tái phát thường xuyên mà cần phải dùng corticoid hoặc kháng sinh), nghi ngờ hít sặc, và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc phải sử dụng đa thuốc (đái tháo đường, nghiện rượu). Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này sẽ càng làm tăng khả năng của việc nhiễm Pseudomonas và nhìn chung, điều trị những bệnh nhân với tình trạng nặng (ví dụ như nhập

ICU); Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm, đánh giá 3193 bệnh nhân nhập viện với CAP tại 22 địa điểm khác nhau. Pseudomonas được xác định là chủng gây bệnh ở 4.2%. Chủng Pseudomonas kháng thuốc được tìm thấy ở một nửa các ca bệnh. Yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm Pseudomonas bao gồm đã nhiễm trước đó (odds ratio [OR] 16.10, 95% CI 9.48-27.35), mở khí quản (OR 6.50, 95% CI 2.61-16.19), giãn phế quản (OR 2.88, 95% CI 1.65-5.05), cần hỗ trợ hô hấp và vận mạch (OR 2.33, 95% CI 1.44-3.78), và COPD rất nặng (OR 2.76, 95% CI 1.25-6.06). Tỷ lệ nhiễm Pseudomonas ở những bệnh nhân đã từng nhiễm trước đó kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ khác là 67%.

Staphylococcus aureus kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – Những yếu tố nguy cơ lớn nhất của việc nhiễm MRSA bao gồm: đã từng nhiễm trước đây, bệnh nhân với nguy cơ này nhìn chung cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sao cho phủ luôn MRSA. Sự hiện diện của cầu khuẩn Gram dương trên một mẫu đàm chất lượng tốt càng đảm bảo bạn nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA.

Những yếu tố nghi ngờ khác gồm: sử dụng kháng sinh gần đây (đặc biệt là khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch khi nhập viện trong vòng 3 tháng), nhập viện gần đây (bất chấp có điều trị kháng sinh hay không), bệnh thận giai đoạn cuối, các môn thể thao nhiều tiếp xúc, sử dụng các thuốc tiêm truyền, sống tại khác khu đông đúc, đồng tính nam, người tù, bệnh giống cúm gần đây, điều trị kháng khuẩn, viêm phổi hoại tử, và tràn mủ màng phổi. Sự hiện diện của các yếu tố này sẽ làm tăng khả năng viêm phổi MRSA và nhìn chung bạn nên cho kháng sinh kinh nghiệm phủ luôn MRSA, đặc biệt ở những ca nặng (vd như cần nhập ICU) .Với những bệnh nhân khác, kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào tần suất lưu hành bệnh nguyên tại địa phương, độ nặng của bệnh và những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Viêm phổi do nhiễm Streptococcus pneumoniae kháng thuốc – các nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc bao gồm:

• Tuổi > 65
• Điều trị kháng sinh nhóm Beta-lactam, macrolide, or fluoroquinolone trong vòng 3-6 tháng qua
• Nghiện rượu
• Nhiều bệnh đồng mắc
• Mắc phải hoặc đang điều trị liệu pháp suy giảm miễn dịch
• Tiếp xúc với trẻ trong trung tâm chăm sóc ban ngày

Yếu tố nguy cơ khác bao gồm trước đó có tiếp xúc với các tiện ích y tế gồm: xuất viện gần đây hay từ các đơn vị chăm sóc y tế dài ngày.

Điều trị gần đây hoặc các liệu trị điều trị lặp lại với các kháng sinh nhóm beta-lactams, macrolides, or fluoroquinolones là những yếu tố nguy cơ S.pneumoniae kháng các thuốc cùng nhóm. Do vậy, đổi kháng sinh khác loại được ưa chuộng hơn với những bệnh nhân gần đây đã sử dụng các kháng sinh đã nêu trên.

Tác động của việc điều trị kháng sinh không phù hợp đã được chứng minh trong phòng thí nghiệm là sẽ tạo ra các chủng kháng thuốc, có thể kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau và một số thuốc cá biệt trong cùng một nhóm. Hầu hết cá nghiên cứu đã thực hiện trên các bệnh nhân nhiễm S. pneumoniae, và các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ đề kháng hiện tại với beta- lactam nhìn chung không tạo ra thất bại điều trị khi sử dụng các thuốc với liều thích hợp trong nhóm (ví dụ: amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime). Cefuroxime là một ngoại lệ trong nhóm Beta- lactam và dường như có thể làm tăng nguy cơ thất bại với điều trị kháng sinh nhóm Macrolide ở những bệnh nhân nhiễm S.pneumoniae kháng macrolide.

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận với các test chẩn đoán được tóm tắ trong bảng 5. Đi cùng với các test đã được nêu ra trong bảng, chúng tôi khuyến cáo thêm một số test cho các vi sinh đặc biệt, dựa trên dữ liệu dịch tễ và khả năng không đáp ứng với các điều trị kháng sinh kinh nghiệm thông thường của bệnh nguyên. Những bệnh nguyên này bao gồm: Legionella species, seasonal influenza, avian (H5N1, H7N9) influenza, Middle East respiratory syndrome coronavirus, community-acquired methicillin-resistant S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, và những bệnh nguyên của khủng bố sinh học như vi khuẩn bệnh than.

Các test đã được chỉ định làm (đặc biệt là nhuộm-cấy đàm, hay cấy máu) nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh. Dĩ nhiên, khởi trị không nên bị trì hoãn nếu bạn không có khả năng lấy mẫu ngay lập tức (vd như bệnh nhân không thể khạc đàm). Khi đã có trong tay các

công cụ chẩn đoán phân tử nhanh và chính xác, chúng ta có thể hy vọng vào một tương lai điều trị nhắm chính xác vào bệnh nguyên hơn.

Chúng tôi vẫn cho xét nghiệm Procalcitonin tại thời điểm chẩn đoán, và làm định kỳ sau đó để giúp định hướng thời gian sử dụng kháng sinh.

KHỞI TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

Liệu pháp kháng sinh được bắt đàu dựa trên nền tảng chủ yếu là kinh nghiệm, do bệnh nguyên gây bệnh lúc này chưa thể xác định chính xác. Các đặc điểm lâm sàng kèm theo phim Xquang thì vẫn không đủ đặc hiệu để xác định bệnh nguyên.

Nhuộm Gram dịch tiết đường hô hấp có thể có ích để định hướng liệu pháp điều trị ban đầu nhưng với điều kiện là mẫu đàm đó chất lượng tốt và người lấy mẫu phải có kỹ thuật lấy tốt nữa.

Những khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị CAP được phân ra dựa trên khoa/phòng mà bệnh nhân nhập viện (khoa nội hay ICU). Hầu hết, bệnh nhân lúc đầu nhập viện sẽ được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, nhưng có thể chuyển sang đường uống khi họ cải thiện.

Việc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào các yếu tố sau:

• Bệnh nguyên có khả năng nhiễm nhất
• Hiệu quả của kháng sinh dựa trên các nghiên cứu lâm sàng
• Yếu tố nguy cơ kháng thuốc của bệnh nhân
• Những bệnh đồng mắc, mà có khả năng gây ra nhiễm một mầm bệnh cụ thể nào đó và có thể là một yếu tố nguy cơ thất bại điều trị.
• Những yếu tố nguy cơ về dịch tễ như đi du lịch, hay đang có dịch diễn ra (Middle East respiratory syndrome coronavirus, avian influenza).

Những yếu tố bổ sung mà có thể ảnh hưởng đến chọn lựa kháng sinh bao gồm: khả năng tạo ra chủng kháng thuốc, dược động & dược lực, độ an toàn và giá cả của kháng sinh.

Khởi trị kháng khuẩn

• 1. Thời gian của kháng sinh – Nhìn chung, chúng tôi khởi trị kháng sinh sớm ngay khi chúng tôi tin rằng bệnh nhân bị CAP và lý tưởng, là trong vòng 4 tiếng. Với những bệnh nhân mà đã có sốc nhiễm trùng, kháng sinh nên khởi trị sớm hơn, trong vòng 1 giờ.

Mặc dù, nhiều nghiên cứu đã cho thấy lợi ích sống sót nếu sử dụng kháng sinh sớm, vài chuyên gia đã đặt câu hỏi, liệu rằng sử dụng kháng sinh sớm có phải là yếu nguy cơ độc lập cho lợi ích sống còn. Thật là quan trọng để lưu tâm, dĩ nhiên, việc trì hoãn sử dụng kháng sinh ở những ca nặng có thể đưa đến những hậu quả tồi tệ.

Một đánh giá lại được thực hiện vào năm 2016 gồm 8 nghiên cứu chủ yếu đánh giá thời điểm khởi trị kháng sinh, và nhấn mạnh rằng các nghiên cứu này chỉ là nghiên cứu quan sát nên chất lượng bằng chứng khá thấp. Bốn nghiên cứu đã cho thấy có sự kiên hệ giữa sử dụng kháng sinh sớm và giảm nguy cơ tử vong. Và 3 trong 4 nghiên cứu này gồm những bệnh nhân >=65 tuổi với mức độ bệnh nặng hơn lúc nhập viện. Ngược lại, bốn nghiên cứu nhỏ hơn còn lại, gồm người trưởng thành ở tất cả các độ tuổi với độ nặng của bệnh cũng nhẹ hơn, đã không tìm thấy có mối liên hệ nào giữa khởi trị kháng sinh sớm và hậu quả tử vong.

Hai nghiên cứu lớn hơn khác đã được thực hiện và báo cáo như sau:

• Trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 13.771 bệnh nhân được chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh trong vòng bốn giờ từ lúc bệnh nhân đến viện cho thấy giảm nguy cơ tử vong (6.8 so với 7.4% ở nhóm trì hoãn kháng sinh) và thời gian nằm viện cũng rút ngắn xuống hơn ở nhóm dùng kháng sinh sớm (0.4 ngày)
• Trong một phân tích ghép cặp lấy dữ liệu từ hội Lồng ngực Anh quốc, gồm 13.725 bệnh nhân, độ tử vong nội viện trong vòng 30 ngày thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh sớm trong vòng bốn hoặc vài tiếng so với nhóm dùng sau bốn tiếng. Dĩ nhiên, vẫn chưa rõ ràng liệu dùng kháng sinh sớm là kết quả của việc giảm tử vòng hay liệu rằng chúng chỉ là một chỉ dấu cho chất lượng điều trị tổng thể tốt.
  1. Đƣờng dùng thuốc – Nhìn chung, chúng tôi ủng hộ sử dụng kháng sinh tĩnh mạch để khởi trị cho những bệnh nhân nhập viện với CAP bởi vì mức độ tử vong của CAP và bởi vì không rõ việc hấp thu thuốc qua dạ dày-ruột liệu có đủ không khi sử dụng kháng sinh đường uống ở những ca bệnh nặng. Vào lúc lâm sàng cải thiện, kháng

sinh tĩnh mạch có thể chuyển sang kháng sinh uống. Một vài chuyên gia sẽ chọn lựa sử dụng đường uống với những kháng sinh nhóm fluoroquinolones, macrolides, và doxycycline tại thời điểm khởi trị trên những bệnh nhân nhập viện mà không có nguy cơ hay bằng chứng của viêm phổi nặng bởi vì sinh khả dụng đường uống của những kháng sinh trên khá cao. Việc chọn lựa kháng sinh chuyên biệt dựa trên độ nặng và nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA sẽ được nêu tiếp bên dưới bài.

Điều trị khi nhập khoa nội

1. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas – với những bệnh nhân nhập viện khoa nội chung, nhưng không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay các bệnh nguyên kháng thuốc khác, chúng tôi đề nghị sử dụng:

Kết hợp	Ceftriaxone (1 to 2 g IV/ ngày) Cefotaxime (1 to 2 g IV mổi 8 giờ) Ceftaroline (600 mg IV mổi 12 giờ) Ertapenem (1 g IV mổi ngày), Ampicillin-sulbactam (3 g IV mổi 6 giờ)	Cộng với: (Macrolide) – Azithromycin (500 mg IV hoặc uống mổi ngày) Clarithromycin (500 mg , 2 lần/ngày) Clarithromycin XL [hai viên 500 mg một lần/ngày)
Đơn trị (Fluoroquinolon)	– Levofloxacin (750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày)

Moxifloxacin (400 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày) Gemifloxacin (320 mg uống 1 lần/ngày)

Liệu pháp kết hợp kháng sinh bằng một kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam với một kháng sinh nhóm Macrolide hay đơn trị với một kháng sinh đường hô hấp nhìn chung có thể so sánh được hiệu quả. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp kết hợp kháng sinh như đã nêu đem lại kết quả lâm sàng tốt hơn là đơn trị liệu ở những bệnh nhân CAP nặng. Có thể là do tác động điều hòa miễn dịch của kháng sinh nhóm Macrolide

Nhìn xa hơn nữa, mức độ của các tác động phụ đi kèm (bao gồm nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile) và nguy cơ đề kháng sẽ lớn hơn nếu bạn chọn biện pháp đơn trị so với việc kết hợp kháng sinh. Vì cả 2 lý do trên, chúng tôi hướng về việc kết họp kháng sinh Beta-lactam với Macrolide hơn là đơn trị với kháng sinh Flouroquinolone. Tuy nói thế, nhưng kháng sinh nhóm Cephalosporin và các nhóm kháng sinh khác vẫn có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Omadacycline và lefamulin là hai kháng sinh hiệu quả có thể thay thế khi bệnh nhân không thể sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam hay mong muốn tránh những tác dụng phụ tiềm ẩn của kháng sinh nhóm Flouroquinolone.

Việc bệnh nhân gần đây có sử dụng kháng sinh cũng nên được ghi nhận để quyết định chọn lựa kháng sinh sao cho hợp lý nhất; nếu bệnh nhân đã được diều trị với Beta-lactam trong vòng 3 tháng trước, một kháng sinh nhóm

Flouroquinolon nên được chọn thay thế, nếu có thể, và ngược lại. Cách tiếp cận với những bệnh nhân dị ứng Penicillin và/hoặc dị ứng Cephalosporin được trình bày bên dưới bài.

1. Trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas – nếu đã nghi ngờ nhiễm MRSA hay Pseudomonas hoặc các chủng Gram âm khác, đừng phủ (sử dụng) các kháng sinh căn bản đã nêu ở trên, trong tình huống này, phổ kháng sinh nên được mở rộng ra hơn.(bảng 4) (xem phần “với nghi ngờ nhiễm Pseudomonas” và “với nghi ngờ nhiễm MRSA” bên dưới”)
2. Trƣờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – Với những bệnh nhân có dị ứng với Penicillin, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ tùy thuộc vào loại và mức độ nặng của phản ứng.

• Bệnh nhân với triệu chứng dị ứng nhẹ, phản ứng trung gian không IgE (ví dụ: ban sẩn) nhìn chung có thể sử dụng Cephalosporin thế hệ thứ 3 hay thứ 4 một

cách an toàn. Carbapenem có độ phủ rộng hơn, cũng là một thay thế hợp lý và an toàn trên hầu hết bệnh nhân. Skin test được thực hiện ở một vài trường hợp.

• Bệnh nhân dị ứng đáp ứng qua trung gian miễn dịch IgE (vd: nổi mày đay, phù mạch, hay phản vệ), những phản ứng lay lắc nặng (vd: Steven-Johnson hay hoại tử bị nhiễm độc) nhìn chung theo kinh nghiệm là nên ngưng sử dụng Cephalosporin hay Carbapenem.Với những bệnh nhân này, kinh nghiệm của chúng tôi việc chọn lựa kháng sinh sẽ biến đổi dựa trên sự cần thiết của điều trị Pseudomonas hay không.

o Bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, khi nhập viện khoa nội tổng quát có thể điều trị với kháng sinh đường hô hấp như (levofloxacin [750 mg IV hoặc uống 1 lần/ngày]; moxifloxacin [400 mg IV uống 1 lần/ngày]; gemifloxacin [320 mg uống 1 lần/ngày]).

Đơn trị với Tigecycline là một biện pháp thay thế, nhưng nên sử dụng hạn chế ở những bệnh nhân không dung nạp với cả beta-lactams và fluoroquinolones, do liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Omadacycline and lefamulin là những kháng sinh thay thế trong tình huống này, mặc dù kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng của những thuốc này còn hạn chế. (xem những thuốc kháng khuẩn mới bên dưới bài)

o Hầu hết những bệnh nhân đã xác định nhiễm Pseudomonas, lịch sử nhiễm gần đây, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi nhập viện gần đây, hoặc các yếu tố nghi ngờ mạnh mẽ khác cho việc nhiễm Pseudomonas khi nhập khoa nội chung nên điều trị: levofloxacin (750 mg IV 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g IV mổi 8 giờ) plus một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin).

Những bệnh nhân mà đã từng có những phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng lúc trước (bao gồm co thắt phế quản, và/hoặc tụt huyết áp) khi sử dụng ceftazidime thì không nên sử dụng aztreonam nếu không thông qua sự cho phép của mọt nhà dị ứng học vì khả năng sẽ có phản ứng chéo giữa 2 thuốc. Với những bệnh nhân này, sử dụng levofloxacin cộng một kháng sinh nhóm aminoglycoside phủ Pseudomonas tạm thời.

Các thuốc liệt kê trên không bao gồm cho nhiễm S.aureus kháng Methicillin chủng cộng đồng (CA-MRSA). Thuốc dùng cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm CA-MRSA cũng như thuốc dùng cho các bệnh nhân nhập ICU sẽ được bàn luận bên dưới bài.

Điều trị cúm – Điều trị thuốc kháng virus được khuyến cáo là nên sử dụng ngay lập tức khi nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm cúm mà phải nhập viện hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng hay có biến chứng, bất kể đã tiêm vaccine trước đó.

1. Điều trị khi nhập khoa ICU – với những bệnh nhân cần phải nhập thẳng vào khoa ICU thường là những bệnh nhân sẽ có nhiều nguy cơ đã nhiễm những mầm bệnh kháng thuốc, bao gồm CA-MRSA và Legionella spp. Việc thiết lập một chẩn đoán bệnh nguyên gây bệnh thì đặc biệt quan trọng với những ca bệnh như vầy.

Sơ đồ tiếp cận điều trị được trình bày trong lược đồ 4 và được thảo luận bên dưới bài

1. Trƣờng hợp không nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay MRSA – Với những bệnh nhân không yếu tố nghi ngờ hay bằng chứng vi sinh nhiễm Pseudomonas hay MRSA, chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu pháp kết họp kháng sinh giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pneumococcus (ceftriaxone [1 to 2 g daily], cefotaxime [1 to 2 g every 8 hours], ceftaroline [600 mg every 12 hours], ampicillin- sulbactam [3 g every 6 hours], or ertapenem [1 g IV daily]) cộng với một kháng sinh nhóm macrolide cải tiến (azithromycin [500 mg daily]). Mặc dù, liều tối ưu của

Beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam) hiện nay chưa được nghiên cứu đầy đủ, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng liều cao hơn ít nhất là tại thời điểm khởi trị, cho đến khi nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentrations (MICs)) chống lại mầm bệnh (eg, S. pneumoniae) được biết.

Một thay thế cho azithromycin mà bạn có thể lựa chọn là kháng sinh nhóm Flouroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg daily] or moxifloxacin [400 mg daily]). Có nhiều nghiên cứu so sánh 2 nhóm thuốc Macrolide và Flouroquinolon. Dĩ nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dùng phác đồ điều trị có chứa macrolide thì sẽ đạt hiệu quả lâm sàng tốt hơn với những ca CAP mức độ nặng, có thể do khả năng tự điều hòa miễn dịch của nhóm thuốc này. Vì lý do trên, chúng tôi ủng hộ việc sử dụng phác đồ có Macrolide nếu như không có lý do gì đặc biệt như dị ứng hay không có khả năng dung nạp.

Thêm nữa, mức độ nặng của các ảnh hưởng phụ (như nguy cơ nhiễm C. difficile) và nguy cơ kháng thuốc nhìn chung sẽ cao hơn khi sử dụng nhóm Flouroquinolon. Tuy nói vậy, Cephalosporin và những kháng sinh khác cũng có nguy cơ gây nhiễm C. difficile.

Việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh gần đây hay không cũng là thông tin cần thu thập để chọn ra một liệu pháp kháng sinh phù hợp.

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – không nguy cơ nhiễm Pseudomonas hay MRSA

	Nhóm beta-lactam	Nhóm Macrolide cải tiến
Liệu pháp kết hợp	– Ceftriaxone (1 đến 2 g dùng 1 lần/ngày) Cefotaxime (1 đến 2 g mổi 8 giờ) Ceftaroline (600 mg mổi 12giờ) Ampicillin-sulbactam (3 g mổi 6 giờ) Ertapenem (1 g IV dùng 1 lần/ngày)	Azithromycin (500 mg dùng 1 lần/ngày) có thể thay thế bằng: levofloxacin (750 mg dùng 1 lần/ngày) – Moxifloxacin (400 mg dùng 1 lần/ngày)

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas – Với những bệnh nhân có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc những Gram âm khác, đừng phủ bằng các liệu pháp kháng sinh thông thường (đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc phổi (vd: giãn phế quản, COPD, sử dụng kháng khuẩn và corticoid thường xuyên và/hoặc nhuộm ra trực khuẩn Gram âm), điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên chống lại được pneumococcus, P. aeruginosa, and Legionella spp. Dĩ nhiên, nếu P. aeruginosa và những bệnh nguyên Gram âm không được phân lập, thì việc phủ các chủng này nên ngưng lại. Liệu pháp điều trị cho tình huống này gồm liệu pháp kết hợp giữa một kháng sinh nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus cộng một kháng sinh nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas, các liệu pháp ấy như sau:

Bảng: chọn kháng sinh kinh nghiệm tại thời điểm nhập ICU – có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

	Nhóm beta-lactam chống pseudomonas/antipneumococcus	Nhóm Flouroquinolone chống pseudomonas
Liệu pháp kết hợp	Piperacillin-tazobactam (4.5g mổi 6 giờ) Imipenem (500 mg mổi 6 giờ) Meropenem (1 g mổi 8 giờ) Cefepime (2 g mổi 8 giờ) Ceftazidime (2 g mổi 8 giờ; hiệu quả chống pneumococcus kém hơn các thuốc ở trên)	– Ciprofloxacin (400 mg mổi 8 giờ) – Levofloxacin (750 mg 1 lần/ngày)

Liều lượng Levofloxacin thì như nhau khi dùng bằng đường tiêm hoặc uống, còn với liều lượng của Ciprofloxacin thì sẽ là 750mg uống ngày 2 lần (dùng đường uống).

1. Trƣờng hợp nghi ngờ nhiễm MRSA – kháng sinh kinh nghiệm chống CA-MRSA nên được cho khi bệnh nhân nhập viện sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp mà cần phải thở máy.

Chúng tôi cũng đề nghị sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên những bệnh nhân bị CAP phải nhập ICU và có bất kỳ một trong các yếu tố sau: nhuộm thấy cầu khuẩn Gram dương trong mẫu đàm, yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (bệnh thận giai đoạn cuối, chơi các môn thể thao tiếp xúc nhiều, sử dụng thường xuyên thuốc đường tiêm truyền, ở những khu đông đúc chật chội, đồng tính nam, tù nhân), bệnh giống cúm gần đây, sử dụng kháng khuẩn (đặc biệt là Flouroquinolon)

trong vòng 3 tháng trước, viêm phổi hoại tử hoặc có tràn mủ màng phổi. Với những ca có các yếu tố nguy cơ trên nhưng mức độ viêm phổi ít nặng hơn, chúng tôi quyết định có khởi trị kháng sinh chống MRSA hay không dựa vào tần suất lưu hành của mầm bệnh tại địa phương cũng như những đánh giá lâm sàng tổng quát.

Để điều trị MRSA, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm nên có trong đó vancomycin hoặc linezolide (600mg truyền TM mổi 12 giờ)

Với tất cả bệnh nhân điều trị chống MRSA, chúng tôi làm nhanh PCR dịch mủi kết hợp với nhuộm Gram và cấy đàm để định hướng điều trị sau đó. Với những bệnh nhân ổn định hoặc cải thiện cùng với kết quả PCR và/hoặc nhuộm Gram âm tính, liệu pháp phủ MRSA nhìn chung có thể tạm ngưng.

Clindamycin (600mg truyền TM hoặc uống 3 lần/ngày) có thể thay thế Linezolide và Vancomycin nếu kết quả kháng sinh đồ nhạy. Dĩ nhiên, Clindamycin không nên sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm bởi vì một ghi nhận việc kháng thuốc này ngày càng tăng ở nhiều trung tâm. Ceftaroline cũng là thuốc chống được MRSA nhưng không được FDA thông qua để điều trị viêm phổi do nhiễm S.aureus.

Kết hợp Vancomycin và piperacillin-tazobactam sẽ làm tăng khả năng tổn thương thận cấp. Với những bệnh nhân mà cần phải điều trị một kháng sinh chống MRSA và một kháng sinh beta- lactam chống pseudomonas/antipneumococcus, lựa chọn gồm sử dụng một thuốc nhóm beta-

lactam khác hơn là piperacillin-tazobactam (vd: cefepime or ceftazidime), hoặc, nếu piperacillin- tazobactam là thuốc cần phải dùng vì lý do gì đó, bạn nên thay thế Vancomycin bằng Linezolide để giảm nguy cơ tổn thương thận cấp.

1. Trƣờng hợp dị ứng với Penicillin và Cephalosporin – như đã nêu ở trên, khi có dị ứng thì mức độ của dị ứng cần được đánh giá.

Với những bệnh nhân dị ứng Penicillin, nếu test da dương hoặc nếu có một nguyên nhân nào đó rõ rằng chắc chắn là phải tránh dùng kháng sinh nhóm cephalosporin or carbapenem, thì một liệu pháp thay thế khác nên dược đưa ra cho bệnh nhân.

Liệu pháp điều trị phù hợp bao gồm nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas

• Với hầu hết bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas mà nhập khoa ICU, một Fluoquinolon hô hấp cộng Aztreonam (2g truyền mổi 8 giờ) nên thay thế kháng sinh nhóm beta-lactam đã được khuyến cáo.

Ceftazidime and aztreonam, có nhiều cấu trúc tương tự, nên phản ứng chéo giữa 2 kháng sinh này rất khó nói. Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam nếu như không có sự cho phép của một nhà dị ứng học. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Tỷ lệ phản ứng chéo giữa Ceftazidime and aztreonam ước tính <5% bệnh nhân., dựa trên những dữ liệu còn giới hạn. Một cách tiếp cận hợp lý với những ca đã từng có phản ứng nhẹ (vd: nổi ban không biến chứng) là thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc ( cho dùng 1/10 của liều đánh giá bệnh nhân trong 1 giờ, nếu không có triệu chứng, cho full liều và theo dõi sát).

• Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Pseudomonas nhập ICU, nên được điều trị với Levofloxacin (750 truyền/ uống 1 lần/ngày) cộng aztreonam (2 g tĩnh mạch mổi 8 giờ) cộng với một aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, or amikacin). Bệnh nhân đã từng có các phản ứng phản vệ nặng đe dọa tính mạng khi dùng Ceftazidime thì không nên sử dụng Aztrenam. Với những bệnh nhân như thế này, thì Levofloxacin cộng với một kháng sinh nhóm Aminoglycoside có thể là một liệu pháp thay thế tam thời.

Những thuốc này không phủ MRSA. Những kháng sinh dùng cho CA-MRSA sẽ được thảo luận bên dưới bài.

1. Liệu pháp hỗ trợ thêm: Glucocorticoids – việc sử dụng glucocorticoids như là một biện pháp điều trị hỗ trợ vẫn còn đang bị tranh cải, và chúng tôi, đồng thuận với American Thoracic Society (ATS – Hội lồng ngực Hoa Kỳ)/Infectious Diseases Society of America (IDSA – Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ), không khuyến cáo sử dụng thường qui. Nhân tố căn bản để để điều trị CAP là giảm đáp ứng viêm, vì phản ứng viêm có thể góp phần vào tàn phế hay tử vong. Tuy vậy, số người nhận được lợi ích từ việc sử dụng Glucocorticois còn rất hạn chế, và tác dụng phụ của thuốc cũng rất tệ.
   • Với những bệnh nhân CAP có đáp ứng viêm quá mức hay không còn thể kiểm soát – được định nghĩa là sốc nhiễm trùng dai dẳng dù đã bù đủ dịch và vận mạch hoặc có suy hô hấp với đòi hỏi phải hổ trợ mức FiO2 > 50% kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau (toan chuyển hóa với pH động mạch <7.3, lactate >4 mmol/L, hoặc CRP >150 mg/L), thì chúng tôi đề nghị nên dùng Glucocorticoids. Vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong rất cao, và sẽ nhận được lợi ích khi dùng thuốc.

Lý do để tránh dùng thuốc trên những bệnh nhân nầy là các chống chỉ định như: xuất huyết dạ dày-ruột gần đây, ĐTĐ kiểm soát kém, hoặc bệnh miễn dịch nặng. Chúng

tôi cũng tránh dùng Glucocorticoids trên những bệnh nhân đã xác đinh hay nghi ngờ bệnh nguyên là virus như cúm hoặc nấm như Aspergillus.

• • Với những bệnh nhân nhập viện khác, chúng tôi quyết đinh dùng hay không dùng glucocorticoid dựa trên từng ca bệnh, nhưng nhìn chung hại nhiều hơn lợi nếu dùng trên những bệnh nhân nguy cơ tử vong thấp.

Nếu dùng, chúng tôi sẽ sử dụng methylprednisolone (0.5 mg/kg tĩnh mạch mổi 12 giờ) và thời gian điều trị là 05 ngày.

Khuyến cáo của chúng tôi dựa trên nhiều nghiên cứu phân tích về lợi ích giảm tử vong khi sử dung Glucocorticoids ở những bệnh nhân CAP cần nhập viện. Lợi ích giảm tử vong cao nhất đã xuất hiện trong nhóm bệnh nhân CAP mức độ nặng, với độ giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối là 5% được báo cáo trong một nghiên cứu phân tích (risk ratio [RR] 0.39, 95% CI 0.20-0.77). Trong một nghiên cứu phân tích khác, tỷ lệ này nhỏ hơn, chỉ 3.2% và không có ý nghĩa thống kê.

Để giải quyết câu hỏi chưa rõ ràng, liệu có lợi hay có hại khi dùng Glucocorticoids để cải thiện lâm sàng trên những bệnh nhân nguy kịch, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn đang được thực hiện. Clinical Trials.gov. Extended Steroid in CAP(e) (ESCAPe). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01283009 (Accessed on December 18, 2017).

1. Liệu pháp trị cúm – Thuốc kháng virus được khuyến cáo dùng sớm nhất có thể ngay khi xác định hoặc nghi ngờ ở tất cả các bệnh nhân nhiễm cúm mà cần phải nhập viện, hoặc ở những bệnh nhân nhiễm cúm tiến triển nhanh, nặng, hay xuất hiện các biến chứng, bất kể đã được tiêm vaccine phòng ngừa cúm trước đó.

NHỮNG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

1. Thời gian đáp ứng lâm sàng với điều trị – Với điều trị kháng sinh phù hợp, một vài cải thiện trên lâm sàng sẽ ghi nhận được sau 48 đến 72 giờ. Những bệnh nhân mà không có cải thiện lâm sàng trong vòng 72 giờ được xem là không đáp ứng với điều trị.

Thời gian của các đáp ứng với điều trị trên lâm sàng được mô tả bởi những quan sát sau:

• • Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thực hiện trên 686 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để hết sốt khoảng 2 ngày nếu định nghĩa sốt là 38.3 độ C. Và sẽ là 3 ngày khi lấy mốc sốt là 37.8 hoặc 37.2 độ C. Dĩ nhiên sốt trên những bệnh nhân với viêm phổi thùy có thể kéo dài ba ngày hoặc lâu hơn.
  • Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm thứ hai, thực hiện trên 1424 bệnh nhân nhập viện với CAP. Thời gian trung bình để ổn định (ổn định được định nghĩa là: hết sốt, nhịp tim <100 l/p, nhịp thở <24 l/p, HA tâm thu >= 90mmHg, SpO2>=90% với bệnh nhân không thở oxy tại nhà trước khi nhập viện) là 04 ngày.

Mặc dù, đáp ứng lâm sàng khi bạn đã dùng kháng sinh phù hợp sẽ được nhận thấy tương đối nhanh, nhưng khoảng thời gian để tất cả các triệu chứng được giải quyết và các tổn thương trên hình ảnh học có thể cần thời gian lâu hơn. Như với viêm phổi do Pneumococcus, ho có thể cần đến 08 ngày mới hết, và để không còn nghe rale ở phổi nữa có thể phải mất đến 3 tuần.

Hơn nữa, có đến một phần lớn chiếm đến 87% bệnh nhân nội trú sẽ có ít nhất một triệu chứng cứ theo bệnh nhân dai dẳng (mệt mỏi, ho với đàm hay không đàm, khó thở, đau ngực) vào ngày 30.

1. Đáp ứng của điều trị trên hình ảnh học – Cải thiện trên hình ảnh học kinh điển sẽ đến sau lâm sàng. Vấn đề này, dựa trên nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 288 bệnh nhân nhập viện với CAP mức độ nặng; Bệnh nhân được theo dõi 28 ngày để đánh giá sự hồi phục các bất thường trên phim X quang phổi. Kết quả đã được ghi nhận như sau:
   • Vào ngày thứ 7, 56% bệnh nhân đã có cải thiện trên lâm sàng, nhưng chỉ có 25% hồi phục các bất thường trên phim.
   • Vào ngày thứ 28, 78% đạt được điều trị dứt điểm trên lâm sàng, nhưng chỉ có 53% hồi phục các bất thường trên phim. Nhưng kết quả cải thiện trên lâm sàng thì không hề khác biệt giữa nhóm còn tổn thương và không còn tổn thương trên phim Xquang ngực.
   • Việc hồi phục chậm trễ trên phim có mối liên hệ độc lâp với bệnh phổi đa thùy.

Trong các nghiên cứu khác, thơi gian hồi phục trên phim phổi sẽ còn tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, và sự hiện diện bệnh phổi nền. Xquang phổi thường sẽ “sạch” trong vòng 4 tuần trên những bệnh nhân dưới 50 tuổi và không có bệnh phổi nền, ngược lại, với những bệnh nhân già và có bệnh phổi nền, tổn thương vẫn có thể kéo dài trên phim tới 12 tuần hoặc lâu hơn nữa.

Với những bệnh nhân đáp ứng với điều trị

1. Thu hẹp khoảng trị liệu (“xuống thang”) – Nếu khuẩn bệnh đã được xác nhận dựa trên các xét nghiệm vi sinh tin cậy, và không có bằng chứng xét nghiệm hay dịch tễ học cho thấy có sự đồng nhiễm, chúng tôi sẽ thu hep điều trị lại (“xuống thang”) để nhắm chuyên vào khuẩn bệnh hơn và tránh dùng kháng sinh quá tay.

Điều trị những bệnh nguyên chuyên biệt đã được tóm tắt lại trong bảng số 9 , và được thảo luận ở một bài khác.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, một bên là điều trị sử dụng kháng sinh nhắm trúng đích loại bệnh nguyên, một bên là dùng kháng sinh phổ rộng , ở 262 bệnh nhân nhập viện với CAP. Điều trị nhắm trúng đích bệnh nguyên dựa trên bằng chứng về vi sinh hoặc diện mạo lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện, nhóm điều trị kháng sinh phổ rộng thì nhận được kháng sinh có chứa chất ức chế Beta=lactamase của vi khuẩn cộng với erythromycin, hoặc nếu nhập vào ICU thì sẽ là ceftazidime and erythromycin. Nhìn chung, kết quả lâm sàng (thời gian nằm viện, tử vòng trong 30 ngày, hết sốt, thất bại lâm sàng) là tương tự nhau ở 2 nhóm. Tác dụng phụ xảy ra nhiều hơn ở nhóm dùng kháng sinh phổ rộng, nhưng chủ yếu do kháng sinh Erythromycin gây ra.

Nhiều nghiên cứu cũng đã ủng hộ việc xuống thang điều trị kháng sinh kinh nghiệm MRSA khi sàng lọc ban đầu với phết mủi tìm MRSA thì âm tính. Trong một phân tích bao gồm 22 nghiên cứu với hơn 5000 bệnh nhân đánh giá kết quả sàng lọc phết mủi tìm MRSA trên những bệnh nhân CAP hoặc viêm phổi bệnh viện. Giá trị tiên lượng âm của kết quả phết mủi tầm soát MRSA là 96.5%. Giá trị tiên lượng âm này tăng đến 98.5% khi phân tích trên một trong 2 nhóm CAP hay HCAP. Ngược lại thì giá trị tiên lượng dương tương đối khá thấp, tổng cả 2 nhóm (44.8%) và cho mổi nhóm là 56.8% . Chính vì vậy nghiên cứu này đã đề nghị nên ngưng kháng sinh chống MRSA khi kết quả phết mủi âm để tránh cho bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh không đáng.

Bảng số 9

1. Chuyển đến kháng sinh đƣờng uống – Bệnh nhân CAP mà đã phải nập viện thì nhìn chung ban đầu nên cho kháng sinh đường tĩnh mạch. Họ có thể chuyển sang đường uống khi cải thiện lâm sàng, ổn định huyết động, có khả năng uống thuốc và phải có một hệ tiêu hóa với chức năng bình thường.

Nếu bệnh nguyên đã được xác định, chọn thuốc uống dựa vào các dữ liệu về độ nhạy của vi khuẩn. Nếu chưa xác định được bệnh nguyên, chọn thuốc uống thì cũng giống như thuốc đường tiêm truyền, hoặc chọn thuốc cùng nhóm với loại thuốc đường tiêm truyền. Nếu như S. aureus, Pseudomonas, trực khuẩn Gram âm kháng thuốc không bị phân lập ra từ một mẫu đàm chất lượng tốt, thì điều trị kinh nghiệm cho những tác nhân này là không cần thiết.

Việc chọn lựa kháng sinh uống nào sẽ lệ thuộc vào nguy cơ S.pneumoniae kháng thuốc và kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch bạn đã dùng:

• • Với những bệnh nhân đã điều trị với phác đồ Beta-lactam + Macrolide, và có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc, chúng tôi thay Beta-lactam tĩnh mạch bằng Amoxicillin liều cao ( 1g uống 3 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị. Khi không có sự hiện diện của S. pneumoniae kháng thuốc, Amoxicillin có thể được cho với liều 500mg uống 3 lần/ngày, hoặc 875mg uống 2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân mà ban đầu dùng 1.5 g kháng sinh azithromycin và không phải viêm phổi do Legionella, chúng tôi không tiếp tục phủ các chủng không điển hình nữa. Ngược lại, ở những bệnh nhân không nhận được 1.5 g kháng sinh azithromycin, chúng tôi sẽ kê Amoxicillin kết hợp kèm một Macrolide hoặc doxycycline. Một thay thế cho những bệnh nhân mà không có nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc là kê macrolide hoặc doxycycline đơn trị để hoàn tất liệu trình điều trị.
    • Azithromycin (500 mg uống 1 lần/ngày)
    • Clarithromycin (500 mg uống 2 lần/ngày )
    • Clarithromycin XL (dùng 2 viên 500mg [1000 mg] uống 1 lần/ngày)
    • Doxycycline (100 mg uống 2 lần/ngày)
  • Bệnh nhân lúc đầu truyền Fluoroquinolon hô hấp có thể chuyển sang đường uống với cùng loại thuốc (eg, levofloxacin 750 mg uống 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg uống 1 lần/ngày) để hoàn thành liệu trình điều trị.

Thời gian điều trị bao lâu sẽ được thảo luận tiếp ở phần dưới bài.

Hai nghiên cứu quan sát hồi cứu, đánh giá 253 bệnh nhân đã chuyển sớm từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống. Bệnh nhân đã đáp ứng được các tiêu chuẩn sau trước khi chuyển:

hết sốt, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lượng bạch cầu, và chức năng hấp thu của hệ tiêu hóa bình thường). Chỉ có 2 bệnh nhân thất bại với điều trị kháng sinh uống sau đó.

Kết quả tương tự đã được báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hà Lan với 265 bệnh nhân (tuổi trung bình là 70) nhập viện nhưng không nhập ICU. Một nhóm bệnh nhân được diều trị kháng sinh tĩnh mạch 03 ngày sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống cho đủ 10 ngày điều trị và nhóm khác điều trị kháng sinh tĩnh mạch luôn 07 ngày. Không có sự khác biệt về tử vong trong 28 ngày hay tỷ lệ khỏi trên lâm sàng của 2 nhóm. Hơn nữa, thời gian nằm viện được rút ngắn xuống khoảng 1.9 ngày ở nhóm bệnh nhân chuyển sang kháng sinh uống.

Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên khác, 03 bước điều trị gồm: vận động sớm kết hợp với áp dụng các tiêu chuẩn để nhanh chóng chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang kháng sinh uống, và tiêu chuẩn để xuất viện; để so sánh với lối điều trị và chăm sóc thông thường. Thời gian phải nằm viện rút ngắn rõ ràng ở nhóm bệnh nhân áp dụng 03 bước (3.9 so với 6 ngày). Thêm nữa là thời gian phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ở nhóm 3 bước được rút xuống so với nhóm điều trị thông thường (2 so với 4 ngày). Không có sự khác biệt rõ ràng gì trên đánh giá tái nhập viện, tỷ lệ tử vong và độ hài lòng của bệnh nhân với cách chăm sóc-điều trị ở 2 nhóm.

Các báo cáo cũng cho thấy không xuất hiện nhiễm trùng huyết do pneumococus để phải đắn đo việc chuyển sang kháng sinh uống sớm.

1. Thời gian nằm viện – Xuất viện sẽ ổn định khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng, có thể chuyển sang kháng sinh đường uống, không có các vấn đề y khoa khác đang diễn tiến, và có một môi trường an toàn để tiếp tục theo dõi khi xuất viện; không cần lưu bệnh nhân qua đêm để đánh giá việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang uống. Xuất viện sớm dựa trên các tiêu chuẩn ổn định lâm sàng và các tiêu chuẩn chuyển sang kháng sinh đường uống thì được khuyến khích để giảm chi phí nằm viện cho bệnh nhân cũng như các vấn đề liên quan đến chăm sóc y tế, như nhiễm các chủng khác thuốc.

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy không cần lưu qua đêm những bệnh nhân đã ổn định trên lâm sàng chỉ để theo dõi hiệu quả của việc chuyển kháng sinh tĩnh mạch sang đường uống, mặc dù trên thực tế việc này rất phổ biến. Ví dụ sau, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện ở trung tâm chăm sóc các bệnh viêm phổi Hoa Kỳ, so sánh 2 nhóm bệnh nhân, sau khi chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang uống, một nhóm được theo dõi qua đêm, một nhóm thì không. Kết quả như sau:

• Không có sự khác biệt về tỷ lệ tái nhập viện trong 14 ngày.
• Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 30 ngày

Tầm quan trọng của việc lâm sàng phải ổn định tại thời điểm xuất viện được mô tả trong một nghiên cứu hồi cứu đánh giá 373 bệnh nhân người Israel xuất viện với chẩn đoán viêm phổi. Vào ngày cuối cùng của nằm viện, 07 thông số của sự mất ổn định lâm sàng đã được xem xét (nhiệt độ>37.8, nhịp thở>24l/p, nhịp tim>100 l/p, HA tâm thu <90mmHg, SpO2<90% với thở khí phòng, không thể dinh dưỡng bằng đường miệng, rối loạn tri giác so với nền bình thường). Theo đó, trong 60 ngày, bệnh nhân khi có ít nhất 1 trong các triệu chứng mất ổn định như đã nêu ở trên sẽ tăng nguy cơ rõ rệt của các vấn đề như tử vong hay phải tái nhập viện so với nhóm hoàn toàn ổn định (tỷ lệ chết 14.6 so với 2.1 %; tỷ lệ tái nhập viện 14.6 so với 6.5 %).

Thời gian điều trị

• 1. Tiếp cận chung – dựa trên các dữ liệu có sẵn, chúng tôi đồng ý với các hướng dẫn của hội American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) rằng: bệnh nhân mắc CAP nên có thời gian điều trị tối thiểu là 05 ngày.

Trước khi ngưng điều trị, bệnh nhân nên hết sốt 48-72 giờ, thở mà không cần hổ trợ oxy (trừ khi có bệnh nền từ trước), và không có bất kỳ một trong các triệu chứng mất ổn định (như: nhịp tim

>100 l/p, thở >24 l/p, HA tâm thu <90 mmHg). Hầu hết bệnh nhân sẽ đạt được ổn định lâm sàng sau 3-4 ngày khởi trị kháng sinh. Do đó, thời gian khuyến cáo cho những bệnh nhân đã đạt được trạng thái ổn định trên lâm sàng là 2-3 ngày, dẫn đến tổng thời gian điều trị sẽ trãi từ 5-7 ngày.

Đồng thuận với 2 hội ATS/IDSA chúng tôi không sử dụng Procalcitonin để làm yếu tố quyết định là có dùng hay không kháng sinh khởi trị. Dĩ nhiên, thỉnh thoảng chúng tôi dùng xét nghiệm này để cân nhắc việc dừng kháng sinh. Nhìn chung, chúng tôi sẽ lấy máu làm Procalcitonin tại thời điểm nhập viện, và làm lại để theo dõi mổi 02 ngày trên những bệnh nhân đã ổn định lâm sàng.

Chúng tôi sẽ quyết dịnh có tiếp tục kháng sinh dựa vào các yếu tố như: cải thiện lâm sàng, chuỗi kết quả Procalcitonin, chẩn đoán vi sinh và sự hiện diện của các biến chứng.

Thời gian điều trị có thể phải lâu hơn trên những bệnh nhân sau, bất kể bệnh nhân đã ổn định lâm sàng và có Procalcitonin thấp:

• Nếu lúc ban đầu khởi trị, kháng sinh cho không chống lại được mầm bệnh mà tại thời điểm này đã được xác dịnh.
• Nếu nhiễm trùng ngoài phổi dược xác định (viêm màng não, viêm nội tâm mạc)
• Nếu bệnh nhân mắc viêm phổi do P. aeruginosa hay các mầm bệnh không điển hình (Burkholderia pseudomallei, nấm).
• Nếu bệnh nhân có viêm phổi hoại tử, tràn mủ màng phổi, hay áp xe phổi.

Kéo dài thời gian điều trị (> 7 ngày) nên được xem xét trên các bệnh nhân bị tràn dịch ngoài phổi. Những bệnh nhân với tràn dịch không biến chứng kinh điển có thể điều trị với kháng sinh đơn độc. Với những bệnh nhân như vầy, chúng tôi sẽ điều trị đến khi phổi bệnh nhân sạch cả trên lam sàng và trên phim hình ảnh học, thường phải mất 7-14 ngày. Với những bệnh nhân tràn dịch không biến chứng, dẫn lưu kèm theo kéo dài thời gian dùng kháng sinh là cần thiết để điều trị dứt điểm.

Với những bệnh nhân nhiễm MRSA, nhưng không lan ra các cơ quan khác, thời gian điều trị có nhiều biến đổi. Với những bệnh nhân nhiễm MRSA không biến chứng (vd như nhiễm trùng máu), chúng tôi điều trị 07 ngày, và bệnh nhân phải đáp ứng thuốc điều trị trong 72 giờ sau khi khởi trị. Nếu đã có biến chứng ( như nhiễm trùng máu) thì diều trị phải kéo dài ít nhất là 2 tuần. Thời gian điều trị sẽ kéo dài hơn nữa (vd hơn 4 tuần) đối với những bệnh nhân có biến chứng lan xa của nhiễm trùng thông qua việc nhiễm trùng máu và trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Trong một nghiên cứu đa trung tâm của ATS/IDSA để đưa ra hướng dẫn về thời gian dùng kháng sinh , 312 bệnh nhân nhập viện với CAP đã được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: can thiệp và nhóm chứng ở ngày thứ 5 của điều trị kháng sinh. Ở nhóm can thiệp ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hết sốt (≤37.8°C (100°F)) và không có dấu chứng nào của mất ổn định lâm sàng; còn nhóm chứng thời gian ngưng kháng sinh do bác sĩ điều trị quyết định. Trong phân tích intension – to – treat cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về các thông số tử vong lúc nằm viện, tử vong 30 ngày, hay tỷ lệ tái viêm phổi ở cả 2 nhóm. Tái nhập viện thấp hơn ở nhóm có can thiệp (1% so với 7%).

Thế nhưng, bất chấp những dữ liệu vừa nêu trên, thực tế là bệnh nhân thường được điều trị kháng sinh lâu hơn mức cần thiết. Trong một nghiên cứu đoàn hệ >6400 bệnh nhân nhập viện tại Mỹ từ 2017-2018, xấp xỉ 2/3 bệnh nhân bị dùng kháng sinh lâu hơn khuyến cáo của IDSA/ATS. Thời gian trung bình của điều trị bị kéo dài hơn khoảng 2 ngày so với khuyến cáo. Thời gian điều trị lâu hơn không có liên hệ với tỷ lệ thành công điều trị cao hơn. Dĩ nhiên, kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân cũng bị tác dụng phụ của kháng sinh nhiều hơn (cao hơn 5%)

Các chương trình quản lý kháng sinh sẽ giúp rút ngắn thời gian điều trị cũng như thu hẹp lại phổ kháng sinh.

• 1. Ngƣng kháng sinh sớm – Ngưng kháng sinh sớm hơn, khi bạn thay đổi chẩn đoán (ví dụ: suy tim), hoặc ở những bệnh nhan mà bạn nghĩ nhiều viêm phổi do tác nhân virus.

Chẩn đoán viêm phổi do virus đang là một thách thức thật sự. Nhiễm virus thường sẽ đồng mắc với vi khuẩn, do vậy khi test virus dương vẫn không loại được có nhiễm kèm vi khuẩn. Dĩ nhiên, khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng, mầm bệnh virus đã được xác định, và mầm bệnh vi khuẩn đã được loại trừ (nhuộm Gram, cấy đàm – máu, test kháng nguyên nước tiểu), thì lúc này ngưng kháng sinh là hợp lý. Một mức thấp của xét nghiệm Procalcitonin ((ie, <0.25 ng/mL) cũng là một xét nghiệm bổ trợ ủng hộ việc dùng kháng sinh.

1. Theo dõi lâm sàng sau khi xuất viện – Bệnh nhân sau khi xuất viện nên được theo dõi và tái khám kỹ, thường trong vòng 1 tuần.
2. Theo dõi kết quả chẩn đoán hình ảnh học phổi – Hầu hết bệnh nhân đã cải thiện lâm sàng thì không cần phải theo dõi phim phổi, vì nó thường đáp ứng lâu mặc dù lâm sàng đã hồi phục. Dĩ nhiên, nếu bệnh nhân quay lại phòng khám thì đây là cơ hội tốt để tầm soát ung thư phổi dựa vào độ tuổi, tiền căn hút thuốc, và xem lại những hình ảnh học gần đây.

NHỮNG CÂN NHẮC CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Nhiễm MRSA mắc phải cộng đồng (Community-acquired MRSA) – Như đã bàn luận ở phần trên, điều trị ngay bằng phác đồ kinh nghiệm khi bệnh nhân nhiễm CA-MRSA mà đã tới mức sốc nhiễm trùng hay suy hô hấp phải thở máy. Và cũng nên điều trị ngay kinh nghiệm nếu nhuộm đàm ra cầu khuẩn Gram dương, tiền sử đã từng nhiễm MRSA, hoặc lâm sàng nghi ngờ mạnh MRSA.

Chúng tôi thích sử dụng Linezolide hơn là Vancomycin khi bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm CA- MRSA (vd: trẻ, chơi những môn thể thao tiếp xúc nhiều mà khi vào viện mắc viêm phổi hoại tử) bởi vì Linezolide có khả năng ức chế việc sản sinh độc tố của vi khuẩn. Dĩ nhiên, trên mổi ca chúng tôi sẽ còn cân nhắc các yếu tố khác để lựa chọn thuốc (vd: chức năng thận, thuận tiện theo dõi, tương tác thuốc (thường thì Linezolie sẽ tương tác với nhóm thuốc SSRIs), công thức máu, cũng như chất lượng của đường vein).

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy sự vượt trội của Linezolide so với Vancomycin trong cải thiện hiệu quả lâm sàng, nhưng không phải là tỷ lệ tử vong (chủng MRSA mắc phải bệnh viện). Ngược lại, một phân tích 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân MRSA chủng bệnh viện, cho thấy không hề có khác biệt giừ giữa Linezolide và Vancomycin về kết quả lâm sàng và tỷ lệ tử vong.

Mặc dù, MRSA chủng cộng đồng (CA-MRSA) nhạy hơn với nhiều kháng sinh so với chủng bệnh viện nhưng độc tính của nó ngày càng cao hơn. CA-MRSA thường gây ra viêm phổi hoại tử.

Vancomycin không cho thấy khả năng giảm độc lực (độc tố ly giải tế bào) của CA-MRSA, nhưng Linezolide thì có.

Thêm nữa, nồng độ ức chế tối thiểu (MICs) của Vancomycin ngày càng tăng trong những năm gần đây, điều này gây ra kháng sinh này ngày càng kém hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng phổi. Vì vậy, với Vancomycin mà MICs>2mcg/ml, chúng tôi sẽ dùng Linezolide.

Khi Vancomycin được sử dụng, nồng độ nên giữ từ 15-20 mcg/ml.

Những yếu tố có thể đưa bệnh nhân đến tử vong cấp kỳ bao gồm: nhiễm virus, cần phải thở máy hay tăng co bóp cơ tim, bùng lên ARDS, ho ra máu, giảm bạch cầu. Ở 51 ca CAP nhiễm S.aureus (79% là nhiễm MRSA), 39% bệnh nhân có WBC < 4000/ microl, những bệnh nhân này tiên lượng rất xấu, còn nếu WBC >10.000 thì tiên lượng tốt hơn.

Nếu cấy đàm ra S.aureus nhạy Methicillin (methicillin-susceptible S. aureus – MSSA), điều trị nên được chuyển sang kháng sinh : Nafcillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ) hoặc oxacillin (2 g tĩnh mạch mổi 4 giờ)

1. Nhiễm các chủng không điển hình (Atypical bacteria) – Chúng tôi chọn liệu pháp điều trị phủ luôn các chủng không điển hình tại thời điểm nhập viện vì các chủng này vẫn có thể gây bệnh nặng. Dĩ nhiên giá trị của phủ kháng sinh kinh nghiệm lên các chủng không điển hình (eg, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp) vẫn đang vấp phải nhiều tranh cải.

Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hơn 600 bệnh nhân nhập viện với CAP đã ghi nhận thởi gian để tiến đến ổn định lâm sàng được rút ngắn ở nhóm sử dụng kết hợp Beta-lactam

+ Macrolide so với nhóm chỉ dùng Beta-lactam đơn độc. Kết quả này được báo cáo chủ yếu ở những bệnh nhân nhiễm mầm bệnh không điển hình và thường là bị bệnh nặng.

1. Những tác dụng phụ (Caveats – báo trƣớc) khi sử dụng fluoroquinolones và macrolides – Cả 2 nhóm kháng sinh macrolides and the fluoroquinolones đều có thể gây kéo dài đoạn QT mà hậu quả là dẫn đến xoắn đỉnh và tử vong. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy Azithromycin giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân CAP nhập viện, vì vậy bạn cần cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc này. Với những bệnh nhân có QT kéo dài biết từ

trước, chúng tôi thích dùng Doxycyline thay thế vì nó không gây kéo dài QT. Dĩ nhiên Doxycylin nên tránh khi mang thai. Cũng lưu ý với bạn rằng Doxycylin ít được nghiên cứu về tác dụng điều trị CAP hơn khi so với macrolides and the fluoroquinolones. Bệnh nhân với nguy cơ đặc biệt cho việc sẽ xuất hiện QT kéo dài: QT kéo dài sẵm, hạ Kali, hạ Magiesium, nhịp chậm rõ rệt, suy tim mất bù, hay những người đang uống thuốc chống loạn nhịp (eg, class IA [quinidine, procainamide] or class III [dofetilide, amiodarone,

sotalol] antiarrhythmic drugs).Những người lớn tuổi có thể sẽ nhạy với những thuốc gây QT kéo dài hơn so với người trẻ.

Việc lạm dụng thuốc nhóm fluoroquinolones dẫn đến tình trạng đề kháng thuốc này ngày càng tăng, như đã nêu ở trên, tăng nguy cơ viêm ruột do C. difficile. Thêm nữa việc điều trị kinh

nghiệm kháng sinh nhóm fluoroquinolones không nên sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm M.tuberculosis nếu như không có đánh giá phù hợp cho nhiễm M.tuberculosis. Việc điều trị kháng sinh nhóm fluoroquinolones cho những bệnh nhân nhiễm M.tuberculosis liên quan đến trì hoãn điều trị, tăng nguy cơ kháng thuốc và kết quả kém.

1. Nguy cơ tái nhập viện – Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện được đánh giá qua một nghiên cứu lam sàng đa trung tâm nhập viện với chẩn đoán CAP. Trong số 577 bệnh nhân, 70 bệnh nhân (12%) tái nhập viện trong vòng 30 ngày, 52 người có bệnh đồng mắc (hầu hết là bệnh tim, phổi và thần kinh) và 14 người liên quan đến viêm phổi.

Trong một nghiên cứu tương tự với 1117 bệnh nhân tại một trung tâm, 81 người (7%) tái nhập viện trong 30 ngày, 29 người thì do viêm phổi, số còn lại là do những bệnh khác không phải viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ tái nhập viện do viêm phổi là: thất bại với điều trị lúc đầu vào viện, và các yếu tố khác gồm (sinh hiệu hoặc nồng độ oxy) lúc thời điểm xuất viện.

I. NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN MỚI

Nhiều thuốc mới đã và đang phát triển để trị viêm phổi. Gồm các thuốc omadacycline (một tetracycline gốc), delafloxacin (một fluoroquinolone phổ rộng), and lefamulin (a hệ thống pleuromutilin). Nhưng các kinh nghiệm lâm sàng với những thuốc này còn rất giới hạn, nhất là các ca nặng hay nhiễm các chủng độc lực mạnh.

Omadacycline là kháng sinh đã được FDA thông qua và cho thấy ở mức độ in vitro là chống được các chủng điển hình cũng nhưng không điển hình, MRSA, trực khuẩn Gram âm (nhưng không Pseudomonas) và các chủng kỵ khí. Khi so sánh Omadacycline với Moxifloxacin ở 774 bệnh nhân, người ta không thấy có sự khác biệt về đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ.

Omadacycline dùng cho bệnh nhân CAP điều trị ngoại trú thì chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.

Phổ phủ của kháng sinh Lefamulin’ là MRSA, S. pneumoniae, và các mầm bệnh không điển hình. Thuốc đã được FDA thông qua, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả tương tự Moxifloxacin. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ của Lefamulin tương đối nhẹ như tiêu lỏng, nôn, ói, tăng men gan, hạ Kali máu,QT kéo dài cũng có nhưng ít hơn Moxifloxacin.Tránh dung thuốc ở thai kỳ và rối loạn chức năng gan mức độ trung bình đến nặng.

Delafloxacin cũng là kháng sinh đã được FDA thông qua cho nhiều mầm bệnh hô hấp như MRSA and Pseudomonas spp.

J. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI

1. Tiêm ngừa cúm và phế cầu – Tiêm vaccin là thành tố quan trọng và hiệu quả để phòng viêm phổi.
   • Tiêm ngừa cúm mùa hàng năm được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân (không có chống chỉ định)
   • Tiêm ngừa phế cầu thì được chỉ định cho những bệnh nhân trên 65 tuổi hay những người với yếu tố nguy cơ đặc biệt (vd bệnh gan, phổi, tim mạn tính; suy giảm miễn dịch; và suy chức năng lách)

Ngƣng thuốc lá

1. Phòng ngừa té ngã

THE END – THANK YOU