Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu

UpToDate 7/2/2022

Giới thiệu

Tăng TG là một nguyên nhân phổ biến gây ra viêm tụy cấp. Nhận ra bệnh là một yếu tố quyết định để đưa đến điều trị phù hợp và tránh các diễn tiến bệnh ngày càng nặng hơn.

Dịch tễ

Tần suất

Tăng TG là nguyên nhân chiếm 1-35% trong tất cả các ca viêm tụy cấp và 56% ở các ca viêm tụy cấp có thai. Có một sự khác biệt khá thú vị về vêm tụy cấp do tăng TG và do các nguyên nhân khác, người ta nghiên cứu thấy viêm tụy cấp do tăng TG thường có tuổi đời trẻ hơn (44 so với 52 tuổi) , nam gặp nhiều hơn nữ (65% so với 45%), có bệnh sử béo phì (57 so với 34%), hoặc ĐTĐ (38 so với 17%) khi so với các viêm tụy cấp do các nguyên nhân không phải do tăng TG máu.

Nguy cơ và độ nặng của viêm tụy

Nguy cơ viêm tụy cấp sẽ tăng lên nhiều khi TG > 500 mg/dL (5.6 mmol/L), và sẽ tăng nguy cơ ngoạn mục khi con số này là

triglycerides >1000 mg/dL (11.3 mmol/L). Người ta đã nghiên cứu thấy rằng nguy cơ viêm tụy cấp sẽ lần lượt là 5% khi triglycerides >1000 mg/dL (11.3 mmol/L)

và 10 đến 20% khi triglycerides >2000 mg/dL (22.6 mmol/L). Trong một nghiên cứu hồi cứu 116.500 bệnh nhân có mức TG rơi vào giữa 443 mg/dL and 885 mg/dL, thì tỷ lệ mắc viêm tụy cấp sẽ là 0.12%.

Nguy cơ viêm tụy cấp cũng tăng khi bệnh nhân đã từng mắc viêm tụy cấp trước đó nhiều lần.

Và độ tăng của TG cũng có mối quan hệ với độ nặng của viêm tụy cấp. Dĩ nhiên các yếu tố khác như Lipase, độ nặng của tổn thương tụy cũng ảnh hưởng đến độ nặng. Trong một nghiên cứu hồi cứu 1359 bệnh nhân có viêm tụy cấp, 461 bệnh nhân (30%) có tăng TG > 150 mg/dL,tỷ lệ viêm tụy cấp nặng tăng theo mức tăng của TG.

Bệnh nguyên

Cả nguyên nhân di truyền và rối loạn lipid thứ phát đều ảnh hưởng qua lại trên việc gây viêm tụy cấp do tăng TG.

Tăng TG nguyên phát

Thiếu hụt chylomicron di truyền thường đã xuất hiện từ thời kỳ bào thai. Đây là nguyên nhân gây giảm lipoprotein lipase(LPL).

Bệnh nhân với bệnh sử thiếu chylomicron di truyền có thể vào viêm tụy cấp mà không cần có yếu tố thúc đẩy. Thường bệnh sẽ biểu hiện sớm, nhưng theo thống kê thường được chẩn đoán muộn , thường là ở tuổi 24.

Tăng TG di truyền là nguyên nhân hiếm khi gây ra viêm tụy cấp. Bởi vì mức độ của VLDL hiếm khi nào chạm được ngưỡng gây tăng nguy cơ.

Bệnh nhân với sự trộn tạp tăng lipid máu (chylomicrons và VLDL đều cao) có nguy cơ cao bị viêm tụy cấp. Nhưng dạng này thường sẽ không có TG đủ cao để gây viêm tụy nếu như không có yếu tố môi trường và hormone nhúng tay vào.

Tăng TG thứ phát

Đái tháo đường – ĐTĐ kiểm soát kém cũng như DKA có thể làm khởi phát viêm tụy

tăng TG. Viêm tụy cấp trên bệnh nhân DKA thường xảy ra ở các bệnh nhân toan nặng (PH<7.1) và có anion gap cao. Tăng TG xảy ra rất rõ trong DKA, nhưng không thường xuyên thấy bởi vì sự oxi hóa acid béo tự do và hình thành thể ketone tăng mạnh hơn việc sản xuất TG và bài xuất VLDL. Tuy nhiên, giảm Insulin gây tăng li giải mô mỡ , làm

tăng acid béo tự do, chúng về gan làm tăng tao VLDL đi kèm với ức chế LPL ở mô ngoại biên, mà hậu quả của việc này là gây ra tăng TG.

Thuốc – Các hormon estrogen cũng như các dẫn xuất của nó có thể gây tăng TG. Các thuốc khác cũng có thể gây tăng TG máu bao gồm: clomiphene, protease inhibitors, antiretroviral agents, propofol, olanzapine, mirtazapine, retinoids, thiazide diuretics, and beta-blockers

Thai Kỳ – Mặc dù thai kỳ gây tăng TG nhiều thường đạt đỉnh vào tam cá nguyệt thứ 3, nhưng rất hiếm khi nó vượt quá con số 300 mg/dL (3.3 mmol/L), một mức mà không đủ để gây viêm tụy cấp. Hầu hết các ca ghi nhận tăng TG trong thai kỳ điều có yếu tố di truyền kèm theo sẵn.

Rượu – Rượu có thể gây tăng TG trên bệnh nhân có gen di truyền rối loạn mỡ máu.

Sinh bệnh học

Triglyceride bản thân nó không phải là một chất độc. Nhưng, bởi vì sự bẻ gãy các phân tử TG thành các acid béo có tính độc bởi men lipase của tụy là nguyên nhân gây độc các mô mỡ trong viêm tụy cấp. Độ nặng của viêm tụy không chỉ đến từ mức độ đáp ứng viêm của mô tụy đến xỡ nào mà còn tùy vào độ gây độc mô mỡ do việc ly giải phân tử TG mà nên.

Trong hầu hết các ca, tăng TG sẽ ở mức ổn định và sẽ quay về bình thường trong 2-3 ngày tùy vào bệnh nguyên và cách điều trị phù hợp. Tuy nhiên, tăng TG và lipase tăng trên 3 lần cho thấy một mức Acid béo rất cao và nguy cơ sẽ xảy ra một đáp ứng viêm toàn thân với viêm tụy cấp kỳ này. Không

có một chỉ dấu sinh học nào có thể cho biết rõ ảnh hưởng của việc độc tế bào mỡ độc lập với viêm tụy cấp trên các bệnh nhân có TG bình thường. Nhưng có một vài nghiên cứu đã chỉ ra có một sự tụt giảm nồng độ calcium huyết trong các trường hợp nặng.

Lâm sàng

Bệnh cảnh – cũng sẽ giống như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Bệnh nhân sẽ có đau thượng vị liên tục nặng lan sau lưng và có thể có kèm nôn, ói. Thường bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG sẽ có tuổi đời trung niên, cón nếu bệnh nhân có kèm theo yếu tố di truyền sẽ đến với tuổi đời nhỏ hơn.

Khám thường sẽ phát hiện các bứu,u mỡ ở các vị trí như tay, chân, mông, và lưng do nguyên nhân tăng chylomicron kéo dài và có thể khám thấy gan lách to bởi vì quá trình lọc lipid của chúng. Có thể nhìn thấy dấu nhiễm lipid võng mạc, nhưng thường TG phải trên 4000mg/dL và lưu ý rằng tầm nhìn không bị ảnh hưởng , dâu hiệu sẽ mất đi khi TG về bình thường.

Xét nghiệm –khi TG tăng cao, máu sẽ đục như sữa. TG quá cao có thể thay thế nước và gây ra hiện tượng giảm Natri máu giả tạo.

Chẩn đoán

Khi TG trên >500 mg/dL (5.6 mmol/L), thì có thể cân nhắc TG chính là nguyên nhân gây viêm tụy cấp. Chẩn đoán sớm sẽ cho ra điều trị phù hợp và giúp cải thiện tiên lượng thông qua việc giảm nguy cơ rối loạn chức năng đa cơ quan. Các yếu tố nguy cơ viêm

tụy cấp bao gồm: ĐTĐ kiểm soát kém, rượu, thai kỳ, béo phì, viêm tụy cấp trước đó, và tiền sử bản thân hoặc gia đình bị tăng TG.

Viêm tụy cấp bản thân nó không gây ra tăng TG. Nhưng trong vài bệnh nhân đặc biệt như béo phì , stress do đáp ứng viêm toàn thân do viêm tụy cấp có thể gây tăng TG.

Việc chẩn đoán viêm tụy cấp cũng đòi hỏi 2 trong các yếu tố: khởi phát đau cấp tính liên tục, đau thượng vị thường lan sau lưng, lipase hoặc amylase tăng trên 3 lần giới hạn trên, nhìn thấy viêm tụy cấp bằng hình ảnh học (CT cản quang, MRI hoặc siêu âm bụng).

Điều trị ban đầu

Điều trị các bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG gồm 2 phần là điều trị viêm tụy cấp và điều trị giảm TG máu với mục tiêu là ngăn ngừa viêm tụy hoại tử và suy các cơ quan.

Việc duy trì mức độ TG dưới 500 mg/dL (5.6 mmol/L) có thể giúp thúc đẩy cải thiện lâm sàng nhanh chóng hơn. Tiếp cận ban đầu của chúng tôi để điều trị tăng TG trên các bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG dựa trên độ nặng của viêm tụy và sự hiện diện của các yếu tố đáng quan ngại trên lâm sàng.

Đánh giá và xem xét các yếu tố quan ngại

• Hạ calcium máu
• Nhiễm toan lactic
• Các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn thân đang tệ dần (có từ 2 dấu hiệu trở lên)

o Nhiệt độ >38.5°C or <35.0°C

• • Nhịp tim >90 beats/min
  • Nhịp thở >20 breaths/min hoặc PaCO2 <32 mmHg
  • Bạch cầu >12,000 cells/mL,

<4000 cells/mL, hoặc >10% dạng bạch cầu non

• Các dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan hoặc suy đa cơ quan được thiết lập bằng thang điểm Modified Marshall đánh giá rối loạn chức năng cơ quan.

Các đánh giá chung cho tất cả các bệnh nhân

• Điều trị viêm tụy cấp – gồm điều trị hồi sức dịch và giảm đau. Sẽ được thảo luận ở một chuyên đề khác.
• Ngưng chế độ ăn dầu mỡ – Khi bệnh nhân ăn đường miệng, lượng mỡ nên kiểm soát chặt chẽ (<5 %) đến khi lượng TG <1000 mg/dL (11.3 mmol/L).
• Loại bỏ các nguyên nhân thứ phát gây tăng TG – các thuốc gây tăng TG như đã nêu ở trên nên được ngưng.

Các đánh giá dùng cho các trường hợp bệnh nhân chuyên biệt

Thay huyết tương

Hiệu quả – bằng chứng đến từ các nghiên cứu quan sát. Các nghiên cứu thực chứng lâm sàng ngẫu nhiên vẫn còn ít. Một lượt thay huyết tương đã báo cáo cho thấy có thể giảm TG xuống từ 50-80% ban đầu. Tuy nhiên nó không chứng minh được sẽ làm

thay đổi hay cải thiện kết cục của bệnh nhân. Một nghiên cứu hồi cứu thay huyết tương

với cỡ mẫu 60 bệnh nhân đã không thấy có sự khác biệt gì có ý nghĩa thông kê trên tiêu chí tử vong, biến chứng khu trú hoặc toàn thân khi so với những người được điều trị nội khoa.

Thay huyết tương không giúp cải thiện kết cục trên các ca viêm tụy cấp do tăng TG chưa có biến chứng. Trong một nghiên cứu gồm 67 bệnh nhân chưa có rối loạn chức năng đa cơ quan , không có sự khác biệt gì về độ tử vong và thời gian nằm viện khi so sánh thay huyết tương với điều trị nội khoa thông thường, mặc dù ngay thời điểm ban đầu mức TG của bệnh nhân rất cao.

Theo dõi và thời gian điều trị – khi tay huyết tương, TG nên được xét nghiệm lại sau mổi lần thay. Chúng tôi sẽ tiếp tục thay cho đến khi TG <1000 mg/dL (11.3 mmol/L).

Điều trị bằng Insulin

Chúng tôi sử dụng insulin cho những ca có nhiều nguy cơ mà thay huyết tương được chỉ định nhưng cơ sở vật chất không có hoặc bệnh nhân không dung nạp được.

Chúng tôi thường sử dụng insulin regular và truyền với tốc độ 0.1 to 0.3 units/kg/giờ và theo dõi sát đường huyết. Ở các bệnh nhân có mức đường huyết từ 150-200 mg/dL, chúng tôi bổ sung thêm Glucose 5% để phòng hạ đường huyết do insulin. Giá trị của TG nên theo dõi mổi 12 giờ.

Glucose máu thì theo dõi mổi giờ và qua đó điều chỉnh glucose/insulin. Nên ngưng insulin khi TG <500 mg/dL (5.6 mmol/L).

Insulin làm giảm VLDL Trigliceride và cũng làm giảm luôn TG huyết thanh thông qua tăng cường hoạt động của men lipoprotein lipase, một loại enzyme có thể thúc đẩy chylomicron và VLDL chuyển hóa

thành glycerol và acid béo tự do. Insulin còn ức chế men lipase nhạy hormone trong tế bào mỡ, mà men này chính là chìa khóa để phá Triglyceride trong tế bào mỡ thành acid béo tự do giải phóng vào tuần hoàn. Insulin có thể nói là làm hạ TG, nhưng mục tiêu điều trị chính đó là đảo ngược lại quá trình giải phóng các acid béo tự do từ tế bào mỡ do quá trình stress gây ra, để thúc đẩy tân tạo TG nội bào trong tế bào mỡ, thúc đẩy chuyển hóa acid béo tự do trong các tế bào còn nhạy insulin, giảm đề kháng insulin ngoại biên.

Ở các bệnh nhân mà không có nhiều yếu tố nguy cơ quan ngại và không co tăng đường huyết, các bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng insulin còn rất ít.

Các điều trị bổ sung

Đánh giá các yếu tố nguy cơ – đánh giá các yếu tố gây tăng TG thứ phát. Ở các bệnh nhân có tăng TG không rõ ràng do các nguyên nhân thứ phát, các thành viên trong gia đình nên được tầm soát luôn TG

Điều trị mỡ máu – Các bệnh nhân đã hồi phục nên được điều trị phòng ngừa viêm tụy cấp và tăng TG tái phát. Điều trị bằng thuốc (vd, gemfibrozil 600 mg uống 2 lần/ngày), và các biện pháp thay đổi lối sống khác.

Home message

Bệnh nhân với tiền sử thiếu chylomicron di truyền có thể vào viêm tụy cấp mà không cần có yếu tố thúc đẩy

Đánh giá và xem xét các yếu tố quan ngại

Hạ calcium máu

• Nhiễm toan lactic
• SIRS
• Suy cơ quan/ đa cơ quan

Chúng tôi thường sử dụng insulin regular và truyền với tốc độ 0.1 to 0.3 units/kg/giờ và theo dõi sát đường huyết

Chúng tôi sử dụng insulin cho những ca có nhiều nguy cơ mà thay huyết tương được chỉ định nhưng cơ sở vật chất không có hoặc bệnh nhân không dung nạp được

Chúng tôi thường sử dụng insulin regular và truyền với tốc độ 0.1 to 0.3 units/kg/giờ và theo dõi sát đường huyết. Ở các bệnh nhân có mức đường huyết từ 150-200 mg/dL, chúng

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu 2022

tôi bổ sung thêm Glucose 5% để phòng hạ đường huyết do insulin

The End – Thank you