HCTH BỎ TRỊ
*Cholesterol, Triglyceride => tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại không còn dùng Cholesterol và triglycerite máu nữa
*XN chẩn đoán nguyên nhân giờ không cần thiết nữa
– Bé này được chẩn đoán cort từ lúc 8 tuổi ( trẻ từ 1 – 10 tuổi thì 90% là HCTH nguyên phát)
-Thường HCTH thứ phát thường kém đáp ứng với cort => Bé này lại nhạy với cort do từ trước giờ điều trị chỉ dùng cort, đã có đợt được ngưng thuốc
-Bé này mặc dù tái phát, nhưng tái phát không thường xuyên => nghĩ nghĩ nhiều sẽ nhạy cort
=> HCTH chẩn đoán lần đầu nên làm => những trẻ HCTH khởi phát sau 10 tuổi, thường là HCTH thứ phát => Phải làm CLS để loại trừ lupus ( vì vẫn có thể lupus chir co biểu hiện tại thận): C3, C4, ANA
*CRP + CTM: Hiện vẫn chưa loại trừ VPM thứ phát => nên làm Bilan nhiễm trùng
*Cấy máu => Giúp ích nếu dịch màng bụng cấy không ra thì cấy máu cũng giúp chọn kháng sinh
*Siêu âm: Thấy hình ảnh ruột thừa viêm, vỡ, thấy dấu màng cửa, hơi tự do dưới gan…
-HCTH kháng cort: nên làm để quyết định điều trị lipid máu hay không
-HCTH tái phát: thường Cholesterol chỉ tăng trong giai đoạn cấp, nên tái phát xa không làm cũng được
1/ Do bé này đã được chẩn đoán HCTH từ trước, giờ phù lại => nghĩ HCTH tái phát
*Hỏi:
-HCTH đợt trước điều tị đã ổn định chưa ?
-Đợt này phù có nghĩ do nguyên nhân khác/ một bé HCTH đã lui bệnh rồi không ? (vì HCTH có thể đáp ứng điều trị và hồi phục hoàn toàn)
=> Một BN điều đang điều trị cort hoặc đang giảm liều mà phù lại/tiểu đạm ngưỡng thận hư lại thì mới chắc chắn tái phát
- Bé này phải khám kĩ để loại trừ phù do nguyên nhân khác
- Phù khu trú:
- Phù toàn thân: do tim( suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ), do gan (HC tăng áp lực TM cửa và HC suy TB gan), do suy dinh dưỡng ( chế độ ăn, tiền căn cắt ruột…)
2/ Phân loại HCTH ở bé này
-Tái phát
+Thường xuyên
+Xa ( => Bé này trong suốt quá trình điều trị chỉ sử dụng cort, có những thời điểm đã được ngưng cort => HCTH nhạy với cort. Suốt 8 tháng ngưng thuốc, nay mới ghi nhận triệu chứng phù lại => tái phát xa
-Kháng cort
-Lệ thuộc cort
3/ Vấn đề hiện tại
*Quan tâm
-Sốt
-Nôn ói
-Tiêu lỏng
-Bụng
+Bụng chướng: chướng hoi trong ruột
+Bụng báng: có dịch trong ổ bụng
*Một trẻ HCTH biểu hiện đau bụng cấp, có báng bụng/chướng bụng kèm sốt thì nghĩ đến những nguyên nhân gì ?
– Viêm phúc mạc nguyên phát: Sốt, đau bụng, khám có bụng báng, ấn đau khắp bụng => bé này nghĩ nhiều đến dạng này
-Viêm phúc mạc thứ phát: viêm ruột thừa thủng ( Diễn tiến đau thường là ban đầu đau thượng vị, sau đó lan hố chậu phải, sau đó đau khắp bụng)
-Viêm tụy cấp
-Viêm dạ dày ruột
-Viêm loét dạ dày tá tràng (do cort)
-Nhồi máu mạc treo ( do tăng đông trong HCTH)
- Bé này khám có bụng báng, ấn đau khắp bụng, nên nghĩ nhiều đến viêm phúc mạc ( các viêm khác thường đau không nhiều hoặc đau khu trú ở vị trí điển hình) => trẻ còn nhỏ nên VPM thường bụng vẫn mềm, ít khi có phản ứng thành bụng, dấu hiệu ấn đau khắp bụng quan trọng, chỉ cần ấn nhẹ cũng đau (đau nhăn mặt, lấy tay gạt tay mình ra) ( người lớn mới có bụng cứng như gỗ, phản ứng phúc mạc)
- Phân biệt đau do bụng báng, ấn mạnh thì áp lực ổ bụng tăng => cũng đau nhưng đau không nhiều và lực phải ấn mạnh
4/ Bé này sau khi siêu âm thấy có dịch, làm gì tiếp theo để chẩn đoán VPM và phân biệt nguyên phát hay thứ phát ?
- Chọc dịch ổ bụng, đếm tế bào và nuôi cấy
- > 100 BC/1mm3 và chủ yếu là đa nhân (VPM do vi trùng) + Cấy ra tác nhân
*Phân biệt nguyên phát – thứ phát : Soi tươi và nhuộm gram
-VPM nguyên phát: => Soi ra/ nhuộm gram ra 1 loại vi khuẩn và là tác nhân hàng đầu gây VPM nguyên phát: Song cầu gram dương hình hạt cà phê (Phế cầu); trực khuẩn gram âm (Ecoli); Cầu khuẩn gram dương dang chuỗi (Liên cầu)
-VPM thứ phát: Thấy cả gram âm và gram dương => thủng tạng rỗng VK chạy trong ống tiêu hóa ra
*VPM Nguyên phát => chỉ điều trị kháng sinh
*VPM Thứ phát => HC ngoại khoa để điều trị nguyên nhân tiên phát
5/ Chẩn đoán bé này
HCTH tái phát không thường xuyên, biến chứng VPM nhiễm khuẩn nguyên phát
6/ Tại sao chọn Cepha3 mà không là KS khác ?
-VPM nhiễm khuẩn nguyên phát: hàng đầu là phế cầu và trực khuẩn đường ruột => Cepha 3 có thể phủ cả gram âm và gram dương
+Sau 48h đánh giá lại lâm sàng, nếu đáp ứng thì dùng cho đủ 7-10 ngày
+Nếu vẫn còn sốt, đau bụng, đừ + KQ cấy máu không mọc. Làm gì tiếp ?
1.Tìm xem còn ở nhiễm trùng khác không ? => Viêm phổi, Viêm da, nhiễm trùng huyết, viêm màng não,
2.Vi khuẩn này không đáp ứng với KS hiện tại => phối hợp 2 KS
.Phế cầu kháng thuốc => Vancomycin
.VK gram âm không đáp ứng => Cefepim hoặc Cirpofloxacin, cuối cùng mới là Carbapenem
*Sau khi đổi KS, Vi sinh báo cấy máu thấy Cầu khuẩn gram dương dạng chuỗi => dùng tiếp KS hay đổi KS ?
=> Tin tưởng do KQ cấy máu ít khi ngoại nhiễm và ra tác nhân phù hợp với tác nhân của VPM, kèm theo lâm sàng bé ổn dần
=> Ngưng carbapenem, giữ vancomycin
7/ Bé này có cần điều trị giảm phù cho Bn không ?
-Phù dưới 7% trọng lượng cơ thể
-Không khó thở, không ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày
=> không cần giảm phù
=>Khi nào cần điều trị giảm phù
-Tăng > 7 % trọng lượng
-Tràn dịch các màng lượng nhiều: bụng, phổi, tim -> Suy hô hấp
-Di chuyển khó khăn, nằm nhiều sẽ có nguy cơ biến chứng tắc mạch
1.Giảm ăn muối, nước theo nhu cầu
2. Lợi tiểu: Furosemid uông -> chích, có thể kết hợp Furro + Spironolacton (giảm thất thoát kali) hoặc Furo + Thiazide để tăng hiệu quả
3. Truyền Albumin: Albumin 20% liều 0,5-1mg/kg TTMtrong 4 tiếng + Lợi tiểu chích giữa kì truyền ( lúc truyền đc 2 giờ và khi kết thúc truyền) => Lợi tiểu cần protein chuyên chở tới quai henle để có tác dụng, nếu đạm máu thấp quá thì lọi tiểu không đáp ứng
4. Lọc máu ngắt quãng
*Dùng lợi tiểu phải đảm bảo
-không có giảm thể tích nội mạch
-Không có YTNC giảm thể tích nội mạch: ói, tiêu chảy, mạch nhanh, HA hạ
*Truyền Albumin phải chú ý: bệnh nhân phải không có suy thận thực thể
=> Creatinin máu tăng so suy thận tại thận => truyền Albumin vào, kéo dịch vào lòng mạch mà BN không tiểu ra được => quá tải dịch => phù phổi
*Phân biệt suy thận chức năng và suy thận thực thể
8/ Kế hoạch điều trị tiếp theo
-Về nhiễm trùng: nếu đáp ứng lâm sàng tốt, dùng đủ 7-10 ngày rồi ngưng, không cần làm lại bilan nhiễm trùng. Khi nào diễn tiến không thuận lợi, sốt lại hoặc đoạn sau đáp ứng kém dần => làm lại
-Về HCTH
*Nếu sau 14 ngày
– Không đạt lui bệnh:
-Tấn công thêm cho đủ 4 tuần
-Nếu sau 4 tuần vẫn không đạt lui bệnh => tấn công tiếp 2 tuần + thêm Enalapril để giảm đạm niệu ( BN không suy thận hoặc có nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn)
-Sau 6 tuần mà vẫn không lui bệnh => HCTH kháng cort muộn
=> Sinh thiết thận + thuốc ức chế Calcineurin=>
–Sinh thiết thận để
-Khẳng định đây là HCTH nguyên phát: 1 trong 3 dạng sang thương tối thiểu, xơ hóa khu trú từng phần , tăng sinh gian mạch và không có phức hợp miễn dịch
-Xem mức độ tổn thương ống thận mô kẽ => Khi xài Ức chế Calcineurin cần theo dõi sát sợ suy thận. Tiên lượng có nguy cơ diễn tiến tới suy thận mạn không ? => xơ hóa nhiều => tiên lượng xấu
–Thuốc ức chế Calcineurin (Cyclosporin E(BHYT chỉ thanh cho thuốc này), tacrolumux)
=> có nguy cơ độc thận => giai đoạn cấp làm giảm tưới máu thận, tăng creatinin máu thoáng qua
-Điều trị kéo dài trên 2 năm => tổn thương mô kẻ thận không hồi phục (xơ hóa dạng dải băng) => xơ hóa mạch máu thận
=> Theo dõi Kali máu, Crearinin máu
=> Tại thời điểm 2 năm mà vẫn phải dùng thuốc nữa hoặc bất cứ lúc nào thấy creatinin tăng cao => phải nghi ngờ ngộ độc => XN Định lượng nồng độ thuốc (bao nhiêu ?…..), sinh thiết thận tìm dấu hiệu ngộ độc (là gì? …..)
–-Đạt lui bệnh hoàn toàn: hết phù, đạm niệu âm tính 3 ngày liên tục
Đang liều 2mg/kg/ngày -> 4 tuần
-> 1,5 mg/kg/ cách ngày trong -> 4 tuần => sau đó ngưng
Xem hướng dẫn mới KDIGO 2021
9/ HCTH lần đầu
- Phác đồ bệnh viện dùng 4-8-6 => kết thúc sau 3,5 tháng
- Xu hương ngày nay dùng 4-4 hoặc 6-6 do: Dùng cort thời gian dài có thể giảm nguy cơ tái phát sau khi đáp ứng hoàn toàn, tuy nhiên, về lâu dài, không giảm nguy cơ lệ thuộc hoặc tái phát thường xuyên
*Khi nào chọn tấn công 4-4
-Trẻ đạt lui bệnh sớm trong 7 ngày
-Có các bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ của cort: Béo phì, THA, DTD type 1
=> còn lại thì nên chọn phác đồ 6-6
