TẮC RUỘT

ThS Phạm Văn Nhân

1. Table of Contents

   Toggle

   ĐẠI CƯƠNG

Sự di chuyển các chất trong lòng ruột như hơi, thức ăn đang được tiêu hóa, dịch tiêu hóa, chất thải trong quá trình tiêu hóa, hấp thu và thải trừ thông thường được thực hiện là nhờ sự hiện diện đồng thời của 2 yếu tố: sự thông suốt trong lòng ruột và lực đẩy của nhu động ruột. Khi một trong hai yếu tố này sụt giảm đáng kể hay mất đi thì sẽ gây nên bán tắc ruột hay tắc ruột hoàn toàn. Tắc ruột là một hội chứng mà ở đó có sự ngưng trệ hoạt động lưu thông các chất chứa trong lòng ruột. Sự ngưng trệ này có thể xảy ra ở một hay nhiều điểm từ góc Treitz đến hậu môn do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Theo khái niệm trên, tắc ruột được chia thành 2 nhóm chính:

• Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột (adynamic ileus) là khi có thương tổn thần kinh cơ dẫn đến giảm đáng kể hay mất nhu động ruột mặc dù lòng ruột vẫn còn thông suốt.
• Tắc ruột cơ học (mechanical obstruction) hàm ý có yếu tố cản trở cơ học từ trong lòng ruột, trên thành ruột, hay từ ngoài tác động lên thành ruột làm cản trở sự lưu thông các chất trong lòng ruột. Sự không thông suốt này nếu hoàn toàn thì gây nên tắc ruột, còn nếu chỉ một phần thì gây nên bán tắc ruột. Dựa trên đặc điểm thương tổn gây tắc ruột và thương tổn mạch máu mạc treo nuôi ruột khi tắc xảy ra mà tắc ruột cơ học được phân thành 3 nhóm nhỏ:

+ Tắc ruột đơn thuần (simple obstruction): khi thương tổn đơn giản chỉ là một sự bít tắc lòng ruột, mạch máu mạc treo đến nuôi ruột không bị hư hại, các chất ứ trong lòng ruột có thể dâng lên phía trên, điều này làm quá trình hư hại thành ruột diễn ra chậm hơn, ví dụ như tắc ruột do một khối u ở thành ruột có kích thước lớn làm lấp lòng ruột, tắc ruột do u bã thức ăn, tắc ruột do dính làm ruột gập góc…

+ Tắc ruột thắt nghẹt (strangulation obstruction): khi thương tổn không chỉ là sự bít tắc lòng ruột, mà mạch máu mạc treo đến nuôi đoạn ruột đó cũng bị hư hại do thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử thành ruột một cách nhanh chóng, ví dụ như tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do lồng ruột, tắc ruột do thoát vị bẹn nghẹt …

+ Tắc ruột quai kín (closed loop obstruction): khi lòng ruột bị bít tắc ít nhất ở 2 vị trí. Ví dụ như tắc ruột do u đại tràng, khi đó một ví trí tắc ở phía dưới là chỗ khối u, ví trí tắc ở phía trên là do van hồi manh tràng ở trạng thái còn bảo tồn chức năng (mở ra để tống hơi và dịch vào manh tràng, sau đó đóng lại không cho dịch phân và hơi trong đại tràng dâng lên ruột non), điều này làm tăng nhanh áp lực trong lòng ruột, vi khuẩn trong lòng ruột phát triển nhanh, thành ruột nhanh chóng bị thiếu dưỡng, nhiễm trùng và hoại tử mặc dù mạch máu mạc treo đến nuôi ruột vẫn được bảo tồn. Ví trí vỡ thường gặp nhất là ở manh tràng (định luật Laplace), khi đường kính của manh tràng gia tăng cấp tính đến 10-12cm thì nguy cơ vỡ là rất lớn. Tắc ruột quai kín có thể kết hợp với tắc ruột thắt nghẹt làm cho quá trình hoại tử ruột càng nhanh hơn, ví dụ thư tắc ruột do xoắn ruột.

Dựa theo vị trí tắc trên chiều dài của ruột, phân làm 2 nhóm:

• Tắc ruột cao: vị trí tắc ở ruột non, trong nhóm này còn phân ra tắc ruột non đoạn gần, tắc ruột non đoạn giữa và xa, với các đặc điểm triệu chứng học khác nhau.
• Tắc ruột thấp: vị trí tắc từ manh tràng đến ống hậu môn, chiếm 15% các tắc ruột cơ học ở người lớn.

Hội chứng giả tắc (pseudo-obstruction) đại tràng hay còn được gọi là hội chứng Ogilvie, với sự phình to của đại tràng và các biểu hiện của tắc đại tràng, nhiễm trùng, nhưng hoàn toàn không có sự hiện diện của yếu tố tắc nghẽn cơ học. Hội chứng giả tắc đại tràng diễn ra cấp tính và phức tạp nhưng đến nay nguyên nhân chính xác vẫn chưa được rõ.

1. NGUYÊN NHÂN

   1. NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ HỌC

2.1.1 Nguyên nhân từ bên ngoài thành ruột

– Do dính: Tắc ruột do dính là tình huống tắc ruột thường gặp nhất ở ruột non, hiếm khi xảy ra ở ruột già. Hầu hết các trường hợp tắc ruột do dính xảy ra sau phẫu thuật bụng hay do viêm ở người lớn, một số ít tắc ruột do dính bẩm sinh ở trẻ nhỏ. Dây dính thường gây tắc ruột đơn thuần nhưng cũng có thể gây nên xoắn ruột (tắc ruột thắt nghẹt).

– Thoát vị: Thoát vị nghẹt gây tắc ruột thắt nghẹt hay gặp ở các vị trí như thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua chỗ hở cân cơ thành bụng do vết mổ cũ, thoát vị bịt. Thoát vị nội nghẹt ít gặp hơn, các lỗ thoát vị nội thường hình thành trong ổ bụng sau phẫu thuật, hiếm khi là các khe tự nhiên sẳn có.

– Xoắn ruột: Xoắn ruột gây tắc ruột thắt nghẹt, có thể xảy ra ở ruột non, manh tràng hay đại tràng chậu hông…

– Các khối u chèn ép từ bên ngoài: Các khối u lành hoặc ác tính, ổ áp-xe hoặc khối máu tụ trong xoang bụng gây chèn ép ruột từ bên ngoài tạo nên tắc ruột đơn thuần.

2.1.2. Nguyên nhân ở trên thành ruột

– Các khối u lành tính hay ác tính ở ngay trên thành ruột có thể làm bít tắc lòng ruột gây nên tắc ruột đơn thuần, u ác tính đại tràng là nguyên nhân gây tắc đại tràng thường gặp nhất. Cũng có khi khối u này đóng vai trò như một điểm khởi đầu của lồng ruột, khi đó gây nên tắc ruột thắt nghẹt.

– Lồng ruột: thường gặp nhất ở trẻ nhỏ, do bất thường trong nhu động ruột mà không kèm theo thương tổn thực thể nào, làm quai ruột này lồng vào quai ruột kế cận và gây nên tắc ruột thắt nghẹt. Lồng ruột hiếm khi gặp ở người lớn, nhưng nếu xảy ra thì thường có thương tổn thực thể đi kèm như polyp hay khối u ở ruột.

– Bệnh ruột viêm: thương tổn viêm nhiễm mãn tính từng vùng (regional enteritis) ở thành ruột và phản ứng xơ hoá làm hẹp lòng ruột gây nên tắc ruột đơn thuần, ví dụ như lao ruột, bệnh Crohn, bệnh viêm ruột tăng bạch cầu ái toan, viêm túi thừa đại tràng tạo thương tổn giả u gây tắc, bệnh xơ nang ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng phải …

– Chít hẹp thành ruột do thiếu máu, chiếu xạ, hẹp miệng nối sau mổ, bất sản thành ruột bẩm sinh ở trẻ sơ sinh… gây nên tắc ruột đơn thuần.

– Khối máu tụ tự hình thành trong thành ruột ở những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông, gây nên tắc ruột đơn thuần.

2.1.3. Nguyên nhân nằm trong lòng ruột

– Các nguyên nhân nằm trong lòng ruột gây tắc ruột đơn thuần như phân su ở trẻ sơ sinh, búi giun đủa ở trẻ lớn, khối phân cứng ở người lớn tuổi hay người nằm một chỗ gây tắc đại tràng, thuốc cản quang barium đóng cục, bã thức ăn ở người mất khả năng nhai hay đã cắt dạ dày…

– Dị vật đường tiêu hóa thường di chuyển đến gây tắc ruột ở cuối hồi tràng, vì ở đây khẩu kính ruột nhỏ nhất.

– Sỏi mật: một viên sỏi lớn túi mật có thể đi vào ruột qua lỗ rò túi mật – tá tràng để gây nên tắc ruột đơn thuần ở ruột non.

2.2. NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ NĂNG

Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp tắc ruột, có rất nhiều nguyên nhân khác nhau:

• Tất cả các nguyên nhân gây viêm phúc mạc như thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ, viêm tuỵ cấp, viêm phúc mạc mật…
• Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong chấn thương cột sống, cơn đau quặn thận, chấn thương hệ niệu, vỡ xương chậu, tụ máu sau phúc mạc.
• Thiếu máu cấp và huyết khối mạch máu mạc treo cũng làm liệt ruột.
• Rối loạn chuyển hoá nội tiết: giảm kali máu, tăng canxi máu, toan chuyển hoá, tiểu đường, thiểu năng tuyến giáp.
• Một số thuốc gây liệt ruột: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic…
• Liệt ruột trong một số bệnh toàn thân: rối loạn chuyển hóa porfirin, xơ cứng bì.
• Tổn thương các hạch thần kinh ở thành đại tràng trong bệnh phình đại tràng bẩm sinh trẻ em (Hirschsprung).
• Các tổn thương thần kinh cơ lan toả có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột được gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân. Trong đó hội chứng Ogilvie là một thể đặc biệt, đặc trưng sự bởi giãn đại tràng cấp không do tắc nghẽn cơ học.

1. SINH LÝ BỆNH

• Đoạn ruột trên chỗ tắc giãn to, chứa dịch và hơi, tăng nhu động. Giai đoạn sớm, hơi chủ yếu là do nuốt vào, trong đó có khí ni-tơ hấp thu rất kém qua niêm mạc. Giai đoạn sau đó, khi vi khuẩn trong quai ruột ứ đọng phát triển mạnh mẽ, hiện tượng lên men xảy ra, nhiều loại khí khác được sinh ra. Tất cả làm bụng BN ngày càng chướng. Bụng chướng đẩy cơ hoành lên cao làm hạn chế hô hấp, gây suy hô hấp.
• Trong tắc ruột, một khối lượng lớn dịch từ khoang ngoại bào thoát vào trong lòng ruột và từ thanh mạc ruột đi vào khoang phúc mạc. Dịch đổ đầy lòng các quai ruột trên chỗ tắc do sự hấp thu muối và nước ở ruột bị đình trệ, ngược lại có sự tăng bài tiết dịch vào lòng ruột. Cùng với ói, tất cả làm tăng sự mất nước và điện giải cho BN. Giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến suy đa cơ quan, và là nguyên nhân gây tử vong dù BN chỉ với tắc ruột đơn thuần.
• Các hoạt chất trung gian (như endotoxin, prostaglandins) được sinh ra từ quá trình sinh sôi nẩy nở của vi khuẩn trong dịch ứ đọng ở các quai ruột bị tắc gây nên các tác hại trong cơ chế bệnh sinh.
• Các cơn nhu động ruột có thể nghe được là biểu hiện quai ruột trên chỗ tắc cố gắng đẩy các chất ứ đọng qua chỗ tắc. Khi bệnh tiến triển, các chất nôn ói trở nên bẩn hơn và gần giống như phân, nhất là với tắc ruột đoạn xa.
• Sự sinh sôi nẩy nở của vi khuẩn trong lòng ruột cùng với sự tổn hại hàng rào bảo vệ ở niêm mạc ruột dẫn đến hiện tượng chuyển vị vi khuẩn từ lòng ruột vào các hạch bạch huyết mạc treo và vào máu dẫn đến biểu hiện nhiễm trùng toàn thân. Điều này không chỉ xảy ra nhanh với tắc ruột thắt nghẹt mà còn xảy ra với cả tắc ruột đơn thuần.
• Nhồi máu ruột là một mối đe dọa rất sớm trong tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai kín, và cũng cần chú ý trong tất cả các tắc ruột cơ học hoàn toàn nào. Thoát vị bẹn nghẹt và xoắn ruột là các ví dụ điển hình cho cơ chế thắt nghẹt mạch máu mạc treo đến nuôi ruột và bít tắc lòng ruột. Khi mạc treo bị thắt nghẹt, dòng chảy trong tĩnh mạch bị ảnh hưởng trước động mạch. Thành ruột bị nhồi máu sẽ thoát máu vào lòng ruột và khoang phúc mạc, và có thể dẫn đến thủng ruột. Các chất chứa trong lòng ruột là các sản phẩm của vi khuẩn và độc tố của nó, mô hoại tử và máu. Một số chất dịch này có thể đi vào vòng tuần hoàn qua con đường bạch mạch của ruột hay hay hấp thu từ khoang phúc mạc. Sốc nhiễm trùng nhiễm độc có thể xảy ra.
• Nhồi máu ruột rất hiếm xảy ra với tắc ruột cơ năng, nếu có nó phải đi chung với hiện tượng tăng áp lực ổ bụng đáng kể hay nhiễm trùng trong các quai ruột. Trong tắc ruột cơ năng, khả năng hấp thu ở niêm mạc ruột và tưới máu cho thành ruột được bảo tồn rất lâu.
• Nếu tắc ruột diễn tiến kéo dài, thường là liệt ruột cơ năng, ví dụ như trong viêm tụy cấp, hay bán tắc ruột cơ học, biến chứng suy ruột có thể xảy ra và kéo theo tình trạng suy dinh dưỡng.

1. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT CƠ HỌC

Các triệu chứng chung thường gặp trong tắc ruột là: đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, chướng bụng, gõ vang, âm ruột tăng, dấu rắn bò và quai ruột nổi, dấu mất nước điện giải, nhiễm trùng nhiễm độc, X-quang bụng đứng có các mức hơi nước hay chuổi tràng hạt, CTscan có điểm chuyển tiếp. Tuy nhiên, tùy từng vị trí tắc, cơ chế tắc ruột và giai đoạn của bệnh mà các triệu chứng có biểu hiện chi tiết khác nhau.

• 1. Tắc ruột đơn thuần

4.1.1. Tắc ruột non đoạn gần

• Nôn ói xuất hiện sớm và thường xuyên, nôn ra thức ăn và dịch mật, hiếm khi nôn ra dịch bẩn ngay cả khi tắc ruột vào giai đoạn muộn.
• Khó chịu ở vùng bụng trên hơn là đau bụng cơn.
• Bí trung đại tiện xuất hiện rất muộn, thường chẩn đoán được xác định trước khi có dấu hiệu này.
• Chướng bụng hầu như không có. Tìm kiếm dấu vết mổ cũ nếu có.
• Dấu hiệu sinh tồn có thể bình thường trong giai đoạn sớm, nhưng sau đó dấu mất nước và điện giải tăng dần, nhiệt độ bình thường hay tăng nhẹ.
• X-quang bụng đứng: dấu ruột non giãn và mức hơi – nước rất hạn chế hay không xuất hiện.
• X-quang ruột non cản quang: khung tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng trên chỗ tắc giãn rộng, thuốc cản quang ứ đọng và không qua được chỗ tắc hay lèn qua một khe nhỏ gián tiếp gợi ý nguyên nhân gây tắc.
• CTscan bụng: khung tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng trên chỗ tắc giãn rộng, dưới chỗ tắc ruột xẹp, lộ ra điểm chuyển tiếp và có thể thấy được nguyên nhân gây tắc.
• Xét nghiệm máu giai đoạn sớm thường bình thường, giai đoạn sau có hiện tượng cô đặc máu, tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, amylase máu tăng nhẹ.

4.1.2. Tắc ruột non đoạn giữa và xa

• Đau bụng từng cơn quanh rốn hay khu trú. Các cơn đau theo kiểu co thắt tăng lên từng hồi rồi giảm xuống, kéo dài từ vài giây đến vài phút, và lặp lại sau vài phút. Giữa các cơn đau BN hết đau hoàn toàn.
• Nôn ói xuất hiện sau cơn đau một khoảng thời gian thay đổi tùy vị trí tắc. Nếu tắc càng xa, nôn có thể xuất hiện sau rất nhiều giờ và chất nôn càng bẩn giống phân.
• Bí trung đại tiện cuối cùng rồi cũng xảy ra mặc dù trước đó BN có trung đại tiện được sau mỗi cơn đau.
• Chướng bụng xuất hiện rõ khi tắc ở đoạn xa. Tìm xem có vết mổ cũ không ? Tắc ruột do dính là nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột non.
• Dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò của các quai ruột trên chỗ tắc có thể nhìn thấy được ở những BN gầy có thành bụng mỏng.
• Nghe thấy tần suất nhu động ruột tăng, cường độ tăng, âm sắc cao. Dấu hiệu này đi kèm với những cơn co thắt ruột. Dấu hiệu này giảm và mất khi tắc ruột cơ học vào giai đoạn trễ hay trong tắc ruột cơ năng.
• Ấn bụng mềm và đau vừa phải. Thăm trực tràng không phát hiện gì.
• Gõ bụng thường vang, do các quai ruột phía trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.
• Dấu hiệu sinh tồn có thể bình thường trong giai đoạn sớm, nhưng sau đó dấu mất nước và điện giải tăng dần, nhiệt độ bình thường hay tăng nhẹ.
• Xét nghiệm máu giai đoạn sớm thường bình thường, giai đoạn sau có hiện tượng cô đặc máu, tăng bạch cầu, rối loạn điện giải, amylase máu tăng nhẹ, suy thận.
• X-quang bụng đứng: ruột non giãn, có các mức hơi – nước chân rộng, nếp niêm mạc ngang qua khẩu kính ruột khi chưa quá muộn, xếp chồng lên nhau từ hố chậu phải lên hạ sườn trái. Khi nhu động ruột còn mạnh, ta thấy 2 chân của một quai ruột chênh nhau, khi nhu động giảm hay liệt ruột thì 2 chân nằm ngang bằng nhau. Trong giai đoạn sớm hay tắc ruột quai kín, hay khi các quai ruột chứa đầy dịch và ít hơi, các dấu này còn mơ hồ hay chưa xuất hiện. Lúc này có thể thấy dấu chuổi tràng hạt. Không còn hơi trong đại tràng ngoại trừ trường hợp BN vừa mới thụt tháo, nội soi đại tràng hay bán tắc ruột.

• CTscan bụng: nhiều quai ruột non trên chỗ tắc giãn rộng và có mức hơi nước, dưới chỗ tắc ruột xẹp, lộ ra điểm chuyển tiếp và có thể thấy được nguyên nhân gây tắc.
• Siêu âm ít có giá trị trong chẩn đoán tắc ruột. Trong tắc ruột non có thể thấy các quai ruột giãn nằm kề quai ruột xẹp, các quai ruột giãn tăng nhu động. Siêu âm có thể phát hiện nguyên nhân tắc ruột như khối u hay lồng ruột.

4.1.3. Tắc đại trực tràng

• Thường diễn tiến từ từ, từ bán tắc đến tắc.
• Đau bụng co thắt vùng dưới rốn, có thể trội cơn nhưng cường độ vừa phải. Nếu đau ở hố chậu trái thì bắt nguồn từ đại tràng sigmoid.
• Buồn nôn hay nôn xuất hiện muộn, không thường xuyên nếu van hồi manh tràng còn bảo tồn. Nếu van này mất chức năng, BN có triệu chứng giống tắc ruột non đoạn xa, ói ra dịch phân sau đó.
• Bí trung đại tiện xuất hiện sớm và là dấu hiệu đặc trưng trong tắc đại trực tràng, trước đó BN có thể có dấu rối loạn đại tiện, táo bón hay đại tiện nhiều lần với phân có đàm nhầy hay máu.
• Chướng bụng tăng dần, dấu rắn bò hay quai ruột nổi có thể nhìn thấy nếu thành bụng mỏng.
• Nghe được nhu động ruột tăng, cường độ và âm sắc cao, và có thể cùng đồng thời với co thắt ruột.
• Khám bụng mềm, căng, ấn đau tức khi chưa muộn, có thể sờ được u đại tràng.
• Gõ bụng thường vang, do các quai ruột phía trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.
• Thăm trực tràng rỗng, có khi sờ được u trực tràng hậu môn gây tắc ruột, có khi có máu dính găng. Trong tắc ruột do u phân, sờ được các khối phân cứng lấp đầy bóng trực tràng.
• Toàn thân biểu hiện dấu mất nước, nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận nếu đến muộn.
• X-quang bụng đứng: Nếu van hồi manh tràng còn bảo tồn chức năng, chỉ thấy giãn to khung đại tràng trên chỗ tắc theo viền ngoài của khoang phúc mạc, với các mức hơi – nước đại tràng, nếp niêm mạc nhạt và không băng qua hết lòng đại tràng, lúc này BN bị tắc ruột quai kín. Nếu van hồi manh mất chức năng có thể thấy các mức hơi nước của ruột non đoạn xa và cả các mức hơi nước của phần ruột già trên chỗ tắc.
• Chụp đại tràng cản quang có hình ảnh cắt cụt đại tràng ở vị trí tắc.
• CTscan: thấy các mức hơi nước của ruột non và ruột già, ruột già trên chỗ tắc giãn to ứ hơi và dịch, dưới chỗ tắc xẹp, vùng chuyển tiếp thường là do khối u với thành ruột dày. Chụp CT có bơm thuốc cản quang qua đường hậu môn có độ chính xác càng cao hơn.
• Nội soi ống mềm đại trực tràng không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn phát hiện được nguyên nhân, và kèm sinh thiết chẩn đoán khi phát hiện khối u.
  1. Tắc ruột thắt nghẹt
• Đau bụng thường khởi phát đột ngột, lúc đầu từng cơn, sau đó đau liên tục dữ dội một cách trầm trọng.
• Nôn ói nhiều, chất nôn có thể có máu đại thể hay vi thể.
• Bí trung đại tiện hay đại tiện ra máu.
• Chứng bụng xuất hiện muộn so với tiến trình của bệnh, vì bệnh tiến triển thành nặng nhanh hơn so với tắc ruột đơn thuần, chướng bụng có thể không đều trong xoắn ruột. Hình ảnh một quai ruột rất to nằm im lìm trên thành bụng là bằng chứng của xoắn ruột.
• Ấn bụng đau nhiều, có khi phát hiện được vùng đau khu trú. Nếu có cảm ứng phúc mạc hay đề kháng thành bụng khu trú hay lan tỏa hãy nghĩ đến thành ruột đã hoại tử hay đã thủng gây viêm phúc mạc. Sờ được vùng đau khu trú hay sờ được một khối căng đau gợi ý tắc ruột quai kín. Khám thực thể không được bỏ sót các khối thoát vị thành bụng ở ngay vết mổ cũ hay cạnh vết mổ cũ, khối thoát vị bẹn nghẹt hay thoát vị đùi nghẹt nếu có.
• Tìm dấu hiệu Howship-Romberg để phát hiện thoát vị bịt nghẹt cùng bên. Thoát vị bịt tuy thuộc nhóm tắc ruột thắt nghẹt nhưng lâm sàng gần giống tắc ruột non đơn thuần vì chỉ có một đoạn rất ngắn thành ruột non kẹt trong lỗ bịt, mạch máu mạc treo gần như được bảo tồn. Bệnh có đặc điểm thường chỉ xuất hiện ở BN rất lớn tuổi, giới nữ và rất gầy. Chẩn đoán bắt đầu bằng sự nghi ngờ và được xác định bằng CTscan bụng.
• Thăm trực tràng có khi có máu dính găng trong trường hợp xoắn ruột hay lồng ruột.
• Dấu hiệu toàn thân xuất hiện sớm, mạch nhanh, có thể sốt xuất hiện. Nếu không phẫu thuật kịp thời BN sớm rơi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc.
• Bạch cầu tăng cao mà không phải đơn thuần là do sự cô đặc máu trên BN tắc ruột nên nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt, cũng như tình trạng nhiễm toan lactic không giải quyết được sau khi đã bồi hoàn thể tích.
• X-quang bụng đứng: giữa các quai ruột giãn rộng ứ hơi – dịch nằm kề nhau là các khoảng mờ tăng lên do xuất hiện dịch trong khoang phúc mạc. Điều này cũng ghi nhận trong tắc ruột đơn thuần, nhưng trong tắc ruột thắt nghẹt nó xuất hiện sớm hơn. Các dấu mất nếp niêm mạc, bóng khí trong thành ruột hay trong các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan có thể nhìn thấy trong tắc ruột thắt nghẹt. Bóng khí bất thường ngoài ruột cho thấy đã thủng ruột. Phim bụng không sửa soạn có vai trò giới hạn trong chẩn đoán xoắn ruột non nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán xoắn đại tràng. Trong xoắn manh tràng giai đoạn sớm có bóng khí đơn độc rất to hình trứng hay hạt cà phê mất nếp niêm mạc ở thượng vị hay hạ sườn trái. Trong xoắn đại tràng sigmoid có dấu bóng khí đơn độc rất to mất nếp niêm mạc hình chữ U lộn ngược hay hình hạt cà phê ở giữa bụng.
• X-quang đại tràng cản quang có thể thấy bóng hơi to của đại tràng sigmoid kèm dấu mỏ chim của thuốc cản quang trong xoắn sigmoid. Xoắn đại tràng sigmoid hầu hết xảy ra ở người lớn tuổi.
• CTscan: tất cả các dấu thấy trên X-quang đều thấy trên CTscan một cách dễ dàng và chính xác hơn. CTscan có độ chính xác cao (trên 90%) trong chẩn đoán xác định tắc ruột. Nó còn xác định được nguyên nhân gây tắc ruột, mức độ thương tổn ruột và biến chứng. CTscan phát hiện được dấu xoắn (whirling pattern) các mạch máu trong mạc treo ruột khi có xoắn ruột, có thể đánh giá được khả năng nhồi máu và hoại tử ruột dựa vào việc đánh giá độ dày và phù nề của thành ruột, độ bắt thuốc cản quang và các bọt khí trong thành ruột.

1. CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT

5.1.Tắc ruột cơ năng (liệt ruột)

• Đau bụng không trầm trọng, thường là vừa phải, có khi chỉ là căng tức, nhưng đau liên tục và lan tỏa, không có cơn co thắt.
• Nôn không nhiều.
• Bí trung đại tiện luôn nổi bật.
• Âm ruột giảm đáng kể hay mất. Không bao giờ có dấu rắn bò hay quai ruột nổi.
• Bụng chướng nhiều, chướng đều, mềm, ấn đau đau tức nhẹ. Nếu liệt ruột do viêm phúc mạc thì khám bụng sẽ nổi bật các dấu viêm phúc mạc.
• X-quang bụng đứng thấy có nhiều hơi ở cả ruột non và đại tràng. Nếu có mức hơi nước thì 2 chân của một quai ruột luôn ngang nhau. Trong liệt ruột sau mổ, hơi chủ yếu ở đại tràng. Hơi tập trung nhiều ở ruột non gợi nguyên nhân viêm phúc mạc.
• CTscan rất có giá trị trong phân biệt giữa tắc ruột cơ học và cơ năng. Trong liệt ruột không có điểm chuyển tiếp trên hình ảnh CTscan. CTscan còn có thể phát hiện được các nguyên nhân gây liệt ruột như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ hay thủng tạng rỗng…
• Các dấu hiệu cùa bệnh nền gây nên liệt ruột.

5.2. Giả tắc ruột non

• Là một nhóm các thương tổn gây nên các triệu chứng giống tắc ruột non nhưng không có bằng chứng của một tác nhân gây tắc ruột.
• Giả tắc nghẽn ở ruột non thường vô căn, biểu hiện mạn tính hay tái phát, có hay không có liên quan đến ruột già. Một số trường hợp nhận thấy giả tắc ruột non có liên quan đến một bệnh hệ thống, xơ cứng bì, phù niêm, lupus ban đỏ.., lạm dụng thuốc, viêm ruột sau xạ trị, bệnh cơ trơn gia đình…
• Các đợt tái phát với dấu hiệu nôn ói, đau quặn bụng, chướng bụng. Có thể kèm theo rối loạn vận động của thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và bàng quang.
• Xử trí nhắm vào điều trị bệnh nền nếu có, điều trị hỗ trợ triệu chứng một cách tích cực và toàn diện.

5.3. Giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ogilvie)

• Khung đại tràng giãn to mà không có tác nhân tắc nghẽn cơ học, là một dạng liệt ruột nặng biểu hiện ở đại tràng.
• Thường xuất hiện ở những BN nằm liệt giường vì những bệnh ngoài đường tiêu hóa như bệnh tim, phổi, thận, hay bị chấn thương nặng. Sự nuốt nhiều hơi và suy yếu vận động đại tràng do thuốc là các yếu tố tham gia gây bệnh.
• Đầu tiên xuất hiện chướng bụng nhưng không đau hay cảm ứng phúc mạc.
• Sau đó biểu hiện các triệu chứng giống tắc ruột thật.
• X-quang bụng thấy chướng hơi to trong khung đại tràng, nhưng tập trung chủ yếu ở đại tràng phải với dấu cắt cụt ở đại tràng góc gan hay góc lách. Chụp đại tràng cản quang không thấy tác nhân gây tắc cơ học.
• Điều trị nội khoa với đặt sonde mũi – dạ dày, thụt tháo. Neostigmine có hiệu quả nhưng chống chỉ định ở BN nhịp tim chậm, co thắt phế quản, suy thận, manh tràng giãn quá to ≥ 12cm.
• Nội soi đại tràng hút dịch hơi giảm áp thành công đến 90%, tái phát ≥ 25%. Nên kết hợp đặt sonde vào đoạn đầu đại tràng để duy trì giảm áp.
• Có thể đặt sonde manh tràng giảm áp dưới hướng dẫn chiếu X-quang hay phẫu thuật mở manh tràng ra da giảm áp.
• Phẫu thuật đưa đại tràng ra da khi các biện pháp tối thiểu thất bại. Khi có biến chứng hoại tử ruột hay thủng gây viêm phúc mạc, phẫu thuật cắt đại tràng và đưa hồi tràng ra da.

5.4. Bán tắc ruột non (cơ học)

• Biểu hiện bằng hội chứng Koenig: đau bụng quặn cơn, tăng nhu động ruột, âm ruột gia tăng, sau đó trung tiện được thì hết đau. Lâm sàng thể hiện giống một tình trạng tắc ruột non thoáng qua, sau đó lưu thông ruột tự tái lập lại.
• Chẩn đoán xác định với chụp X-quang ruột non cản quang phát hiện vị trí hẹp và thuốc cản quang qua ruột non chậm, thường hơi trong ruột già vẫn còn. Việc chụp được thực hiện sau khi điều trị nội khoa và lưu thông ruột đã tái lập.

5.5. Bán tắc ruột già (cơ học)

• Biểu hiện bằng dấu hiệu Duval: đau bụng từng cơn, đôi lúc kéo dài 2-3 ngày, bí đại tiện, sau đó đại tiện được thì hết đau. Lâm sàng thể hiện giống một tình trạng tắc ruột già thoáng qua, sau đó lưu thông ruột tự tái lập lại.

5.6. Một số bệnh thường gặp có biểu hiện giống tắc ruột cơ học

• Viêm dạ dày ruột cấp.
• Viêm ruột thừa đến muộn.
• Viêm tụy cấp.
• Thủng dạ dày mà không có liềm hơi dưới hoành.
• Nhồi máu mạc treo.

1. BIẾN CHỨNG

• Suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận, suy đa cơ quan.
• Nhiễm trùng huyết.
• Sốc giảm thể tích, nhiễm trùng nhiễm độc.
• Hoại tử ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.
• Hội chứng ruột ngắn sau khi cắt đoạn dài ruột non do xoắn ruột.

1. ĐIỀU TRỊ

Tắc ruột cơ học hoàn toàn được điều trị bằng phẫu thuật sau khi có sự chuẩn bị chu đáo. Lý do bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu là khi tắc ruột thắt nghẹt hay tắc ruột quai kín không chắc chắn được loại trừ, sự hoại tử ruột sẽ dẫn đến nguy cơ cao các biến chứng và tử vong. Phẫu thuật viên cần tránh cảm giác bị đánh lừa rằng bệnh có cải thiện, điều mà thường xảy ra sau khi BN được hồi sức tích cực.

Có những trường hợp ngoại lệ mà chỉ định phẫu thuật cần hết sức cân nhắc. Đó là bán tắc ruột, tắc ruột ở hậu phẫu, tiền sử đã mổ tắc ruột do dính, sau xạ trị, bệnh ruột viêm, ung thư phúc mạc lan tỏa thứ phát. Điều trị không phẫu thuật có thể được cân nhắc, cần đặt sonde dạ dày mà tốt nhất là qua tá tràng vào ruột non để giảm áp và theo dõi thêm.

Bán tắc ruột non được điều trị nội khoa bảo tồn với đặt sonde mũi dạ dày và chờ đợi sự lưu thông của phân và hơi qua ruột được tái lập. Phẫu thuật được chỉ định khi sự tắc nghẽn kéo dài nhiều ngày, kể cả tắc không hoàn toàn. Bán tắc ruột non tái diễn nhiều lần được chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội khoa trở nên khó khăn.

Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột không có chỉ định phẫu thuật, tập trung điều trị triệu chứng, tìm kiếm nguyên nhân gây liệt ruột và điều trị bệnh lý nguyên nhân này. Rất hiếm khi liệt ruột như trong hội chứng Ogilvie mà điều trị nội khoa thất bại, lúc đó mới cân nhắc phẫu thuật đưa đại tràng ra da giải áp, hay cắt đại tràng khi đại tràng có biến chứng hoại tử gây thủng.

• 1. Điều trị trước mổ

Thời điểm phẫu thuật tốt nhất phải dựa trên yêu cầu của từng BN. Cần cân nhắc giữa nguy cơ nhồi máu ruột với độ trầm trọng của mất nước – điện giải và sự cần thiết của việc đánh giá và điều chỉnh các bệnh kết hợp.

Đặt sonde mũi – dạ dày ngay khi BN vừa nhập viện, hút cách quảng để giảm ói, tránh viêm phổi hít, giảm lượng khí BN nuốt vào và giảm chướng bụng.

Bù nước và điện giải dựa vào vị trí tắc và thời gian kéo dài tắc ruột. Sự thiếu hụt của nước và điện giải là từ vừa phải đến nặng. Sự cô đặc máu do tắc ruột kéo dài, dịch bị mất là đẵng trương, do đó dung dịch lựa chọn đầu tiên để truyền là dung dịch muối đẵng trương (NaCL 0,9%). Mất dịch tiêu hóa kéo theo rối loạn toan kiềm mà các cơ chế thần kinh nội tiết của BN không tự điều chỉnh được. Nồng độ các điện giải trong máu và phân tích khí máu động mạch là cơ sở cho liệu pháp bù dịch và điều chỉnh toan kiềm. Kali máu thường giảm mặc dù nó được giữ lại rất tốt khi chức năng thận chưa suy, phải bù đủ kali trước khi phẫu thuật. Thể tích dịch truyền và các thành phần điện giải của nó cần được tính toán trên mỗi bệnh nhân và dựa theo đáp ứng lâm sàng cũng như kết hợp với việc khống chế các bệnh đi kèm.

Có thể cần bù máu và huyết tương ở một số BN, nhất là các trường hợp tắc ruột thắt nghẹt có thoát máu và huyết tương vào lòng ruột hay vào ổ bụng.

Kháng sinh hướng đến các vi khuẩn gram âm hay kỵ khí của đường ruột ngay khi có nghi ngờ tắc ruột theo cơ chế thắt nghẹt, tắc ruột quai kín hay tắc đại tràng.

• 1. Điều trị ngoại khoa

Mục tiêu chính của phẫu thuật là giải áp đoạn ruột bị tắc và tìm cách phục hồi lưu thông tiêu hóa theo hướng tốt nhất có thể, loại bỏ thương tổn gây tắc ruột, cắt bỏ đoạn ruột nếu nó đã hoại tử, kết hợp phục hồi khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp tắc ruột do thoát vị nghẹt.

Phẫu thuật có thể được thực hiện khi đã bù đủ dịch và ổn định chức năng của các cơ quan quan trọng. Đôi khi, nguy cơ nhiễm độc từ tắc ruột thắt nghẹt và tắc ruột quai kín thúc giục cần can thiệp phẫu thuật sớm hơn.

Chỉ định mổ hở hay mổ nội soi là tùy từng trường hợp. Mổ nội soi có thể được ưu tiên chọn lựa khi tình trạng bụng BN không quá chướng để còn có khoảng trống thao tác và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi gỡ dính ruột nếu thực hiện được sẽ giảm nguy cơ dính ruột tái phát. Nếu lựa chọn mổ hở, đường mổ tùy thuộc vào thương tổn dự kiến, và thay đổi phần nào tùy vào vị trí vết mồ cũ lần trước. Đối với thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt thì đường mổ hở ở trên nếp bẹn.

Nội dung chi tiết của phẫu thuật thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc ruột. Các dây dính gây tắc ruột cần được cắt bỏ, các vị trí dính cần được gỡ dính. Cắt dây chằng và tháo xoắn ruột non nếu ruột chưa hoại tử. Các khối u gây tắc ruột non cần được cắt bỏ theo nguyên tắc ung bướu, lưu thông tiêu hóa hầu hết được tái lập ngay trong mổ. Tắc ruột do dị vật trong lòng ruột cần mở ruột lấy dị vật, rồi đóng lại chỗ mở ruột nếu như không thể bóp nhỏ dị vật qua thành ruột và đẩy nó qua van hồi manh tràng được.

Đối với xoắn manh tràng, nội soi đại tràng tháo xoắn giảm áp càng sớm càng tốt, sau đó phẫu thuật chương trình cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải nối tận – tận. Khi manh tràng bị hoại tử, phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải cấp cứu là bắt buộc rồi nối tận – tận. Phương pháp cắt nối tốt hơn là cố định manh tràng ngay cả khi manh tràng chưa hoại tử vì nó cho tỷ lệ tái phát thấp hơn.

Đối với xoắn đại tràng sigmoid, tháo xoắn và giảm áp có thể được thực hiện bằng cách đẩy nhẹ ống soi mềm đại tràng vào, hay đặt một ống sonde vào đại tràng sigmoid qua nội soi sigmoid bằng ống mềm hay ống cứng. Kỹ thuật này bị chống chỉ định khi đại tràng hoại tử. Sau tháo xoắn, BN nên sớm được lên chương trình mổ cắt đoạn đại tràng sigmoid nối tận – tận. Phẫu thuật cấp cứu được thực hiện khi đại tràng bị hoại tử hay thủng, hay nội soi tháo xoắn thất bại, cắt đoạn đại tràng sigmoid rồi đưa 2 đầu ruột ra da hay nối ngay nếu điều kiện cho phép.

Các khối u đại trực tràng gây tắc ruột tùy từng tình huống mà làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt, cắt đoạn đại trực tràng chứa u và làm hậu môn nhân tạo hay nối ngay trong mổ cấp cứu. Ví dụ như đối với tắc ruột do u đại tràng phải, có thể cắt ½ đại tràng phải và nối hồi tràng với đại tràng ngang nếu điều kiện cho phép, hoặc đưa 2 đầu ra ngoài nếu không đủ điều kiện để nối. Nếu khối u không thể cắt được thì nối tắc hồi tràng – đại tràng ngang hay đưa hồi tràng ra da. Đối với tắc ruột do u ở đại tràng trái, sau khi cắt đoạn đại tràng chứa u cần đưa 2 đầu ra ngoài, nếu nối ngay cần phải rửa ruột trên bàn mổ.

Đoạn ruột hoại tử thường do tắc ruột thắt nghẹt cần được cắt bỏ và nối lại tận – tận nếu điều kiện cho phép. Tuy nhiên cần đánh giá chính xác là đoạn ruột này đã chết hay còn sống trước khi quyết định cắt bỏ, bằng cách đắp nước muối ấm một lúc rồi đánh giá tỉ mỉ về màu sắc, mạch đập của mạch máu mạc treo và nhu động ruột. Cũng có thể đánh giá quai ruột bị nhồi máu này bằng siêu âm doppler hay test thử fluorescein.

Nếu việc cắt bỏ thương tổn gây tắc là không thực hiện được như trường hợp ung thư giai đoạn muộn, dính quá phức tạp, thương tổn do xạ trị…, một miệng nối bên – bên giữa quai ruột trên chỗ tắc với quai ruột dưới chỗ tắc được thực hiện (gọi là nối tắt: bypass) để tái lập lưu thông tiêu hóa. Nếu thương tổn quá dính đến mức không nối tắt được thì dẫn lưu hay đưa quai ruột trên chỗ tắc ra da. Đối với K trực tràng giai đoạn quá muộn không còn chỉ định cắt bỏ mà gây tắc ruột thì có chỉ định đưa đại tràng sigmoid ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Có thể áp dụng nong chỗ hẹp rồi đặt stent đại tràng qua nội soi hay dưới hướng dẫn của chiếu X- quang để giảm áp trong tắc đại tràng chưa có biến chứng. Kỹ thuật này giúp BN qua cơn nguy kịch tắc ruột để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo, hay để vĩnh viễn cho các BN tiên lượng đời sống còn lại quá ngắn (< 6 tháng)

Cắt đốt bằng laser để mở rộng lòng khối u gây tắc nghẽn ở hậu môn trực tràng giúp giải áp tắc ruột tạm thời, chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật chương trình tiếp theo. Kỹ thuật này có thể được áp dụng thay cho mở hậu môn nhân tạo giảm áp tạm thời.

Giảm áp các quai ruột non giãn quá to giúp thuận tiện cho việc đóng bụng, và có thể rút ngắn thời gian phục hồi chức năng của ruôt ở hậu phẫu. Việc giảm áp thực hiện bằng cách luồn sonde dạ dày xuống tá tràng, và tốt nhất là qua góc Treitz, hay chọc hút xuyên qua thành ruột non.

Đã có nhiều phương pháp được đề xuất để hạn chế tắc ruột tái phát trong trường hợp tắc ruột do dính sau mổ, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có phương pháp nào tỏ ra hiệu quả. Một phương pháp đã tỏ ra có chút ít hiệu quả là dùng hợp chất sinh học hấp thụ nước tự phân hủy (hyaluronic acid methylcellulose) đổ vào khoang phúc mạc trước khi đóng bụng làm màng ngăn cách giữa các quai ruột để hạn chế dính ruột tái phát.

1. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tùy thuộc vào tuổi, tổng trạng, các bệnh phối hợp trên mỗi BN, thời gian kéo dài sự thiếu máu nuôi của ruột, đã có biến chứng thủng ruột hay chưa, nguyên nhân gây tắc ruột, sự sẵn sàng và kịp thời của can thiệp ngoại khoa.

Tắc ruột non đơn thuần có tỷ lệ tử vong thấp chỉ khoảng 2%, hầu hết trong số này là do BN lớn tuổi, nhiều bệnh kèm và đến muộn. Ngược lại, tắc ruột non thắt nghẹt có tỷ lệ tử vong cao, vào khoảng 8% nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 36 giờ kể từ lúc khởi phát bệnh, và tăng lên đến 25% nếu phẫu thuật chậm trễ sau 36 giờ. Tỷ lệ tắc ruột do dính tái phát tuy không nhiều lắm nhưng vẫn còn là vấn đề khó khăn trong phòng tránh.

Tắc ruột do nguyên nhân u đại tràng có tiên lượng xấu hơn. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 20%. Nếu có thủng manh tràng thì tỷ lệ này tăng lên có khi đến 40%. Ung thư đại tràng gây tắc ruột có tiên lượng xấu hơn ung thư đại tràng chưa gây tắc ruột, vì khi đã có tắc ruột thì tỷ lệ xâm lấn tại chỗ, di căn hạch hay di căn xa tăng lên.

Xoắn đại tràng chủ yếu xảy ra ở người lớn tuổi, tỷ lệ tử vong sau mổ là từ 5-12% nếu đại tràng chưa hoại tử, và tỷ lệ này tăng lên 35-50% nếu đại tràng đã hoại tử thủng. Xoắn manh tràng tái phát rất hiếm sau khi phẫu thuật cố định manh tràng hay cắt ½ đại tràng phải. Ngược lại, phương pháp phẫu thuật không cắt bỏ đại tràng sigmoid là không hiệu quả trong ngăn ngừa xoắn đại tràng sigmoid tái phát.