ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN

Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐỐI TƯỢNG: Y6

THỜI LƯỢNG: 1 tiết

MỤC TIÊU:

1. Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn
2. Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn
3. Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn
4. Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn
5. Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn
6. Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn
7. Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn

NỘI DUNG:

1. Định nghĩa: Theo định nghĩa của Hội Tụy Học Hoa Kỳ năm 2014, viêm tụy mạn là một bệnh lý của tụy đặc trưng bởi quá trình viêm tiến triển mạn tính và tạo xơ sẹo, tổn thương tụy không hồi phục và dẫn tới mất chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết.
2. Nguyên nhân: Phân loại TIGARO

Toxic – metabolic	Idiopathic	Genetic	Autoimmune	Recurrent and Severe AP	Obstructive
Rượu	Khởi phát sớm	Viêm tụy di truyền	VTM tự miễn đơn độc	Sau VTC hoại tử	Tụy đôi
Thuốc lá	Khởi phát muộn	Trypsinogen tích điện dương	VTM tự miễn l/q hội chứng Sjögren’s	Viêm tụy tái phát	Rối loạn cơ vòng Oddi
Tăng calci	VTM nhiệt đới (VTM dinh dưỡng)	PRSS1	IBD	Bệnh lý mạch máu/thiếu máu	Tắc nghẽn ống tụy mật (do u)
Tăng lipid		PRSS2	Xơ hóa mật nguyên phát		Nang tá tràng trước nhú
Suy thận mạn		Đột biến CFTR
Thuốc		Đột biến SPINK1

1. Lâm sàng:
2. Đau bụng mạn tính:
3. Sụt cân: Buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân
4. Kém hấp thu: Tiêu chảy, tiêu phân mỡ
5. Đái tháo đường do tụy
6. Cận lâm sàng:
7. Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết trực tiếp và gián tiếp
8. Chẩn đoán hình ảnh:

• X quang bụng
• Siêu âm bụng
• CT bụng
• ERCP
• MRCP
• EUS

Phân loại Cambridge viêm tụy mạn bằng ERCP:

Mức độ	Phân loại	ERCP		Siêu âm/CT
		Ống tụy chính	Nhánh bên
Bình thường	0	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Gợi ý	0	Bình thường	< 3 nhánh bất thường	Đk ống tụy chính 2 – 4 mm. Tuyến to x1-2 lần bình thường
Nhẹ	I	Bình thường	≥ 3	Hang < 10mm, ống không đều, hoại tử khu trú cấp tính, nhu mô không đồng nhất, tăng âm thành ống, viền đầu/thân không đều
Trung bình	II	Bất thường	> 3	-nt-
Nặng	III	-nt- + ≥ 1 trong các bất thường sau: Hang > 10 mm Tắc nghẽn ống (hẹp) Dãn hoặc không đều Giảm đổ đầy trong ống	> 3	-nt- + ≥ 1 trong các bất thường sau: Hang > 10 mm Tắc nghẽn ống (hẹp) Dãn hoặc không đều Giảm đổ đầy trong ống Sỏi/vôi hóa tụy Xâm lấn cơ quan lân cận

1. Chẩn đoán:

Mayo Clinic Diagnostic Scoring System: đã được chấp nhận và áp dụng rộng rãi: Chẩn đoán khi có ≥ 4 điểm

Tiêu chuẩn	Phân loại	Điểm
Vôi hóa tụy	Chắc chắn	4
	Có thể	2
Mô học VTM	Chắc chắn	4
	Có thể	2
Tiêu phân mỡ		2
Test secretin: Lipase < 2SD giá trị trung bình		2
Bất thường ống tụy trên ERCP, CT, MRCP loại I-III theo Cambridge		3
Đau bụng trên hoặc sụt cân > 10kg/12 tháng		2
Đái tháo đường (FPG > 140 mg/dl)		1

1. Biến chứng:
2. Nang giả tụy: thường lớn hơn 6 cm và không tự thoái lui.
3. Ung thư tụy
4. Rò tụy
5. Báng bụng dịch tụy
6. Huyết khối tĩnh mạch lách, xuất huyết dãn tĩnh mạch
7. Giả phình động mạch
8. Tắc ống mật
9. Tắc hẹp tá tràng
10. Liệt dạ dày và rối loạn vận động hang vị – tá tràng
11. Điều trị:
12. Điều trị chung:

• Ngưng thuốc lá, rượu bia
• Ăn nhiều bữa nhỏ và uống nhiều nước
• Giảm chất béo (< 20 g/ngày)
• Có thể bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (tác dụng giảm thiểu nồng độ CCK, chống oxy hóa và ngăn ngừa sụt cân)
• Theo dõi vitamin tan trong dầu, nhất là vitamin D, theo dõi mật độ xương
• Xử trí các biến chứng.

1. Giảm đau
2. Ngưng rượu và thuốc lá: ngoài gây tăng đau, rượu và thuốc lá còn thúc đẩy suy chức năng tụy, tăng tử vong.
3. Viên men tụy không vỏ bọc: Giảm đau nhờ làm giảm tiết men tụy qua cơ chế điều hòa ngược. Uống kèm PPI hoặc H₂RA để ngừa acid dịch vị hủy men tụy.
4. Thuốc chống oxy hóa: Hỗn hợp gồm selenium, vitamin A, C, E và methionine đã nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau. Hiệu quả tuy ít nhưng các dữ liệu hiện tại ủng hộ việc sử dụng. Hơn nữa đây là liệu pháp không có nguy cơ.
5. Thuốc giảm đau:

• Acetaminophen
• Aspirin
• Các dẫn xuất á phiện: Tramadol (100 mg Propoxyphene napsylate + 650 mg Acetaminophen); Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg)
• Các thuốc chống trầm cảm (thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, duloxetine), giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin).
• Nguy cơ nghiện thuốc giảm đau

1. Octreotide: Có thể giảm đau do giảm tiết men tụy và giảm CCK trong máu. Các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau.
2. Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn.
3. Cắt cơ vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy và để lấy sỏi ống tụy.
4. Đặt stent: Để làm dãn và bắc cầu qua chỗ chít hẹp.
5. Lấy sỏi ống tụy
6. Phương pháp nội soi kết hợp các biện pháp trên
7. Phẫu thuật: Khi các biện pháp trên thất bại

• Dẫn lưu ống tụy
• Phẫu thuật Whipple, Phẫu thuật Whipple bảo tồn tá tràng

1. Chẹn đám rối thần kinh thái dương và ly giải đám rối thái dương
2. Kích thích tủy sống, kích thích trung khu đau ở não xuyên sọ bằng từ trường
3. Điều trị rối loạn hấp thu và tiêu phân mỡ: Viên men tụy. Liều 30.000 UI (hay 90.000 USP) đến ruột là đủ cho mỗi bữa ăn để hết tiêu phân mỡ.

	Lượng lipase (USP)	Liều giảm đau	Liều trị kém hấp thu
Không có vỏ bọc
Viokase 8	8.000	8 cùng bữa ăn và đêm	8-12 cùng bữa ăn
Viokase 16	16.000	4 cùng bữa ăn và đêm	4-6 cùng bữa ăn
Có bỏ bọc tan trong ruột
Creon 5	5.000	KHÔNG	12-18 cùng bữa ăn
Creon 10	10.000	KHÔNG	6-9 cùng bữa ăn
Creon 20	20.000	KHÔNG	3-4 cùng bữa ăn
Ultrase MT 12	12.000	KHÔNG	5-8 cùng bữa ăn
Ultrase MT 18	18.000	KHÔNG	4-6 cùng bữa ăn
Ultrase MT 20	20.000	KHÔNG	3-4 cùng bữa ăn
Pancrease MT 10	10.000	KHÔNG	6-9 cùng bữa ăn
Pancrease MT 16	16.000	KHÔNG	4-6 cùng bữa ăn
Pancrease MT 20	20.000	KHÔNG	3-4 cùng bữa ăn

1. Đái tháo đường: Là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân VTM.

Việc kiểm soát chặt đường huyết có thể gây hạ đường huyết. Do đó, mục tiêu nhằm kiểm soát mất đường qua nước tiểu hơn là kiểm soát chặt đường huyết. Bệnh nhân thường cần insulin nhưng liều thấp hơn ĐTĐ type 1.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18^th edition. The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
2. Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology 5^th edition. Blackwell Publishing. Chapter 69.
3. Feldman M., Friedman L.S. and Brandt L.J. (2010). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9^th edition. Elsevier Inc. Chapter 59.
4. Freedman S.D. “Treatment of chronic pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 5 31, 2013.
5. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Clain J.E. et al. (1994). “The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis”. Gastroenterology. 107(5):1481-1487.
6. Triệu chứng nào KHÔNG là của viêm tụy mạn:
7. Đau bụng
8. Tiêu chảy
9. Đánh trống ngực
10. Sụt cân
11. Biến chứng của viêm tụy mạn:
12. Béo phì
13. Ung thư gan
14. Đái tháo đường
15. Tăng huyết áp
16. Theo Mayo Clinic Diagnostic Scoring System, chẩn đoán viêm tụy mạn khi có ít nhất
17. 3 điểm
18. 4 điểm
19. 5 điểm
20. 6 điểm
21. Nguyên tắc điều trị viêm tụy mạn:
22. Ăn ít bữa, nhiều năng lượng
23. Hút thuốc lá ít
24. Ngưng rượu bia
25. Giảm đau đường chích
26. Phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn, TRỪ MỘT:
27. Viên men tụy
28. Thuốc giảm đau
29. Rượu hoặc bia
30. Chẹn đám rối thần kinh thái dương

ĐÁP ÁN 1.C 2.C 3.B 4.C 5.C