NỘI DUNG

• 1. Đại cương
  2. Điều trị
  3. Nguyên tắc điều trị và phòng ngừa

K25.9: Loét dạ dày K26.9: Loét tá tràng

ĐẠI CƯƠNG

K27.9: Loét dạ dày-tá tràng K29.5: Viêm dạ dày

K29.8: Viêm tá tràng

K29.9: Viêm dạ dày-tá tràng

• LDD: phần đứng, thành sau, tiền môn vị
• LTT: loét HTT # 90% LTT, sau môn vị 1-3 cm thành trước, thành sau
• 3-4 LTT / 1 LDD
• 4% LDD kèm LTT
• Tỉ lệ tử vong

do LDD/LTT ~1/100000

• Tỉ lệ tử vong do xuất huyết do LTT ~ 5%
  • ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDD/LTT / năm
  • Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua
  • Tỉ lệ LDD không có biến chứng 
  • Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi, nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài
  • Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀
  • Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11%
  • Tỉ lệ nhiễm H. pylori suốt đời 20%
  • Tỉ lệ tiệt trừ H. pylori thành công <80%

Tỷ lệ hiện nhiễm H.pylori trên thế giới

Hooi JKY. Global Prevalence of H.pylori Infection. Gastroenterology 2017;153:420–429

Hooi JKY, et al. Gastroenterology 2017;153:420–429 .

7

BỆNH SINH

PEPSINOGEN

MUCUS

YẾU TỐ PHÁ HỦY –YẾU TỐ BẢO VỆ



1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer 1955 Davenport H, Code C, Scholer J

Gastric mucosal barrier

1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E

PGs & gastric cytoprotection

1983 Warren R, Marshall B

The discovery of H. pylori in gastric mucosa 2005 Nobel Prize in Medicine

• Nhiễm trùng: Helicobacter pylori, herpes simplex virus, cytomegalovirus, Helicobacter heilmannii, nhiễm trùng hiếm gặp (tuberculosis, syphilis, mucormycosis,…)
• Thuốc (tất cả các thuốc có thể gây tổn thương niêm mạc khi dùng kèm NSAID hoặc ở người có nguy cơ cao): NSAID và aspirin, kể cả aspirin liều thấp, bisphosphonate, clopidogrel, corticosteroid, sirolimus, KCl, spironolactone, mycophenolate mofetil, hóa trị

2018 UpToDate

• Tăng tiết a-xít do nội tiết hoặc chất trung gian: bướu tiết gastrin (hội chứng Zollinger-Ellison), bệnh mastocytosis, bệnh tăng sinh tủy tăng bạch cầu ái kiềm, cường năng tế bào G hang vị
• Hậu phẫu: cắt hang vị, post-gastric bypass
• Suy mạch máu, do sử dụng cocaine
• Cơ học: nghẽn tắc tá tràng (tuyến tụy hình khuyên)
• Xạ trị
• Bệnh do thâm nhiễm: sarcoidosis, bệnh Crohn

2018 UpToDate

Căn nguyên và bệnh đi kèm

Loét dạ dày/tá tràng vô căn

• • Loét dạ dày/tá tràng không nhiễm Helicobacter pylori, không sử dụng NSAID

Loét kèm bệnh mạn mất bù hoặc suy đa cơ quan cấp

• • Loét do stress (bệnh nhân nằm ICU)
  • Xơ gan
  • Ghép tạng
  • Suy thận
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn (do hút thuốc)

2018 UpToDate

ĐIỀU TRỊ

Thuốc giảm tác động của yếu tố phá hủy

Thuốc tăng khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày

EnteroChromaffin Like

č«tc›ic New0us 3ystem

(rčfay fr CNS or i t im ir )

FUNDUS

H, g G (CEK• B)

ANTRU/€

Early

sčomach

Late

(+UNQU5 & DY}

Enteric Nervous System (relay from CNS or intrinsic)

STD

G (CCK-B)

G (CYK-B}

ANTRUM

Somatostatin

Gastrin

SEPARATION !

OF-FUNDUS AND

Acid (destructive)

O H, antagonists (blockers) O Proton Pump Inhibitors

Anticholinergics O Sucralfate (luminal coating)

Early

stomach *

Late

‘ stomach !

STOPIACH LUMEN

(FUNDUS & BODY)

O Misoprostol (PG analog) Bismuth, Antibiotics ” O NSAIDs (CDX1 inhibition) O Octreotide (somat. analog)

proteins (-) feedback

THUỐC

Thuốc  tác động của a-xít

 TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦY

ANTACID KHÔNG HÒA TAN

• 1. Antacid không hòa tan trung hòa acid

Anti H2 ức chế thụ thể Histamin H2

• 1. Thuốc ức chế bơm Proton

Thuốc ức chế thụ thể choline

1. Thuốc  bảo vệ niêm mạc
2. Điều trị phối hợp
3. Điều trị tiệt trừ H. pylori

THUỐC

GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA A-XÍT

• Antacid không hòa tan
• Kháng thụ thể histamine 2
• Ức chế bơm proton
• Ức chế thụ thể cholin
  • • Aluminum hydroxide – Al(OH)₃ Alternagel, Amphojel, Alu-tab
    • Aluminum phosphate

Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos

• • • Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400
    • Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2 Maalox

Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta

• Tác động dược học
  • Trung hòa a-xít dạ dày
    •  pH dạ dày, hành tá tràng
    • ức chế phân giải protein của pepsin
    • không tráng niêm mạc
  •  trương lực cơ vòng thực quản dưới
  • Ion Al ức chế sự co cơ trơn

 ức chế làm trống dạ dày

ANTACID: TÁC DỤNG PHỤ

• Antacid Mg
  • Tiêu chảy
  •  Mg máu / suy thận
• Antacid Al
  • Bón
  • Tích tụ Al máu, xương, TKTƯ
  • Loãng xương,  phosphate máu
•  a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều
• Hội chứng sữa – kiềm

ANTI H2

ức chế thụ thể Histamin H2

• 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày
• 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày
• 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày
• 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày
• Tác động dược học
  • ức chế histamine tại thụ thể H2 cạnh tranh thuận nghịch
  • ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm
  • ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin, cà phê, pentagastrine, betazole
• Chống chỉ định
  • tăng nhạy cảm
• Nồng độ đạt tối đa trong máu sau uống 1-3 giờ
• Cimetidine ức chế các enzyme P450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4
• Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine
• Famotidine tác động không đáng kể trên CYP
• Nizatidine >90% được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi

Chức năng thận giảm: Điều chỉnh liều anti histamin H2

• • Tác dụng phụ
    • nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn
    • buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác
    • buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón
    •  tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp
    • nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Men H+,K+ ATPase – 1970s

• Bơm proton trong tế bào thành
• Cấu trúc bơm proton gồm
  • Chuỗi alpha: 1034 amino acid là các cysteine đóng vai trò chính trong hoạt động men
  • Chuỗi beta: 291 amino acid

PPI tác động lên cysteine 813

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Benzimidazoles

1989: Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3

1991: Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4

1994: Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2

1999: Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5

• • 2001: Esomeprazole 20-40 mg/ ngày

2009: Dexlansoprazole

• Imidazopyridines

Tenatoprazole 1

Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất *,**

** Shin JM, et al 2008. The gastric HK-ATPase: Structure, function, and inhibition. Pflügers Archiv – European Journal of Physiology 457 3: 609–22.

* Shin JM, et al 1993. “The site of action of pantoprazole in the gastric H+/K+-ATPase”. Biochimica et Biophysica Acta 1148 2: 223–33.

Dược động học của PPI ở người lớn

Thuốc	Liều thử nghiệm	Thời gian đạt đỉnh (giờ)	Cmax (g/mL)	AUC0-24 (mg•h/L)	T½ (giờ)	pKa
Omeprazole (viên nang phóng thích chậm)	20 mg 1 lần/ngày	0.5-3.5	0.7	3.3	0.5-3	4.0
Lansoprazole	30 mg 1 lần/ngày	1.5-3	0.5-1.0	3.2	0.9-1.5	4.0
Pantoprazole	40 mg 1 lần/ngày	2-2.5	2.5	5.0	1 (3.5-10 giờ ở người CYP2C19 chuyển hóa kém)	3.9
Rabeprazole	20 mg 1 lần/ngày	2-5	0.4-0.48	0.9	1-2	5.0
Esomeprazole	20 mg 1 lần/ngày	1-1.6	2.1 (mol/L)	4.2 (mol•h/L)	1.2-2.5	4.0
Dex- lansoprazole	30 mg 1 lần/ngày	1-2 (đỉnh 1) 4-5 (đỉnh 2)	0.7	3.3	1-2	Not available

2018 UpToDate

Omeprazole	45% (liều đầu), hấp thu tăng sau nhiều liều; sinh khả dụng khác nhau tùy dạng thuốc
Lansoprazole	85% (khi uống lúc bụng đói), hấp thu bị giảm ~50% khi uống kèm với thức ăn
Pantoprazole	77%
Rabeprazole	52%
Esomeprazole	64% (liều đầu), 90% (sau nhiều liều khi uống lúc bụng đói); độ sinh khả dụng  ~50% khi uống kèm thức ăn
Dexlansoprazole	Hấp thu mức độ tương tự khi bụng đói và ăn

2018 UpToDate

Omeprazole	Gan: CYP2C19* và 3A4; những sản phẩm chuyển hóa (không hoạt động) được thải trừ trong phân qua mật và trong nước tiểu
Lansoprazole
Pantoprazole
Rabeprazole
Esomeprazole
Dexlansoprazole

* Chuyển hoá thuốc qua enzym CYP2C19 gan đa hình; nồng độ PPI tuần hoàn (AUC0-24) có thể tăng 2-12 lần ở bệnh nhân chuyển hóa kém hoặc trung gian (hầu hết bệnh nhân).

15-20% người gốc châu Á kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa kém

2018 UpToDate

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

• ức chế giai đoạn cuối sản xuất a-xít
• ức chế không hồi phục bơm proton
• hấp thu nhanh
• đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ
• chuyển hóa chủ yếu ở gan
• thời gian bán hủy 60-90 phút
• tác động ức chế a-xít kéo dài >24 giờ
• tác động tăng khi dùng liều lặp lại
• hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngừng thuốc 1-5 ngày

The CYP isoenzymes participating in the metabolism of PPI

Tác dụng phụ do sử dụng PPI dài hạn ?

Haastrup PF et al. Side Effects of Long‐Term Proton Pump Inhibitor Use: A Review.

Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2018 Aug;123(2):114-121

Nhiễm trùng do giảm toan	Viêm đại tràng Clostridium difficile Nhiễm trùng đường ruột Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Bệnh não gan Viêm phổi cộng đồng
Giảm hấp thu do giảm toan	Gãy xương Thiếu vitamin B12 Hạ magne máu Thiếu sắt
Tăng gastrin máu do PPI	Tăng sản/chuyển sản dạ dày Tăng tiết acid rebound
Tác dụng phụ khác	Bệnh thận và tổn thương thận cấp Chứng mất trí

Adverse events of Long-term PPI Use

Kinoshita Y, et al. Advantages and Disadvantages of Long-term Proton Pump Inhibitor Use.

J Neurogastroenterol Motil 2018 Apr 30;24(2):182-196

Unrelated to acid inhibition	Related to acid inhibition
Allergic reaction to drug chemicals Collagenous colitis Acute interstitial nephritis Chronic kidney disease Drug interaction Dementia Cerebral ischemic diseases Ischemic cardiac diseases	Pneumonia Gastrointestinal infection Gastric carcinoid tumor Gastric fundic mucosal hypertrophy Changes in gut microbiome Small intestinal bacterial overgrowth Iron deficiency Bone fracture Vitamin B12 deficiency Hypomagnesemia Gastric fundic gland polyps Gastric cancer Colon cancer Spontaneous bacterial peritonitis Hepatic encephalopathy Drug interaction

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE

• • ức chế các thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine ở tế bào thành
  • không có tác dụng liền sẹo nhanh
  • tác động kháng muscarinic M1 & M2
    • Banthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
    • Probanthine: 20-30mg x 3 lần/ngày
  • tác động ức chế M (chủ yếu M₁)
    • Pirenzepine: 20-30mg x 3 lần/ngày
• Chống chỉ định
  • Tăng nhãn áp
  • Bướu lành tiền liệt tuyến
  • Hẹp môn vị
    • Sucralfate

THUỐC

TĂNG BẢO VỆ NIÊM MẠC

• • • Misoprostol
    • Bismuth
    • Rebamipide
• Sucralfate
  • phức hợp của sucrose sulfat nhôm
  • không ảnh hưởng cung lượng dạ dày
  • không ảnh hưởng nồng độ a-xít dạ dày
  • được hoạt hóa trong môi trường a-xít
  • không dùng trong suy thận, do một lượng nhỏ nhôm được hấp thu vào máu
  • không phối hợp với antacid nhôm
• Cơ chế tác động

– nhanh chóng tác động với HCl

 chất giống như hồ dính, nhầy, đặc

 đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét

 bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, a-xít, mật

– kích thích sản xuất prostaglandin E2

• Thời gian – Liều – Tác dụng phụ
  • hấp thu: rất ít qua đường tiêu hóa
  • thời gian tác động tùy thuộc thời gian thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương
  • thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ
  • liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói
  • liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày
  • tác dụng phụ: táo bón

MISOPROSTOL

• Chỉ định khi dùng NSAID cho những BN
  • nguy cơ cao bị biến chứng của loét dạ dày
  • nguy cơ cao loét dạ dày
  • tiền căn loét dạ dày
• Mục đích sử dụng misoprostol

 nguy cơ LDD do thuốc NSAID

×

• NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin

 tiết nhầy & bicarbonate  tổn thương niêm mạc

• Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp
  • Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp
    • ức chế tiết acid của tế bào thành do ức chế thụ thể G-protein của adenylate cyclase 

 nồng độ AMPc nội bào và  hoạt động của bơm proton tế bào thành

• • • bảo vệ niêm mạc dạ dày: liều thấp kích

thích  tiết chất nhầy và  lưu lượng máu niêm mạc   tính toàn vẹn niêm mạc

• Chống chỉ định
  • dị ứng prostaglandin
  • có thai
• Tác dụng phụ
  • đau bụng 7 – 20%
  • tiêu chảy 13 – 40%
  • buồn nôn 3%
  • gây quái thai trong 3 tháng đầu thai kì
  • tăng co thắt cơ tử cung
• Cơ chế tác động
• pH dạ dày <5 thuốc kết tủa thành vi tinh thể bismuth oxychloride & bismuth citrate tạo nối chelate bền vững, hình thành màng bảo vệ che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ & pepsine
• Gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo phức hợp ngăn cản sự trào ngược của H+, không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion H+
•  bicarbonate tá tràng,  tiết nhầy,  tiết PGE2 &  hoạt động của prostaglandin
  • Cơ chế tác động
    • Có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp
      • Gắn vào màng của vi khuẩn
      • Ức chế enzyme của vi khuẩn: urease, catalase, lipase, phospholipase
      • Ức chế tổng hợp ATP của vi khuẩn
      • Hóa không bào khiến vi khuẩn mất khả năng bám dính niêm mạc
    • Giảm khả năng kích hoạt pepsine của pentagastrine
• Hấp thu – Chống chỉ định
  • Tác động tại chỗ là chủ yếu
  • Hấp thu qua đường tiêu hóa lượng rất nhỏ, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh sau 4 tuần. Với liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth máu trung bình ~ 7 ng/ml, nồng độ báo động 50-100 ng/ml
  • Chống chỉ định: suy thận nặng
• Liều bismuth subcitrat
  • Loét: 120 mg (4 lần), 240 mg (2 lần) /ngày
  • Điều trị H pylori: 120-300 mg, 4 lần /ngày
  • Uống trước bữa ăn hoặc sau ăn 2 giờ
  • Thời gian 4 tuần, có thể kéo dài 8 tuần
• Tương tác
  •  hấp thụ sắt, calci, tetracyclin
  • Omeprazol  hấp thu bismuth gấp 3 lần

ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP

• • • Thuốc chống co thắt
      • Atropin
      • Spasmaverin, Nospa
      • Buscopan
    • Chống chỉ định
      • Xuất huyết tiêu hóa
      • Tăng nhãn áp
      • Bướu lành tiền liệt tuyến
• Valium Seduxen 5-10 mg/ ngày
• Librax
• Tranxene
  • B1, B6:  co thắt môn vị
  • A:  bảo vệ niêm mạc dạ dày
  • C, U:  liền sẹo ổ loét

ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori

YÊU CẦU CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ H.pylori

Đạt hiệu quả tiệt trừ >80%

• • • Đơn giản, an toàn

Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ

ĐIỀU TRỊ ĐẠT HIỆU QUẢ CAO

• Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua cơ chế thể dịch & T½ chậm  thường chọn PPI
• Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên
  • chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày
  • có tác dụng hiệp đồng
  • lưu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt
  • có khả năng kháng thuốc thấp

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori

• Phác đồ chọn hàng đầu
• Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc
• PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole
• Khi phác đồ hàng đầu thất bại, phác đồ cứu vãn tránh các kháng sinh đã sử dụng
• Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin  phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc phác đồ cứu vãn levofloxacin
• Nếu đã điều trị hàng đầu 4 thuốc có bismuth, phác đồ cứu vãn clarithromycin / levofloxacin

Treatment of Helicobacter pylori Infection ACG 2017

Điều trị nhiễm H.pylori lần đầu

Phác đồ	Thuốc	Liều	Thời gian	FDA
3 thuốc	PPI (liều chuẩn hoặc liều gấp đôi)	2 lần/ngày	14 ngày	(+)

subsalicylate (300 mg)

	Clarithromycin (500 mg)
	Amoxicillin (1 g) hoặc Metronidazole (500 mg X 3 lần/ngày)
4 thuốc	PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày	10–14	(–)
	Bismuth subcitrate (120–300 mg) hoặc 4 lần/ngày
	Tetracycline (500 mg) 4 lần/ngày
	Metronidazole (250 mg 4 lần/ngày) (500 mg 3 đến 4 lần/ngày)
4 thuốc	PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày	10–14	(–)
	Clarithromycin (500 mg)
	Amoxicillin (1 g)
	Nitroimidazole (500 mg)*
	* Metronidazole hoặc Tinidazole

Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 60

The American Journal of Gastroenterology, V 112, february 2017

Điều trị nhiễm H.pylori lần đầu

Phác đồ	Thuốc	Liều	Thời gian	FDA
Nối tiếp	PPI (liều chuẩn) + Amoxicillin (1 g)	2 lần/ngày	5–7	(–)

PPI, Clarithromycin (500 mg) + Nitroimidazole (500 mg)*

2 lần/ngày 5–7

61

Lai	PPI (liều chuẩn) + Amoxicillin (1 g)	2 lần/ngày	7 ngày	(–)
	PPI, Amox, Clarithromycin (500 mg) + Nitroimidazole (500 mg)*	2 lần/ngày	7 ngày
Levofloxacin	PPI (liều chuẩn)	2 lần/ngày	10–14	(–)
	Levofloxacin (500 mg)	1 lần/ngày
	Amoxicillin (1 g)	2 lần/ngày
Levofloxacin nối tiếp	PPI (liều chuẩn/ liều gấp đôi) + Amox (1 g)	2 lần/ngày	5–7	(–)
	PPI, Amox, Levofloxacin (500 mg 1 lần/ngày) + Nitroimidazole (500 mg)*	2 lần/ngày	5–7
LOAD	Levofloxacin (250 mg)	1 lần/ngày	7–10	(–)
	PPI (liều gấp đôi)	1 lần/ngày
	Nitazoxanide (500 mg)	2 lần/ngày
	Doxycycline (100 mg)	1 lần/ngày

Phác đồ	Thuốc	Liều	Thời gian	FDA
4 thuốc Bismuth	PPI (liều chuẩn)	2 lần/ngày	14 ngày	(–)

Bismuth subcitrate (120–300 mg)

4 lần/ngày

	hoặc subsalicylate (300 mg)
	Tetracycline (500 mg)	4 lần/ngày
	Metronidazole (500 mg)	3–4 lần/ngày
3 thuốc Levoffloxacin	PPI (liều chuẩn)	2 lần/ngày	14 ngày	(–)
	Levofloxacin (500 mg)	1 lần/ngày
	Amoxicillin (1 g)	4 lần/ngày
4 thuốc	PPI (liều chuẩn)	2 lần/ngày	10–14	(–)
	Clarithromycin (500 mg)	2 lần/ngày
	Amoxicillin (1 g)	2 lần/ngày
	Nitroimidazole (500 mg) *	2–3 lần/ngày

Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 62

The American Journal of Gastroenterology, V 112, february 2017

Phác đồ	Thuốc	Liều	Thời gian	FDA
3 thuốc Rifabutin	PPI (liều chuẩn)	2 lần/ngày	10 ngày	(–)

Rifabutin (300 mg) 1 lần/ngày

Amoxicillin (1 g) 2 lần/ngày

2 thuốc liều cao

PPI (liều chuẩn đến liều gấp đôi) 3–4

lần/ngày

14

ngày

(–)

Amoxicillin (1 g, 3 lần/ngày hoặc

750 mg, 4 lần/ngày)

3–4

lần/ngày

Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 63

The American Journal of Gastroenterology, V 112, february 2017

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

Thời gian sử dụng kháng sinh tiệt trừ H.pylori

10 ngày – 14 ngày

Thời gian sử dụng thuốc ức chế a-xít điều trị lành loét

Loét dạ dày: 12 tuần Loét tá tràng: 8 tuần

KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ

Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%

• Thử nghiệm urease nhanh:

ngưng kháng sinh 4 tuần, PPI 2 tuần

• Khảo sát mô học
• Nuôi cấy
• PCR: định týp H.pylori

KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ

• HTCĐ H.pylori: không có giá trị
• Tìm kháng nguyên trong phân
• Thở Urea

ngưng kháng sinh 4 tuần ngưng thuốc PPI 2 tuần

NỘI SOI KIỂM TRA LÀNH LOÉT SAU ĐIỀU TRỊ

• Loét dạ dày

Nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị

LOÉT TRƠ

Loét không lành sau điều trị

NGUYÊN NHÂN

• • Không tuân thủ dùng thuốc
  • Tiếp tục hút thuốc lá, nhiễm H.pylori, sử dụng kháng viêm NSAID /aspirin,
  • Loét ác tính, nhất là loét dạ dày
  • Loét thủng bít vào gan, tụy
  • Hội chứng tăng tiết a-xít: Zollinger-Ellison
  • Loét do bệnh không liên quan tiết a-xít bệnh Crohn, amyloidosis, lymphoma

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Trong y văn

• Nối vị tràng: tái phát cao 30-50%
• Cắt dạ dày: tái phát thấp 3%, nhiều biến chứng
• Cắt thần kinh X: tái phát 10%
  • Xuất huyết tiêu hóa điều trị nội thất bại
  • Thủng ổ loét
  • Hẹp môn vị
  • Ung thư dạ dày
  • Viêm tụy cấp do thủng ổ loét vào tụy
    • Điều trị lành loét
    • Điều trị tiệt trừ H.pylori
    • Thay đổi lối sống
    • Phòng ngừa
• Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút
• Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày
• Bữa ăn tối không muộn & no quá
• Ngưng rượu
• Ngưng hút thuốc

Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát

• Thuốc: NSAID, corticoid, reserpine…
• Nhập viện?  Loại bỏ stress
• Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc
• Tiết chế rượu bia

Không uống rượu bia lúc bụng đói

• Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng NSAID nên được kiểm tra H.pylori, nếu có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ
• Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, NSAID kéo dài
• Nếu sử dụng aspirin thường xuyên vì bệnh tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét

ÜU H@h ris#

Table 1. Pa ients at incrœsed rish for N3AID GI toxicûy

1. Hidary ofa pevieusÇ œmplicated ulcer, especôlly rœect

Frankl 2. MuRige (>2) risk factors

Come

_A„ ; Böderale rish fl —2 rish IacloisJ

1. High dæe NSAID theapy
2. A peùous histaryÖ unEemplËated ulcer
3. Concurmnt use Æ æpïûn {inEluding law dDSe) coÊÏEosleraids

OU Î3UtÏEDBgUÖFÊS

Low riÆ

1. No risk factors

H. (g#on is an indR{enderit and ælditire risk factor and needs & be addressed æpaæ&g (see text ard recommendab0ns).

ameters

Bệnh nhân có nguy cơ bị

tổn thương đường tiêu hóa do NSAID

High risk: Nguy cơ cao

1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra
2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ

Moderate risk: NC trung bình 1 – 2 yếu tố nguy cơ

1. Tuổi >65
2. Điều trị NSAID liều cao
3. Tiền căn bị loét không có biến chứng
4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroid, kháng đông

Low risk: Nguy cơ thấp

Không có yếu tố nguy cơ

H. pylori is an independent and additive risk factor and needs to be addressed separately

Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam

Physician 2015 Feb15; 91 4: 236-42.

Chỉ định điều trị và kiểm tra H.pylori

Tất cả những bệnh nhân có thử nghiệm H.pylori (+) CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nào nên thử nghiệm H.pylori?

1. Loét dạ dày hoặc loét tá tràng hoạt động, tiền căn LDD/ LTT (trừ khi đã điều trị nhiễm H.pylori), lymphoma dạng MALT, tiền căn cắt ung thư dạ dày sớm qua nội soi

nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

1. Tuổi <60, rối loạn tiêu hóa, không triệu chứng báo động

nên thử nghiệm không xâm lấn H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

78

The American Journal of Gastroenterology, V 112, February 2017

Chỉ định điều trị và kiểm tra H.pylori

1. Khi nội soi dạ dày bệnh nhân bị chứng khó tiêu nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị
2. Bệnh nhân sử dụng aspirin liều thấp, lâu dài

thử nghiệm H.pylori để xác định nguy cơ chảy máu do loét. Thử nghiệm (+) nên điều trị tiệt trừ

1. Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, không có tiền căn loét dạ dày tá tràng, không cần thử nghiệm nhiễm H.pylori.

Tuy nhiên, nếu thử nghiệm (+), cần điều trị

Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

79

The American Journal of Gastroenterology, V 112, February 2017

Chỉ định điều trị và kiểm tra H.pylori

1. Bắt đầu điều trị NSAID lâu dài

nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

1. Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân

nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị

1. Người lớn bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn nên thử nghiệm H.pylori. Thử nghiệm (+): điều trị
2. Không đủ bằng chứng ủng hộ thử nghiệm thường quy và điều trị H.pylori ở người không triệu chứng có tiền căn gia đình bị ung thư dạ dày hoặc viêm dạ dày tăng lymphocyte, polyp dạ dày tăng sản và chứng

tăng sản

Chey WD. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection.

80

The American Journal of Gastroenterology, V 112, February 2017

Take home message

• Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2
• Thuốc ức chế bơm proton
• Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày
• Điều trị tiệt trừ H. pylori
• Kiểm tra, đánh giá sau điều trị
• Nguyên tắc điều trị, phòng ngừa

Võ Thị Mỹ Dung

[email protected]