TĂNG HUYẾT ÁP TRẺ EM
Chỉ định đo HA
>3t 🡪 Thường qui
<3t 🡪 Chỉ định
Tiền căn
Bản thân
Sản khoa: Sinh non, rất nhẹ cân, HSTC khi SS
Tim bẩm sinh
Thận: Bệnh thận, dị dạng tiết niệu, NTT tái phát, tiểu đạm, tiểu
máu tái phát
Ghép tuỷ
Gia đình: Bệnh thận bẩm sinh
Khám
Bệnh hệ thống liên quan THA
Dấu hiệu TALNS
Kỹ thuật đo HA
Chuẩn bị bệnh nhân: Nghỉ ngơi hoàn toàn, không chất kích thích
Chuẩn bị dụng cụ 🡪 Chọn kích thước băng quấn?
Chiều rộng của băng quấn 2/3 (3/4) chiều dài cánh tay
Chiều dài băng quấn = 2 x chiều rộng băng quấn và >90% chu vi vòng ctay
Kỹ thuật đo 🡪 Đo ít nhất 3 lần khác nhau để chẩn đoán THA
Các yếu tố làm sai lệch kết quả
Kích thước băng quấn
K5 còn nghe ở mức 0 🡪 Bệnh lý tăng cung lượng tim (PDA, cường giáp, Beri – Beri, thiếu máu, mang thai, dò ĐM – TM…)
Đo HA 24h
Xác định THA áo choàng trắng, THA thoáng qua, THA do stress
Xác định thay đổi HA trong ngày
Đánh giá cường giao cảm (Non – dipping)
(Chênh lệch huyết áp tâm thu ngày đêm <10%)
Điều chỉnh thuốc hạ áp
Chẩn đoán THA
| Bình thường | HATTh và HATTr < BPV 90th theo giới và tuổi |
| Tiền THA | BPV 90th ≤ HATTh hoặc HATTr <BPV 95th theo giới, tuổi
hoặc ≥ 120/80 mmHg |
| THA gđ 1 | BPV 95th ≤ HATTh hoặc HATTr <BPV 99th theo giới và tuổi |
| THA gđ 2 | HATTh hoặc HATTr ≥ BPV 99th ± theo giới và tuổi |
Tính nhanh HA theo tuổi (1 – 17t): HATTh (mmHg) = 90 + 2n, HATTr (mmHg) = 60 + 2n
Tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát?
Loại trừ nn thứ phát:
NN THA thứ phát thường gặp theo tuổi
Sơ sinh 🡪 Hẹp hoặc huyết khối ĐM thận, bất thường cấu trúc thận bẩm sinh
Nhũ nhi 🡪 Hẹp eo ĐMC, bệnh mm thận, bệnh chủ mô thận
1 – 6 tuổi 🡪 Bệnh chủ mô thận, bệnh mm thận, hẹp eo ĐMC, nội tiết, u Wilms
6 – 10 tuổi 🡪 Bệnh chủ mô thận, hẹp đm thận, nội tiết, hẹp eo ĐMC, u
Thanh thiếu niên 🡪 Bệnh chủ mô thận, nội tiết
NN THA theo vị trí từ trên xuống dưới
Não: U não, XH não,…
Tuyến giáp: Cường giáp, suy giáp
Tim: Hẹp eo ĐMC
Thận: Bệnh chủ mô thận, bệnh mạch máu thận
Thượng thận: U tuỷ thượng thận, cường Aldosterone
🡪 Gợi ý nguyên nhân thứ phát
Hỏi bệnh
● Triệu chứng do ảnh hưởng của cao huyết áp:
– Nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, giảm thị lực, co giật, thất đều vận động.
– Mệt, phù, ho, khó thở, tiểu ít khi gắng sức do suy tim ứ huyết.
– Tiểu ít, phù, thiếu máu, mệt mỏi do suy thận.
● Triệu chứng của bệnh nguyên nhân:
– Nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu ít, tiểu đỏ, phù, dị tật bẩm sinh.
– Mập phì, nứt da, rậm lông tóc trong bệnh nội tiết.
– Vã mồ hôi, đỏ mặt, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực xảy ra theo cơn.
– Dùng thuốc: thuốc nhỏ mũi, thuốc cường giao cảm, Corticoids, thuốc gây
độc thận.
– Tiền căn gia đình có bệnh: cao huyết áp, bệnh thận.
Khám
Khám tìm dấu hiệu béo phì, vẻ mặt Cushing, phù ngoại biên.
Khám tuyến giáp tìm tuyến giáp to.
Bắt mạch tứ chi để phát hiện mạch không đều, nghe các âm thổi bất thường
của mạch máu vùng cổ.
Khám bụng tìm các khối u trong bụng, nghe âm thổi bất thường ở vùng bụng.
Xét nghiệm thường quy:
– CTM, urê, Creatinin, ion đồ, cholesterol/máu.
– Tổng phân tích nước tiểu.
– X-quang tim phổi thẳng.
– Siêu âm bụng tìm bất thường hệ tiết niệu, u thượng thận, hẹp động mạch
thận, động mạch chủ bụng, hạch dọc theo động mạch chủ bụng.
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân:
🡪 1 số nguyên nhân thứ phát thường gặp
- Viêm vi cầu thận cấp: sang thương da + tiểu ít + tiểu máu + phù + TPTNT: tiểu đạm, tiểu máu.
- Cao huyết áp do bệnh lý thận khác: tiền căn có bệnh lý thận, nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu máu, tiểu ít, phù + thay đổi trên phân tích nước tiểu + siêu âm, UIV, UCR, xạ hình thận khảo sát những bất thường của thận.
- Hẹp động mạch thận: nghe âm thổi vùng bụng + chụp DSA mạch máu thận phát hiện nơi hẹp.
- Cao huyết áp do hẹp eo động mạch chủ, Takayasu: mất mạch hoặc mạch yếu ở ≥ 1 chi + chụp DSA mạch máu phát hiện nơi bị hẹp.
- Hội chứng Cushing: béo phì, vẻ mặt Cushing + tăng cortisol máu, tăng 17 OH, 17 KS niệu.
- U tủy thượng thận: cao huyết áp từng cơn + tăng Catecholamin nước tiểu.
- Do tăng áp lực nội sọ: nhức đầu, nôn ói, cao huyết áp, mạch chậm, phù gai thị + siêu âm não, CT sọ não khi cần.
YTNC THA nguyên phát
Tiền sử gia đình: THA, ĐTĐ
Béo phì: $ kháng Insulin, $ chuyển hoá
Rối loạn dung nạp đường
Đo ĐH và lipid máu ở trẻ HA≥ BPV 95th hoặc béo phì + HA≥BPV 90th
Đo HbA1C, test dung nạp glucose ở trẻ t/căn gđình ĐTĐ type 2
Tăng hoạt tính giao cảm: Đo HA 24h
Tăng hoạt tính Renin:
Chế độ ăn
Rối loạn giấc ngủ: Ngủ ngáy, béo phì, tắc nghẽn đường thở
Nhẹ cân lúc sinh
Mức độ THA?
Tăng huyết áp nặng: HA≥ BPV 99th
Tăng HA cấp cứu: THA nặng + triệu chứng tổn thương cơ quan đích
Tăng HA cấp tính: THA nặng + không triệu chứng tổn thương cơ quan đích
Tăng huyết áp ác tính: Thường có tổn thương đáy mắt, bệnh não THA
Trẻ <10t: HATTh≥ 160 mmHg ± HATTr ≥105 mmHg
Trẻ >10t: HATTh≥ 170 mmHg ± HATTr ≥110 mmHg
Tổn thương cơ quan đích
Não
YTNC
THA ác tính
THA do thận
LS: Tai biến mạch máu não, co giật, liệt ½ người
Mắt
Tổn thương đáy mắt trong THA 🡪 bệnh nặng, kéo dài 🡪 gợi ý thứ phát
Mù/ THA 🡪 2 nguyên nhân
Tổn thương đáy mắt
Hạ HA quá nhanh 🡪 Mù vỏ não
Tim: Phì đại thất T
Thận
🡪 Tầm soát?
YTNC + HA≥ BPV 90th
Không YTNC + HA≥ BPV 95th
Tiếp cận
THA 4 chi hay 1 bên
🡪 1 bên: Hẹp eo ĐMC, Takayasu
THA 1 số hay 2 số
🡪 2 số: Hẹp ĐM thận,
THA cơn hay liên tục
🡪 Cơn: THA áo choàng trắng, u tuỷ thượng thận
Yếu tố đi kèm
🡪 Hẹp ĐM thận
Tăng HA nặng, 2 số
TPTNT: Pro(-), Bld(-)
Na nước tiểu giảm
🡪 Nguyên nhân?
Điều trị 🡪 Theo độ
Tăng HA nặng
Mục tiêu đt: HATB ở BPV 95th theo tuổi, giới và chiều cao
THA cấp cứu
Nhập ICU
Cấp cứu ABC
Lập đường truyền, đo HAXL, monitor td
Thuốc hạ áp đường TM
Ức chế α
Dãn mạch (không có dạng TTM)
Tác dụng phụ khô mạch, buồn ngủ
Ức chế β đơn thuần: Liều đt hạ HA > liều đt suy tim
Ức chế Ca
Nicardipine 10 mg/10 ml, 1 – 3 µg/kg/phút
Gây nhịp nhanh do phản xạ
Nitropruside 🡪 Dãn mạch trực tiếp
Milrinone 🡪 Dãn mạch
Mức độ:
Giảm HATB từ từ 25% mức HA cần giảm trong vòng 8h
🡪 về bình thường từ từ trong vòng 24 – 48h
Theo dõi HA mỗi mấy h?
THA khẩn cấp
Không đo HAXL
Thuốc hạ HA uống
Mức độ: Giảm HATB từ từ
1/3 mức HA cần giảm trong 6h đầu
1/3 mức HA cần giảm tiếp trong 24 – 36h
1/3 còn lại giảm trong 24 – 96h hoặc lâu hơn
Theo dõi trong vòng 4 – 6h
THA ác tính
Nhập ICU
Đo HAXL
Thuốc hạ HA TM
Mức độ: Giảm HATB 25% trong vòng 24h đầu
Điều trị THA mạn tính
🡪 Mục tiêu:
HATTh hoặc HATTr <BPV 95th (Nguyên phát, không biến chứng, không tổn thương cơ quan đích)
HATTh hoặc HATTr <BPV 90th (Bệnh thận mạn, ĐTĐ, tổn thương cơ quan đích)
🡪 Các loại thuốc hạ áp thường dùng ở trẻ em
Ức chế men chuyển
Captopril
Enalapril
Ức chế thụ thể
Lorsartan
Ức chế Calci
Dihydropyridine
Non – Dihydropyridine
Lợi tiểu
Thiazide
Spinorolactone
Furosemide
Ức chế beta
Propanolol
Trandate 🡪 Tác động thụ thể α và β 🡪 Hiệu quả 1α và 3β
| Nhóm | Thuốc | Liều | Chống chỉ định | Tác dụng phụ |
| ƯCMC | Captopril
(3 lần/ngày) |
Khởi đầu 0.3 – 0.5 mg/kg x 3 lần/ngày
Tối đa 6 mg/ngày |
– Dị ứng thuốc
– Hẹp động mạch thận hai bên thận hoặc hẹp động mạch thận ở người chỉ có một thận. – Hẹp van động mạch chủ và bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng. – Hạ huyết áp. – Mang thai – Thận trọng: Giảm GFR |
– Hạ HA
(nhức đầu, chóng mặt, đánh trống ngực…) – Giảm GFR, tăng K – Ho khan (Captopril) |
| Enalapril
(1 – 2 lần/ngày) |
Khởi đầu 0.08 mg/kg/ngày (5 mg)
Tối đa 0.6 mg/kg/ngày (40 mg/ngày) |
|||
| ƯCTT | Lorsartan
(1 lần/ngày) |
Khởi đầu 0.7 mg/kg/ngày (50 mg)
Tối đa 1.4 mg/kg/ngày (100 mg/ngày) |
||
| ƯC Ca | Nifedipine
(1 – 2 lần/ngày) |
Khởi đầu 0.25 – 0.5 mg/kg/ngày
Tối đa 3 mg/kg/ngày (120 mg/ngày) |
Sốc tim
Hẹp ĐMC nặng Thận trọng: Suy tim, suy thất T |
Đánh trống ngực
Đỏ bừng mặt Đau đầu, chóng mặt Phù mắt cá chân |
| Lợi tiểu | Hydrochloro – Thiazide
(1 lần/ngày) |
Khởi đầu 1 mg/kg/ngày
Tối đa 3 mg/kg/ngày (50 mg/ngày) |
Mất nước
RLĐG nặng Sốc không kèm OAP Dị ứng thuốc |
|
| Spironolatone
(1 – 2 lần/ngày) |
Khởi đầu 1 mg/ngày
Tối đa 3.3 mg/kg/ngày (100 mg/ngày) |
|||
| Furosemide
(1 – 2 lần/ngày) |
Khởi đầu 0.5 – 2 mg/kg/lần
Tối đa 6 mg/kg/ngày |
|||
| ƯC β | Propanolol
(1 – 2 lần/ngày) |
Khởi đầu 1 – 2 mg/kg/ngày
Tối đa 4 mg/kg/ngày |
Sốc tim
Nhịp chậm Hen Suy tim sung huyết Bệnh nhược cơ Thận trọng (Suy thận, suy gan Đái tháo dường) |
Nhịp tim chậm
Suy tim Block nhĩ thất Co thắt PQ Rối loạn thần kinh (đau đầu, chóng mặt, thất điều, rối loạn thị giác…) Rối loạn về tiêu hoá |
| ƯC β + α | Labetalol
(2 lần/ngày) |
Khởi đầu 1 – 3 mg/kg/ngày
Tối đa 10 – 12 mg/kg/ngày (1200 mg/ngày) |
Bình thường Giảm YTNC
Cân nặng: Duy trì cân nặng bình thường
Chế độ ăn: 1.2 g muối/ngày (4 – 8t), 1.5 g muối/ngày (trẻ lớn)
Hoạt động thể lực: Tăng vận động, tập đều đặn
Tiền THA
ĐT YTNC
Không thuốc, trừ khi bệnh thận mạn, tiểu đường
Đo HA mỗi 6 tháng
Tăng HA độ 1
ĐT YTNC
Thuốc
Đo HA sau 1 – 2 tuần
Tăng HA độ 2
ĐT YTNC
Thuốc
Td sát huyết áp
🡪 Chỉ định dùng thuốc
THA có triệu chứng
THA thứ phát
Tổn thương cơ quan đích
THA/ ĐTĐ type 1, 2
THA kéo dài dù đã đt không dùng thuốc
🡪 Chú ý khi dùng thuốc
Khởi đầu 1 loại thuốc
Bắt đầu từ liều thấp
Tăng dần để đạt mục tiêu
Dùng đến gần liều tối đa hoặc có tác dụng phụ 🡪 phối hợp thuốc
Theo dõi, điều chỉnh liều
Một số nguyên nhân THA
Viêm mạch Takayasu
Dịch tễ: 80 – 90% bệnh nhân là nữ
Vị trí: Thường vị trí phân chia ĐM chủ ngực, bụng và các nhánh
Bệnh sinh: Chưa rõ, chú ý tiền căn gia đình Lupus, lao
Pha cấp: Viêm ĐM, thâm nhiễm ĐTB, lympho T 🡪 xâm nhập tb cơ trơn
Pha mạn: Tăng sinh áo trong, phá huỷ áo giữa, xơ hoá áo ngoài
🡪 Hẹp, tắc, phình mạch
Sinh lý bệnh
$ cướp máu động mạch dưới đòn
NN: Hẹp ĐM dưới đòn đoạn gần gốc 🡪 hút máu từ ĐM đốt sống nền
cùng bên 🡪 thiếu máu thân não, não sau, não trước
LS:
TK: Rối loạn tri giác, ý thức, rối loạn thị lực, chóng mặt, thất
điều, rối loạn vận ngôn, dị cảm
Tay cùng bên: Ngón tay, bàn tay dị cảm, $ Raynaud, mạch nhỏ,
HA giảm, yếu chi
CLS: Siêu âm Doppler
Tăng huyết áp
Cơ học
Hẹp ĐM thận 🡪 Tăng Renin 🡪 Tăng Angiotensin II
AGII 🡪 Co mạch
Co mạch trực tiếp
Tăng hoạt tính giao cảm, tăng phóng thích catecholamin
AGII 🡪 Tăng sinh cơ trơn 🡪 Tái cấu trúc mạch máu
AGII 🡪 tăng tiết Aldosteron 🡪 Tăng Na, hạ K
Tăng Renin 🡪 Kích thích tiết Aldosteron 🡪 tái hấp thu muối nước
Hẹp 1 thận 1 bên 🡪Thận bên kia bù trừ 🡪 Còn thải muối nước
🡪 Không giữ muối nước nhiều 🡪 Không gây ức chế ngược tiết Renin 🡪 Renin máu tăng cao 🡪 Dùng ƯCMC, ƯCTT hiệu quả
Hẹp ĐM thận 2 bên, hẹp ĐM chủ trước thận, thận độc nhất 🡪 Không còn bù trừ 🡪 Giữ muối nước nhiều 🡪 Ức chế ngược tiết Renin
🡪 Renin máu bình thường hoặc giảm
🡪 Dùng ƯCMC, ƯCTT không hiệu quả
LS – CLS
| LS | CLS | |
| Viêm mm | Nốt trên da, viêm củng mạc, viêm khớp, thiếu máu, hạch to | VS, CRP tăng
CTM: Hb giảm (viêm mạn) ANA, LE cell, ASO, RF, IDR có thể (+) |
| Hẹp tắc ĐM | $ 5P (Pallor – Pain – Paresthesias – Paralysis – Pulselessness) | SA Doppler
MRI DSA |
| Tăng huyết áp | 2 tay chênh ≥20 mmHg + mất mạch không đối xứng 2 bên + nghe âm thổi vị trí mm
🡪 Dày, dãn tim T 🡪 suy tim T |
X quang tim phổi
ECG Siêu âm tim: Phì đại thất T 🡪 dãn 🡪 giảm EF, hở 2 lá |
Vị trí nghe âm thổi
ĐMC bụng 🡪 Đường giữa bụng, lệch trái, vùng thượng vị
ĐM thận 🡪 Ngang rốn ra 2 cm, lên trên 2 cm
Mô học
Sang thương nhảy 🡪 Viêm không liên tục
Có thể hẹp, có thể dãn
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội mạch máu Hoa Kỳ
3 /6 tiêu chuẩn sau (nhạy 90,5%, chuyên 87%):
1. Khởi phát bệnh < 40 tuổi
2. Đi cách hồi
3. Mạch chi yếu
4. Chênh lệch huyết áp tâm thu giữa 2 tay hoặc 2 chân >= 20 mmHg
5. Âm thổi ở vùng động mạch dưới đòn hoặc chủ bụng
6. DSA thấy hẹp từng đoạn động mạch chủ hoặc các nhánh của nó, loại trừ hẹp do loạn sản cơ
Phân loại 🡪 Tokyo Nhật Bản
Điều trị
Kháng viêm: Prednison 1 – 2 mg/kg/ngày x ≥1 tháng
🡪 hết viêm 🡪 giảm liều x 3 tháng
🡪 Lệ thuộc, kháng 🡪 MTX
Hạ áp: Hẹp ĐM thận
Ức chế Ca
Ức chế αβ (Trandate)
Dãn mạch trực tiếp (hydralazine)
Không nên dùng ƯCMC, ƯCTT
Hỗ trợ: Ca, vitamin D
Phẫu thuật: Nong, đặt stent, mổ bắt cầu 🡪 Làm khi tình trạng viêm ổn định
Theo dõi: LS, VS, hình ảnh học
Để lại một bình luận