BỆNH ÁN
- Hành chính:
- Họ và tên: Nguyễn Bảo Anh
- Giới: Nữ
- Ngày sinh: 04/03/2020 (33 tháng)
- Địa chỉ: Bình Dương
- Nhập khoa cấp cứu, BV Nhi Đồng 2, lúc 23h15 ngày 20/12/2022
- Lý do nhập viện: thở mệt
- Bệnh sử: ba là người khai bệnh, bệnh 2ngày
- N1: bé chảy mũi trắng trong, sau đó ho đàm, khò khè, tăng về đêm, thở mệt, không sốt.
- N2: ói 2 lần, ói ra thức ăn, lượng ít, không lẫn máu, ho đàm nhiều, khò khè nhiều, thở mệt tăng dần, lừ đừ -> BV tỉnh: chẩn đoán không rõ, PKD 2 lần, sau khi phun triệu chứng chỉ giảm ít —> BV Nhi Đồng 2
- Trong quá trình bệnh, không đau bụng, không co giật, tiểu vàng trong 3-4 lần/ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiền căn:
- Bản thân:
- Sản khoa:
- Con 2/2, PARA: 0102, 34 tuần, sinh mổ vì vỡ ối, cân nặng lúc sinh: 2,2 kg, sau sinh chiếu đèn 1 ngày vì vàng da, thở oxy 1 ngày, hậu sản 1 tuần
- Không phát hiện bất thường của mẹ và thai nhi trong giai đoạn mang thai
- Dị ứng
- Không dị ứng thức ăn
- Bé không bị chàm da, không viêm mũi dị ứng.
- Bệnh lý
- Viêm tiểu phế quản – 7 tháng tuổi – BV Nhi Đồng 1: PKD Ventolin 1 lần có đáp ứng
- Thỉnh thoảng chảy mũi, khò khè, ho đàm 2 đợt/ năm -> PK tư: điều trị salbutamol uống, triệu chứng giảm.
- Không ghi nhận hen trước đây.
- Dinh dưỡng
- Ăn cơm ngày 3 cử + sữa công thức
- Chủng ngừa: TMCR, phế cầu, cúm, não mô cầu BC
- Tâm thần vận động
- Phát triển thể chất, tinh thần, vận động bình thường
- Dịch tễ
- Trong gia đình không ai có ho, thở mệt, khò khè.
- Gia đình:
- Không hen, không viêm mũi dị ứng.
- Khám: 23h20 21/12/2022
- Đánh giá ấn tượng ban đầu:
- Tri giác: Bé đừ
- Hô hấp: Thở nhanh 52l/p, co lõm ngực
- Tim mạch: Môi hồng/KT, da không tái/tím, chi ấm, mạch quay rõ, CRT <2s.
- Tiếp cận ABCDE:
A: Em đừ
Đường thở thông thoáng: lồng ngực di động, phế âm rõ
B:
Thở đều, tần số thở 52l/ph, thở co lõm ngực.
Lồng ngực cử động nhịp nhàng
Phổi ran ngáy cuối kì thở ra 2 bên phổi
SpO2: 88%/KT
C:
Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi, không gallop T3, tần số 140l/phút.
Tĩnh mạch cổ không nổi
Gan không to.
Mạch quay đều rõ 140l/p.
Chi ấm, CRT<2s.
D:
A theo AVPU (tỉnh), GCS 15 điểm
Đồng tử 2mm 2 bên, PXAS (+).
E:
Không sốt.
Không ghi nhận hồng ban/xuất huyết da niêm.
Không dấu mất nước.
Cân nặng 11,5kg (WA : -1.36z), cao 82 cm (HA: -3.03z), W/H 0.53z => không SDD cấp, mạn
- Tóm tắt bệnh án:
Bé gái, 33 tháng tuổi, nhập viện vì thở mệt, ngày thứ 2 của bệnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
Ho đàm
Khò khè
Thở mệt
Không sốt
- Triệu chứng thực thể:
A: Bình thường.
B: Thở co lõm ngực, 52l/phút, phổi ran ngáy 2 phế trường
C: Mạch quay đều rõ 140l/phút, chi ấm, crt<2s, nhịp tim đều 140l/p
D: bình thường
E: bình thường
- Tiền căn: chảy mũi, khò khè, ho đàm 2 đợt/năm – PK tư: salbutamol uống có đáp ứng, không hen, không dị ứng
Viêm tiểu phế quản – PKD 1 lần: có đáp ứng
- Đặt vấn đề:
- Suy hô hấp
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới
- Tiền căn: chảy mũi, khò khè, ho đàm 2 đợt/năm – salbutamol uống có đáp ứng
VIII. Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ: Cơn hen nặng
Chẩn đoán phân biệt:
- Biện luận:
- Suy hô hấp:
Bé gái 33 tháng, khám có dấu hiệu tăng công thở: thở nhanh
52 lần/phút, thở co lõm ngực, SpO2 88% => có suy hô hấp => đề nghị KMĐM
- HC tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè + phổi rale ngáy cuối kì thở ra lan tỏa 2 phế trường, không rít thanh quản. Nguyên nhân HC tắc nghẽn hô hấp dưới:
- Hen: nghĩ nhiều vì bé có khò khè tái phát nhiều lần, tăng về đêm, đáp ứng với salbutamol, khám thấy ran ngáy lan toả 2 phế trường, yếu tố thúc đẩy nghĩ nhiễm siêu vi (bé chảy mũi trắng trong)-> Đợt NV này nghĩ cơn hen cấp vì triệu chứng nặng dần, Sp02 88%, M 140l/p, PKD BV tỉnh 2 lần chỉ giảm triệu chứng nhẹ.
- Viêm tiểu phế quản cấp: không nghĩ vì bé > 2 tuổi.
X. Cận lâm sàng
1. Đề nghị cận lâm sàng
– Chẩn đoán: công thức máu, Xquang ngực thẳng, Khí máu động mạch
– XN khác: ion đồ, đường huyết mao mạch.
CTM: BC 17,96K, %Neu 82,4%, %Eos 0,5%; Hb 12,3g/dl, TC 255K
Đường huyết
Xquang
XI. Chẩn đoán xác định
Cơn hen nặng
XII. Điều trị
Nguyên tắc:
- Nhập cấp cứu, thở oxy qua mặt na
- PKD salbutamol + Ipratropium qua oxy (tối đa 3 lần cách 20 phút, đánh giá sau mỗi lần phun)
+ trẻ < 5 tuổi: salbutamol 2,5mg/lần; Ipratropium 0,25 mg/lần
- PKD corticoid liều cao
+ trẻ < 5 tuổi: Budesonide 500mcg hoặc Fluticasone > 500mcg
- Corticoid tiêm mạch:
+ Methylprednisolone 1-2mg/kg/12h
+ Hoặc Hydrocortisone 5mg/kg/6h
Y lệnh tại khoa:
Nằm đầu cao 30 độ
Thở canula 3l/p (điều chỉnh FiO2 32%)
PKD dưới oxy 6l/p:
- Ventolin 5mg ½ ống
- Combivent 0.5mg/2.5mg ½ ống
- Pulmicort 1mg 1 ống
PKD x 3 cữ mỗi 20 phút, đánh giá lại sau PKD
Methylprednisolone (Preforin 40mg) : 12mg x 4 (TMC)/6h
Tạm nhịn
Chăm sóc 1
Theo mạch, nhiệt độ, nhịp thở, sp02 / h, xuất nhập 24h
*Diễn tiễn sau điều trị: 0h 21/12/2022
M 130l/p, Sp02 94%, nhịp thở 46l/p
Tỉnh
Môi hồng/oxy, chi ấm, mạch rõ
Tim đều rõ
Phổi ran ngáy, thở co lõm nhẹ
Bụng mềm
- Đáp ứng
Điều trị tiếp tục
- Thở oxy
- PKD salbutamol qua oxy mỗi 2-4h trong 24-48h
- PKD Ipratropium qua oxy mỗi 4-6h trong 24h
- Corticoid toàn thân 3-5 ngày
Y lệnh cụ thể:
PKD dưới oxy 6l/p
- Ventolin 5mg ½ ống
- Combivent 0,5mg/2,5mg ½ ống
- Natri Clorua 0,9% đủ 5ml
PKD x 3 cữ mỗi 2h (2h-4h-6h)
