BỆNH ÁN

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THẢO NHI

Giới tính: Nữ

Tuổi: 29/06/2016 (6 tuổi)

Địa chỉ: Bình Dương

Nhập viện lúc 19h30 ngày 08/09/2022

Khoa Nhiễm – Bệnh viện Nhi Đồng 2

Lý do nhập viện

Lý do nhập viện: Sốt

Bệnh sử (khai thác ngày 09/09/2022) – Bệnh nhi và mẹ bệnh nhi khai bệnh

Bệnh sử kéo dài 4 ngày

N1 – N2: bé bắt đầu sốt từ 2 giờ chiều, kèm lạnh run, nhiệt độ cao nhất khoảng 41C, liên tục trong ngày, kèm cảm giác đau đầu, nhức mỏi khắp người, trước đó 2 ngày bé có ho đàm trắng trong, thỉnh thoảng, không lẫn nhầy máu. Bé được mẹ đưa đi khám tại phòng khám tư được chẩn đoán viêm phế quản, kê đơn paracetamol, augmentin, và kháng viêm (không rõ). Bé có đáp ứng với thuốc hạ sốt (sau uống thuốc 15 -30 phút thì giảm sốt chứ ko hết hẳn, khoảng 4-5 giờ sau thì sốt lại, dùng 4-5 liều hạ sốt 1 ngày). BN không buồn nôn, không nôn, BN uống khoảng 1L/ngày, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, đi tiêu phân vàng sẫm đóng khuôn, không lẫn nhầy máu.

N3: Tình trạng sốt không giảm, BN đi tái khám được làm thêm các xét nghiệm: NS1 (+), CTM (WBC: 4.3K/uL, Hct: 34.2%, PLT: 124 K/uL) → Được chẩn đoán sốt xuất huyết và theo dõi tại nhà

N4: BN hết sốt, còn ho ít, CTM (WBC: 6.1K/uL, Hct: 50%, PLT: 37 K/uL) 🡪 phòng khám chuyển tuyến bệnh viện Nhi Đồng 2.

Trong quá trình bệnh, BN không chảy máu mũi, không đau ngực, không khó thở, không đau bụng, không nổi sang thương da; ăn uống kém.

Tình trạng lúc nhập viện:

+ Tỉnh, môi hồng/khí trời

+ Sinh hiệu: Mạch nhẹ 120 lần/phút; Huyết áp 95/70 mmHg; Nhịp thở 30 lần/phút; nhiệt độ 37C

+ Chi mát, CRT 3s

+ Petechia (+)

+ Phổi phế âm đều

+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Tiền căn

• 1. Bản thân
     1. Sản khoa:

Con thứ 1/2, sinh đủ tháng, PARA: 2002 Sinh mổ, cân nặng lúc sinh: 2.9kg Không phát hiện dị tật bẩm sinh

• • 1. Phát triển thể chất, tinh thần, vận đông:

Bé đang học học lớp 1

Bé học lực giỏi, vận động, tham gia các hoạt động của trưởng lớp theo đúng lứa tuổi

Dinh dưỡng

Từ nhỏ đến hiện tại dinh dưỡng theo đúng lứa tuổi

Chưa ghi nhận tiền căn suy dinh dưỡng, béo phì hay thiếu chất trong quá trình phát triển

• • 1. Chủng ngừa

Bé đã được chủng ngừa đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Đã tiêm ngừa 2 mũi vaccine Covid – 19

• • 1. Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, hóa chất

• • 1. Bệnh lý:

Không ghi nhận tiền căn sốt xuất huyết

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý, chấn thương hay phẫu thuật trước đây

• • 1. Dịch tễ

Không ngủ mùng

Xung quanh chưa ghi nhận người bị sốt xuất huyết

• 1. Gia đình:

Không có ai trong nhà có tình trạng sốt

Gia đình chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý di truyền, bệnh lý ác tính hay các bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hóa,…

Lược qua các cơ quan (10h30 ngày 09/09/2022)

Không sốt

Không buồn nôn, không đau bụng

Không ho, không đau ngực, không khó thở

Khám (10h30 ngày 09/09/2022)

• 1. Tổng trạng

Bé tỉnh, GCS 15đ

Chi ấm, CRT < 2s

Sinh hiệu:

• Mạch 100 l/p
• Huyết áp: 110/80 mmHg
• Nhiệt độ: 37 độ
• Nhịp thở: 20 l/p
• Cân nặng: 24kg; Chiều cao: 123cm → BMI: 15.86 kg/ m² ( nằm giữa BPV 50^th và 75^th)

Petechia (+) ở tay và chân, ban hồi phục 2 tay.

Không ghi nhận dấu mất nước (mắt trũng, dấu véo da mất chậm, môi khô,…) Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm

• 1. Đầu mặt cổ:

Cân đối, không dị dạng Môi hồng, họng sạch

Không chảy dịch, mũ ở tai, mũi, họng Khí quản cân đối, không di lệch Tuyến giáp không to

• 1. Ngực

Thành ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở Da niêm đều màu, không có dấu xuất huyết, không có sẹo mổ cũ

• • 1. Tim

Tiếng T1, T2 đều rõ; tần số 100 lần/phút; không âm thổi, không ổ đập bất thường

• • 1. Phổi

Thở nhanh, gắng sức nhẹ

Rì rào phế nang đều 2 phế trường

• 1. Bụng

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở Da niêm đều màu, không sẹo mổ cũ Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải Gan mấp mé bờ sườn

Lách không sờ chạm

• 1. Thần kinh

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không giới hạn

• 1. Cơ xương khớp

Không giới hạn vận động, các khớp không sưng đau

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ, 6 tuổi, nhập viện vì Sốt, bệnh 4 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh sử ghi nhận

• Triệu chứng cơ năng
  • Sốt 4 ngày, hiện đã hết sốt kèm ớn lạnh, đau đầu, mỏi cơ
• Triệu chứng thực thể
  • Mạch nhanh (120 lần/phút), hiệu áp giảm (95/70 mmHg)
  • Chi mát, CRT khoảng 3s
  • Petechia (+) ở tay và chân, ban hồi phục 2 tay
  • Ấn đau vùng hạ sườn phải, gan mấp mé bờ sườn

Kết quả xét nghiệm tuyến trước: NS1 (+), Hct tăng 46% (34.2% 🡪 50%), PLT 37K/uL

Dịch tễ: Không ghi nhận

Đặt vấn đề

• 1. Sốc
  2. Sốt xuất huyết, NS1 (+)

Chẩn đoán

• 1. Chẩn đoán sơ bộ

Shock sốt xuất huyết Dengue cuối N4 chưa biến chứng

Đề nghị cận lâm sàng

• Cận lâm sàng chẩn đoán: Công thức máu, Khí máu động mạch, Lactate
• Cận lâm sàng thường quy: AST, ALT, BUN/Creatinine; TPTNT; đường huyết; ion đồ; siêu âm bụng
• Cận lâm sàng theo dõi điều trị: Hct mỗi 2h
• Cận lâm sàng đánh giá biến chứng: đông cầm máu (TQ, TCK, IRN, Fibrinogen), ECG, Troponin I, siêu âm tim.

Biện luận

• 1. Sốt xuất huyết Dengue

BN nhập viện với bệnh cảnh điển hình của sốt xuất huyết Dengue:

• Sốt cao liên tục trong 3-4 ngày đầu, hiện đã hết sốt
• Đau đầu, mỏi cơ kèm theo
• Ban hồi phục 2 chân
• Chấm xuất huyết ở tay và chân
• Test nhanh NS1 (+), Hct tăng.

→ BN có sốt xuất huyết Dengue Mức độ

• Khám ghi nhận có Hiệu áp giảm(95/70 mmHg); mạch nhanh (120 lần/phút); thở nhanh (30 lần/ phút); chi mát; CRT khoảng 3s

→ Sốc sốt xuất huyết Dengue

Kết quả cận lâm sàng

• 1. Công thức máu

Thông số	Kết quả Giá trị tham chiếu		Đơn vị
	08/09
WBC	5.11	4.5 – 11	K/L
Neu%	33.6	40 – 70	%
Lym%	54.2	27.2 – 43.6	%
Mono%	9.8	4.4 – 11	%
Eos%	0.6	0.6 – 5.27	%
Baso%	1.8	0 – 0.25	%
Neu#	1.72	1.8 – 7.7	K/L
Lym#	2.77	1.0 – 7.7	K/L
Mono#	0.5	0.2 – 1.0	K/L
Eos#	0.03	0.03 – 0.58	K/L
Baso#	0.09	0 – 0.27	K/L
RBC	5.55	4.1 – 5.1	M/L
HGB	15.7	12.0 – 16.0	g/dL
Hct	44	36 – 46	%
MCV	79.3	78 – 102	fL
MCH	28.3	25 – 35	pg

MCHC	35.7	31.6	31 – 37	g/dL
RDW	11	13.4	10 – 15	%
PLT	35	37	140 – 440	K/L

08/09/2022	20h30	21h30	23h30
HCT	45%	40%	37%

Dòng bạch cầu không ghi nhận bất thường

Dòng hồng cầu: không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc đẳng bào; Hct giảm dần → có đáp ứng với điều trị

Tiểu cầu giảm nhanh → phù hợp bệnh cảnh sốt xuất huyết nặng, cần theo dõi sát các dấu xuất huyết não, xuất huyết nội,…

• 1. Sinh hóa máu

Định lượng CRP	5.3	Mg/l
AST	121	U/L
ALT	35	U/L
Ure	3.8	Mmol/L
Creatinin	49	Umol/L
Albumin	39	g/L
Na+	130	Mmol/L
K+	4.4	Mmol/L
Cl-	100	Mmol/L
Ca++	1.11	Mmol/L
Lactate	2.4	Mmol/L
Troponin I	0.0519	Ug/L

Nhận xét: AST tăng ưu thế so với ALT

Chức năng thận, đạm máu chưa ghi nhận bất thường

Na+ giảm

• Phù hợp bệnh cảnh sốt xuất huyết

Tropponin I tăng 🡪 theo dõi biến chứng viêm cơ tim

• 1. Xét nghiệm đông máu

	KẾT QUẢ	ĐƠN VỊ
TQ	13.1	Sec
Taux de prothrombine	102	%
INR	0.99
TCK	35.8	Sec
Fibrinogen	2.28	g/L

Nhận xét: Chưa ghi nhận bất thường

• 1. Khí máu động mạch

FiO2	21%
pH	7.503
pCO2	21.4 mmHg
pO2	172.6mmHg
HCO3-	16.4mmol/L

Phân tích:

• pH > 7.45 🡪 kiềm máu
• pCO2 <35 🡪 Kiềm hô hấp
• Kiềm hô hấp bù trừ bằng toan chuyển hóa: HCO3= 20,28 >16.4 🡪 Kiềm hô hấp phối hợp toan chuyển hóa

Nhận xét: pO2 = 172,6mmHg 🡪 nghĩ kiềm hô hấp do quá trình tăng thông khí do máy thở

• 1. Siêu âm ổ bụng

Kết luận: Gan to, tụ dịch bao gan

Dày thành túi mật

Tràn dịch đa màng

Nhận xét: Phù hợp tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong sốt xuất huyết

Chẩn đoán xác định

Shock sốt xuất huyết Dengue cuối N4 theo dõi biến chứng viêm cơ tim

Điều trị

• BN sốt xuất huyết Dengue nặng có biểu hiện của shock → nhập khoa Hồi sức tích cực
• Lập đường truyền tĩnh mạch, mắc monitor theo dõi sinh hiệu liên tục trong 48h sau nhập viện
• Truyền dịch tinh thể: Lactate Ringer 20ml/kg/h x 1h → Lactate Ringer 480ml/h
• Theo dõi mạch, huyết áp, sinh hiệu sau 1 giờ
• Xét nghiệm Hct mỗi 2h

Tiên lượng:

Nặng do BN có tình trạng shock