CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

I. Trẻ đủ tháng

A) Cơ chế đóng ống ĐM

– Cơ chế:

+ O₂ máu ĐM tăng => Tăng sinh TB nội mạc PDA

+ PGE2 giảm do:

* Nhau thai không còn sản xuất

* Phổi tăng thoái hoá

– Thời điểm:

+ Sinh lý: 48h

+ GP (tạo dây chằng ĐM): 3m (sau 3m nếu còn sẽ không tự đóng)

– NN PDA:

+ Sanh non, nhất là < 30w: do TB nội mạc còn non, kém nhạy cảm O₂

+ Sanh ngạt

+ Rubella:

* Đục T3, glaucoma, bệnh sắc tố võng mạc

* Điếc

* Đầu nhỏ

* Chậm phát triển tâm vận

* TBS: PDA > Hẹp ĐM phổi

+ Sống ở vùng cao

B) GP ống ĐM

– Kích thước: gọi là lớn

+ SS: ≥ 3mm

+ Trẻ lớn: ≥ 7mm

– Ống càng dài thì lượng máu qua shunt càng ít

– Phân loại hình dạng theo Krichenko (quan trọng xét CĐ PT)

+ A: hình nón, chóp quay về ĐMP

+ B: hình nón, chóp quay về ĐMC

+ C: hình ống

+ D: hình thoi

+ E: không xác định

C) Sinh lý bệnh

1) Phụ thuộc

– Kích thước ống ĐM

– PVR so với SVR

2) Thể bệnh

a) Trẻ < 2m

– Đủ tháng: PVR còn cao nhưng vẫn < SVR (sau 2-4w PVR mới giảm) => Shunt T-P không lớn

– Non tháng: PVR giảm nhanh => Shunt T-P lớn => HF sớm

b) Trẻ > 2m: PVR thấp xuống dần => Shunt T-P tăng:

– PVR thấp: tăng gánh tâm trương thất T => HF T

– PBF tăng => PVR tăng => bắt đầu đảo shunt => HF P

D) LS

– Mạch nảy mạnh, mỏm tim tăng động, SBP cao (do máu về thất T nhiều => CO tăng), mạch chìm nhanh (do một phần máu mất vào PDA)

– Âm thổi PDA: dưới đòn T

+ Tâm thu: khi PVR cao (trẻ SS hoặc đã có Eisenmenger)

+ Liên tục hoặc 2 thì

– Tím chuyên biệt khi đảo shunt

E) CLS

1) XQ

– Tim to sang T

– PBF tăng (trừ khi đã đảo shunt)

2) ECG

– Lớn thất T kiểu tăng gánh tâm trương:

+ Trục ít lệch

+ QRS dãn

+ LBBB (R đơn pha, có khấc ở V6, S sâu ở V1)

– Nếu PDA lớn: lớn 2 thất:

+ RV5 + SV4 > 50mm

+ R=S ở ≥2 CĐ chi và V2-V5

– Đảo shunt: dày thất P tăng gánh tâm thu:

+ Trục lệch P

+ RV1 > 25mm, cao ở DIII, aVR

+ S sâu ở V6

+ ST-T đảo

F) Biến chứng

– VNTM NT

– HF

– NT HH tái phát

– Đảo shunt

G) Điều trị

1) Nội khoa

– HF

– Phòng VNTM NT

2) PT

a) Đóng bằng dụng cụ

– CĐ:

+ Type A (đi từ ĐM đùi -> ĐMC), B (đi từ TM đùi -> TMC dưới -> nhĩ P -> thất P -> ĐMP), C (cả 2 đường đều được)

+ d < 10mm

– Điều kiện: chưa đảo shunt

– PP:

+ Coil: < 4mm

+ Amplazer: 4-10mm

– Biến chứng:

+ Thuyên tắc ĐMP, ĐMC, ĐM đùi

+ Tán huyết

+ Shunt tồn lưu

– Theo dõi sau đóng: SA tim sau 1d, 1m, 3m, 12m

b) PT

– CĐ: thất bại với đóng bằng dụng cụ

– PP:

+ Cột ống ĐM: ống nhỏ, ngắn, vị trí bất thường

+ Cắt ống ĐM: ống dài

– Biến chứng:

+ Khàn tiếng do tổn thương TK quặt ngược thanh quản

+ Tràn dịch dưỡng chấp

+ Tái thông PDA (cột)

– Theo dõi sau PT: chỉ phòng ngừa VNTM đến 6m trừ khi có shunt tồn lưu

II. Trẻ sinh non

A) Sinh lý bệnh

– PVR giảm nhanh => Shunt T-P nhiều:

+ HF sớm

+ Phổi cứng, không cai được máy thở

– TB nội mạc còn non: kém nhạy O₂ => Khó đóng PDA

– TB cơ tim còn non => Tim T ít dãn được => Khi tăng gánh tâm trương thất T dễ OAP

B) Điều trị

1) Nội khoa

a) Đóng PDA bằng thuốc

– Indomethacin

+ 3 liều cách nhau 12h

+ CCĐ:

* BUN >25 mg/dl hoặc Creatinin >1.8 mg/dl

* TC < 20K/mm³

* Đang XH

* Viêm ruột hoại tử

* Tăng Bili

– Ibuprofen:

+ 3 liều cách nhau 24h

+ ADR ít hơn Indomethacin

+ Hiệu quả tương đương

b) Điều trị HF

2) PT

– CĐ: thất bại hoặc có CCĐ đóng PDA bằng thuốc

– PP: thắt ống ĐM

– Ở trẻ sinh non không đóng PDA bằng dụng cụ (Coil hoặc Amplazer) vì mạch máu nhỏ không thuận lợi thông tim

+ Mổ tim hở