NOTE LÂM SÀNG NGẠT NƯỚC NHI KHOA CBL

NGẠT NƯỚC

I. Đại cương

A) Định nghĩa

– Là tổn thương đường thở do chìm trong nước

– Gồm:

+ Chết đuối: tử vong do quá trình ngạt nước

+ Ngạt nước không tử vong: BN được cứu trong quá trình ngạt nước

B) Tình huống ngạt

– Biển, sông hồ

– Hồ bơi

– Vũng nước đọng

– Trong nhà: lu, xô, bồn tắm, chuồng heo

C) Hậu quả

– Tần suất chung:

+ Tử vong: 35%

+ Rối loạn CN TK: 33%

+ Di chứng nặng: 11%

– Phụ thuộc thời gian ngạt nước:

+ 0-5’: 10%

+ 6-10’: 56%

+ 11-25’: 88%

+ > 25’: 100%

– Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng:

+ Khám phổi bất thường, OAP, ngưng thở

+ Tụt HA, ngưng tim

II. Sinh lý ngạt

A) Các GĐ:

1) GĐ 1 (0-2’):

– Ngạt

– Hít và co thắt đường thở

2) GĐ 2 (1-2’): co thắt thanh quản còn hoặc mất

3) GĐ 3:

– Co thắt thanh quản không còn => Hít nước vào phổi (90%)

– Còn co thắt thanh quản => Ngạt khô (10%)

B) Tổn thương HH:

– Nước trong phổi

– Co thắt PQ

– Hư surfactan

– Tổn thương màng phế nang-mao mạch

– Có thể nặng hơn nếu CN tim giảm

– Có thể tắc nghẽn đường thở do chất hít

=> OAP, ARDS

=> Giảm oxy máu do:

– Xẹp phổi

– Bất tương hợp V/Q (Shunt)

C) Tổn thương tim mạch

– HR chậm, ngưng tim

– Hiếm khi Vfib

– Co mạch, sau đó giãn mạch

– Giảm sức co bóp cơ tim

– Sốc do:

+ Giảm V tuần hoàn: giãn mạch, tăng tính thấm

+ Loạn nhịp

+ Giảm sức co bóp cơ tim

D) Tổn thương TK

– Giảm oxy não

– Phù não

E) Sự khác biệt nước ngọt và mặn

1) Trước đây

– Ngọt: nhược trương -> nước di chuyển vào máu -> di chuyển vào hồng cầu:

+ Tăng V máu, hạ Na⁺ máu do pha loãng

+ Tán huyết => Giảm Hct, tăng K⁺

– Mặn: ưu trương -> kéo nước từ máu vào phế nang -> Cân bằng osmol

2) Ngày nay

– Để tạo sự khác biệt, nạn nhân phải hít >11-22 ml/kg (BT chỉ hít 3-4 ml/kg)

=> Hậu quả giống nhau

F) Sự khác biệt nước lạnh và nóng

– Một số trường hợp phục hồi TK tốt: t⁰ nước < 20⁰C (thân nhiệt < 30⁰C)

– Phản xạ co mạch da:

+ Các CQ khác nhằm dồn máu về não và tim (tránh rung thất)

+ Điều kiện: phản xạ phải xảy ra trước khi giảm oxy máu

III. LS

– SHH

– Sốc, loạn nhịp, ngưng tim

– RLTG

– Chấn thương hay bệnh đi kèm (chấn thương CS cổ gặp ở 0.5% nạn nhân ngạt nước)

IV. CLS

– CTM, CRP

– KMĐM

– Ion đồ

– CN thận

– ĐH

– ECG

– EEG

– XQ phổi, xương, CS cổ

V. Xử trí tại hiện trường

– Tỉ lệ cần CPR:

+ Ở hồ bơi có bảo vệ: 0.5%

+ Ở nơi khác: 30%

– Nếu BN tỉnh:

+ Mang lên bờ

+ Đánh giá và CPR

– Nếu BN mê:

+ Hồi sức khi còn dưới nước (chỉ thông khí):

* Thường đáp ứng sau vài nhịp thông khí

* Nếu không đáp ứng (vẫn ngưng tim): đem lên bờ

+ Người hồi sức phải có kỹ năng

– Bất động CS cổ khi nghi ngờ chấn thương đầu cổ:

+ Lặn

+ Nhảy hay té xuống nước từ trên cao

– Duy trì nạn nhân thẳng đầu, thông đường thở => Tránh hít chất nôn từ dạ dày (gặp ở 65-86% nạn nhân trong quá trình hồi sức) => Tránh làm nặng thêm giảm oxy máu

– Đưa nạn nhân lên đất, khô ráo

– Đặt nằm ngửa, đầu và lưng trên cùng mặt phẳng

– CPR theo thứ tự ABC:

+ Thời điểm bắt đầu:

* Rối loạn HH, ngưng thở => Để phòng ngừa ngưng tim

* Ngạt < 60’ và chưa có dấu hiệu tử vong (co cứng, phân rã, vết hoen tử thi)

+ Thứ tự:

* Cháu khoẻ không

* A: thông đường thở

* B: nhìn, nghe, cảm nhận hô hấp => Nếu ngưng thở, thổi 5 cái

* C: kiểm tra mạch

* Bắt đầu CPR (1’)

* Gọi trung tâm cấp cứu

+ Đánh giá tiếp theo:

* Nếu BN tỉnh: đưa đến BV

* Nếu BN mê:

@ Còn thở: đặt ở tư thế bảo vệ (nằm nghiêng)

@ Không thở: CPR

+ Hồi sức đến khi:

* Có người hỗ trợ, có đội cấp cứu

* Kiệt sức

* >20’ mà không có tim

* Ấm lại (nếu trước đó hạ thân nhiệt)

– Không thực hiện:

+ Sốc nước

+ Ấn bụng, Heimlich

+ Hơ lửa

+ Đặt nạn nhân nằm đầu thấp để nước chảy ra

VII. Xử trí tại khoa cấp cứu

A) Nhóm 1: không có bằng chứng hít sặc

– NV để theo dõi

– KMĐM, SpO₂

– Đánh giá hạ thân nhiệt

– Kiểm tra ion đồ, phết máu ngoại biên, glucose

– XQ phổi

– XV sau 6h nếu:

+ Không sốt, không ho, không có TC HH

+ Không có ran nổ

+ PaO₂ BT với khí trời

+ XQ phổi BT

B) Nhóm 2: có bằng chứng hít sặc nhưng thông khí vẫn đủ

– Thở oxy qua mask hoặc CPAP

– Theo dõi SpO₂ và PaO₂

– Truyền dịch với nước ấm

– Đánh giá hạ thân nhiệt và toan CH

– Kiểm tra XQ ngực, CTM, ure, ion đồ, ĐH

– Nhập ICU nếu có khả năng

C) Nhóm 3: thông khí không đủ

– Đặt NKQ và thông khí với FiO₂ 100%

– Tiếp tục IPPV, duy trì PaO₂ >60 mmHg

– Truyền dịch

– Dùng PEEP nếu cần thiết

– Chuyển ICU

D) Nhóm 4: ngưng tim, ngưng thở

– Làm thông đường thở

– IPPV ngay lập tức

– Ấn tim ngoài lồng ngực

– ECG ngay khi có thể

– Lập đường truyền TM

– Đánh giá hạ thân nhiệt

VI. Tại ICU

A) CĐ đặt NKQ:

– Ngưng tim, ngưng thở

– SHH dù đã thở CPAP

– GCS <10

– Dấu TK khu trú

– Hạ thân nhiệt

– Chấn thương CS cổ

B) HH

1) OAP:

– Xử trí, thông khí giống ARDS

– Thở máy ≥ 24h vì nếu ngưng sớm:

+ Có thể OAP lại

+ Phải đặt NKQ lại

+ Di chứng và biến chứng nhiều hơn

– Tổn thương phổi hồi phục nhanh và ít di chứng

2) Co thắt PQ: dãn PQ + Steroid

3) VP (12%):

– Không có lợi khi cho KS dự phòng

– Chẩn đoán:

+ Sốt

+ CTM, CRP

+ XQ phổi (phân biệt sang thương tồn tại lâu hay mới)

– NN:

+ Khởi phát sớm: do nước ô nhiễm (nước hồ bơi hiếm khi VP), hít dịch vị, nội sinh

+ Thở máy: N3-4 (thời gian OAP giảm)

4) Khác

– ECMO: giảm oxy không đáp ứng thở máy

– Hít NO, surfactant, thông khí dịch chưa được khuyến cáo

C) Tuần hoàn

– Sốc thường hồi phục bằng:

+ Truyền dịch điện giải:

* Không có dịch nào là tốt nhất

* Không có bằng chứng dùng lợi tiểu hay hạn chế dịch

+ Điều chỉnh thân nhiệt

+ Cung cấp đủ oxy

– Không đáp ứng với dịch: SA tim => Hướng dẫn dùng vận mạch hay inotrope làm tăng sức co bóp cơ tim (digitalis, dopamin, dobutamin)

D) TK

1) Di chứng TK:

– Là vấn đề lớn nhất

– Tăng khi BN mê, co giật

– Tránh làm nặng thêm bằng cách giữ:

+ Đầu cao 30⁰

+ Kiểm soát thân nhiệt

+ ĐH ổn định (80-120 mg/dl)

+ PaO₂ 80-100 mmHg, PaCO₂ 30-40 mmHg

+ Ion đồ BT

+ Chống co giật tốt

+ Không để sốc

2) Liệu pháp ưu trương

a) Mục tiêu:

– ALTT máu: 300-320 mOsm/L

– Na⁺: 145-150 mmol/L:

+ Lượng Na⁺ cần thêm = (CN x 0.5-0.6) x (150 – Na⁺ hiện tại)

+ V cần truyền = Lượng Na⁺ cần thêm/nồng độ Na⁺ trong dịch truyền

b) Mục đích: giảm ICP

c) Lựa chọn cụ thể

– Mannitol:

+ Ưu tiên khi HA BT

+ Liều: Mannitol 20% 0.25-1 g/kg bolus q2-4h

+ Kiểm tra ALTT sau 20’ truyền

– Nước muối ưu trương:

+ Ưu tiên khi:

* Tụt HA

* Giảm V máu mà ALTT > 320 mOsm/kg

* Suy thận

+ Liều: NaCl 3% 150ml bolus hoặc NaCl 7.5% 75ml bolus hoặc NaCl 23.4% 30ml bolus

+ Có thể chọn NaCl 2% trong trường hợp TC phù não nhẹ-TB (TC khu trú < lan toả)

+ Nên bolus thay vì truyền TM

+ Nếu NaCl > 3% nên bolus qua TM trung tâm (tránh hoại tử da nơi truyền)

+ CĐ dùng kèm Na acetate với tỉ lệ 1:1 nếu:

* pH ≤7.25

* Cl^– ≥125 mmol/l

d) ADR

– Mannitol:

+ Suy thận:

* Khi truyền > 200g/d

* Hồi phục với lọc máu

+ Kiềm CH: hạ K⁺, hạ Cl^– (Mannitol) => Ngăn ngừa bằng cách truyền NS duy trì tình trạng tăng Na⁺ máu đẳng thể tích

+ Tăng ĐH, tăng ALTT:

* Hậu quả: Bệnh não, lúc lẫn, co giật, dấu TK khu trú

* CĐ Insulin ở BN có bệnh não sau truyền Mannitol:

@ BN ĐTĐ

@ Người già

@ Động kinh không giải thích được

@ ĐH tăng nhanh

– Nước muối ưu trương

+ Quá tải tuần hoàn => CHF => Có thể ngừa bằng Furosemide

+ Hạ K⁺, tăng Cl^– máu

+ Toan CH nhẹ

+ Hoại tử, tắc TM da nơi truyền

3) Các biện pháp khác điều trị tăng ICP

– Hút khối máu tụ dưới màng cứng

– Tránh gây hạ ALTT máu dung dịch có ALTT thấp hơn NS: LR, D5W, 1/2NS

– Tăng thông khí:

+ Cơ chế: Co mạch não làm giảm lưu lượng máu não

+ Tác dụng kéo dài < 1h

+ Mục tiêu: PCO₂: 30-35 mmHg

– Dẫn lưu não thất ra ngoài: tác dụng nhanh nhưng hiệu quả ngắn hạn (do tuỳ thuộc lượng CSF trong não thất)

– Glucocorticoid: giảm phù nếu có khối tụ quanh não

– Gây hạ thân nhiệt: có thể gây phù não trong khi làm ấm trở lại => Không khuyến cáo