HỘI CHỨNG THẬN HƯ
I. Đại cương
A. Dịch tễ HCTH NP
1) Tần suất
– Là 1 trong 3 bệnh thận hay gặp ở trẻ em (cùng với VCT cấp và NTT)
– Trẻ < 16t ở Hoa Kỳ: Prevalance: 16/100.000, Incidence 2-7/100.000
– Viện Nhi Hà Nội (1981-1999):
+ 1414 HCTH, chiếm 46.6% bệnh thận
+ NN: NP (96%), thứ phát (4%), chủ yếu sau SLE và HSP
– BN NĐ1: 300 HCTH/y, chiếm 0.67% trẻ nằm viện và 7% tổng số bệnh thận
2) Tuổi:
– <5t: 70%, < 6t: 75%
– Tuổi khởi bệnh của sang thương tối thiểu, FSGS là 2,5 và 6t
| Sang thương tối thiểu | FSGS | VCT tăng sinh màng | |
| Khởi bệnh < 5t | 90% | 7% | 1-2% |
| Khởi bệnh > 10t | 50% | 30% |
3) Giới:
– < 8t: nam/nữ = 2/1 hoặc 3/2
– > 8t: nam = nữ
B. ĐN: Là HCLS gồm:
– Phù
– Tiểu đạm ≥50 mg/kg/d HOẶC >1 g/m2/d (>40 mg/m2/h) HOẶC PCR >2 mg/mg
– Giảm đạm máu <5.5 g/dl, albumin máu <2.5 g/dl, α2-globulin > 10%
– Tăng lipid máu (C >2.2 g/L, LDL, VLDL, TG): tăng kéo dài 1-3m sau khi tiểu đạm mất
C. Đặc điểm
– Thường NP (80-90%):
+ Đa số là sang thương tối thiểu (80%)
+ Đa số đáp ứng corticoid (90%)
– Tái phát thường xuyên 40-50%, tái phát xa 30-40%, không biết khi nào hết tái phát (có thể >11-12t giảm tái phát)
– Hiếm khi CKD (5%)
II. NN
A. HCTH NP
1) Sang thương tối thiểu (80%)
– GPB:
+ KHV quang học: cầu thận BT, tăng sinh nhẹ TB trung mô
+ IF: (-)
+ KHV điện tử: các TB chân bì dẹt xuống => Tiểu đạm
– Đa số đáp ứng corticoid (> 95%)
2) Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS) (7-10%)
– Đặc điểm:
+ Khu trú: <50% cầu thận bị tổn thương (thường ở cầu thận cận tuỷ)
+ Từng vùng: tổn thương chỉ ở một vùng của mỗi cầu thận
– LS giống sang thương tối thiểu:
+ Thể gặp ở trẻ kháng corticoid lần đầu => Gây CKD
+ Thể gặp ở trẻ tái phát nhiều lần
– GPB:
+ KHV quang học: đa số BT, một số cầu thận cận tuỷ xơ hoá từng vùng (có thể nhầm với sang thương tối thiểu)
+ IF: lắng đọng IgM và C3
+ KHV điện tử: các TB chân bì dẹt xuống => Tiểu đạm
– 20-30% đáp ứng corticoid
3) Tăng sinh trung mô (5%)
GPB:
– KHV quang học: tăng sinh TB trung mô
– IF: không hoặc ít lắng đọng IgM, IgG, C3
– KHV điện tử: đám đọng ở trung mô
4) Bệnh cầu thận màng (1-2%)
GPB
– KHV quang học: màng đáy dày, không tăng sinh TB
– IF: đám đọng hạt lan toả IgG dọc thành mạch
– KHV điện tử: đám đọng dưới lớp TB biểu mô
5) Viêm cầu thận tăng sinh màng (8%)
– GPB gồm 2 thể:
+ KHV quang học: màng đáy dày tăng sinh trung mô
+ IF: đám đọng lan toả C3, đôi khi IgG, IgM
+ KHV điện tử: đám đọng dưới lớp TB nội mô hoặc trong màng đáy
– 95% kháng corticoid
B. Thứ phát
– NT: HBV, HCV, HIV, giang mai, SR
– Bệnh hệ thống: SLE, HSP (bệnh mạch máu MD), amyloidosis
– K: Hodgkin’s lymphoma
– Thuốc: Au, Hg, kim loại nặng, PNC, NSAIDs
– Bệnh di truyền, CH: ĐTĐ, HCTH GĐ
– Khác: chủng ngừa, độc tố, dị ứng
C. HCTH < 1t (đặc biệt < 3m đầu đời)
1) Bẩm sinh do di truyền
– HCTH bẩm sinh type Phần Lan
– Thể xơ hoá trung mô lan toả
2) Bẩm sinh kèm dị dạng:
– HC Denys-Drash
– HC Gallowey-Mowat
3) HCTH do nhiễm từ mẹ sang con: TORCH, HIV
III. Cơ chế
– MD: bất thường lympho T => Sản xuất yếu tố gây tăng tính thấm thành mạch
– Rối loạn cân bằng các yếu tố gây tăng và ngăn tăng tính thấm
– Khiếm khuyết ở cầu thận: liên quan đến đột biến gene
+ NPHS 1: ảnh hưởng protein Nephrin
+ NPHS 2: ảnh hưởng protein Podocin (thường thể FSGS)
+ ACTN 4: ảnh hưởng α-actinin-4 (thường thể FSGS)
+ WT1: gene ức chế bướu Wilm
IV. Sinh lý bệnh
A. Tiểu đạm cầu thận
– Lượng đạm niệu phụ thuộc đạm máu
– Bất thường nền: tăng tính thấm thành mao quản cầu thận
– Tiểu đạm nhiều: thể sang thương tối thiểu và bệnh cầu thận màng
– Tiểu đạm chọc lọc: thể sang thương tối thiểu
B. Giảm đạm máu: do tiểu đạm vượt quá khả năng tổng hợp bù trừ của gan
C. Phù
– Giảm áp lực keo
– Tăng hoạt aldosterone và ADH
– Giảm hoạt ANF
– Cytokines giữ muối, nước
D. Tăng lipid máu
– Tăng tổng hợp lipid và lipoprotein bù trừ ở gan do giảm albumin máu
– Giảm thoái biến lipoprotein do giảm hoạt tính lipoprotein lipase
– Giảm thụ thể của LDL
– Tăng mất HDL qua nước tiểu
E. HA cao: ít gặp
– V lòng mạch giảm (ở thể sang thương tối thiểu) => Kích thích giao cảm gây tăng HR (HA cao giảm khi truyền Albumin)
– V lòng mạch BT hoặc tăng (trẻ lớn)
– Renin BT hoặc tăng => Có vai trò quan trọng nhưng không phải cơ chế chính
– Cytokine co mạch: NN chính gây THA
V. LS
A. Phù
– Là TC chính
– Thường xảy ra sau NT HH trên
– Vị trí:
+ Khởi đầu: mô liên kết lỏng lẻp (quanh 2 mắt, chi dưới)
+ Lan toàn thân, kể cả BB, TDMP, CQSD
+ Thể sang thương tối thiểu phù nhiều nhất
B. Tiểu ít
C. TC khác
1) THA
– Có THA (cùng với suy thận) khi có tổn thương TB nội bì (giống cơ chế VCT cấp)
– Thể:
+ Thường gặp ở thể FSGS
+ Nặng nhất ở thể VCT tăng sinh màng
+ Sang thương tối thiểu: 5-7% có THA
2) Tiểu máu
– Có tiểu máu khi tổn thương TB gian mao mạch
– Đại thể:
+ Sang thương tối thiểu: 3-7% có
+ VCT tăng sinh màng: thường có
– Vi thể:
+ Sang thương tối thiểu: 20-30% có (thường chỉ ở những ngày đầu)
+ FSGS thường có trong 66%
+ Bệnh cầu thận màng: 80% có
+ VCT tăng sinh màng: 80-100% có
3) Phù nề thành ruột: giảm khi điều trị tốt phù
– Chán ăn
– Kích thích
– Buồn nôn và nôn
– Đau bụng
– Tiêu chảy
4) TC chung
– Mệt mỏi
– Khó thở nếu phù nhiều
VI. CLS
A. Chẩn đoán xác định
1) Nước tiểu
– Đạm niệu 24h
– PCR
– TPTNT:
2) Máu
– Đạm máu
– Bilan lipid
– NN: HBsAg, ANA, C3, C4 (Bổ thể BT trừ VCT tăng sinh màng)
B. XN giúp điều trị
1) CTM, Hct
2) Ion đồ: Ca2 toàn phần giảm do giảm albumin
3) CO2 máu
4) Acid uric máu
5) CN thận:
– Giảm trong 5% sang thương tối thiểu do giảm V máu, trở về BT khi tiểu nhiều
– CN thận giảm nhiều kéo dài ở các thể khác
C. CĐ sinh thiết thận
1) Trước điều trị:
– Khởi bệnh < 6m
– HCTH không thuần tuý: kèm tiểu máu, THA, suy thận
– C3 giảm
2) Sau điều trị:
– Kháng corticoid
– Tái phát thường xuyên
VII. Biến chứng
A. NT
1) Vị trí:
– Da (Viêm mô TB): Streptococcus nhóm A, S.aureus
– VP
– VPMNKNP:
+ Tác nhân: phế cầu, Gr (-)
+ LS:
* Đau bụng
* Sốt
* Phản ứng thành bụng
* BC tăng
– NTT
2) Cơ chế:
– Mất Ig
– Giảm khả năng diệt khuẩn của BC hạt
– Mất yếu tố beta properdin
– Dùng UCMD
– Phù
B. Tăng đông, tắc mạch
– Do:
+ Giảm V máu
+ Bất thường hệ đông máu:
* Tăng: yếu tố V, VII, VIII, X, Fibrinogen, vWF
* Giảm: IX, XII, Antithrombin III
– Có thể huyết khối ĐM hoặc TM, thường là TM thận
C. Rối loạn nước-điện giải
– Giảm V máu
– Hạ Ca2+ máu:
+ Tự do (ion hoá): là thành phần nếu giảm gây TC
+ Kết hợp với protein: là thành phần giảm trong HCTH => Ca2+ toàn phần giảm
D. SDD: do tiểu đạm nhiều
E. ADR của thuốc
– Corticoid:
+ THA
+ Thay đổi hành vi
+ Tăng ICP lành tính do ngưng corticoid
– CNI: viêm ống thận mô kẽ
– Cyclophosphamide: vô sinh, K
F. Khác
– STC: ít gặp ở thể sang thương tối thiểu
– Viêm OTMK:
+ Thường ở thể FSGS, ít gặp ở thể sang thương tối thiểu
+ Thường có đường và acid amin trong nước tiểu
– Rối loạn HH
VIII. Điều trị
A. CĐ NV
– Xác định chẩn đoán HCTH
– Có biến chứng
B. Các khái niệm
1) Giảm bệnh
– Giảm bệnh hoàn toàn: tất cả về BT
– Giảm bệnh về nước tiểu: đạm niệu về BT (giấy thử ≤ vết HOẶC đạm niệu <1 g/m2/d trong 3d liên tiếp), Albumin và Lipid máu còn bất thường
2) Nhạy corticoid: đạt giảm bệnh sau 4w tấn công với Prednisone liều 2 mg/kg/d
3) Kháng Corticoid: không đạt lui bệnh hoàn toàn sau 8w tấn công với Prednisone (có thể thử lại bằng 3 liều MPS để thực sự đảm bảo nồng độ Corticoid trong máu trước khi kết luận kháng Corticoid)
4) Tái phát: sau khi đã giảm bệnh, đạm niệu ≥2+ hoặc >1 g/m2/d trong 3d liên tiếp
– Tái phát thường xuyên: ≥2 đợt tái phát/6m sau 1 đợt điều trị tấn công hoặc ≥4 đợt/12m bất kỳ
– Tái phát xa, không thường xuyên: không thoả tiêu chuẩn tái phát thường xuyên
5) Lệ thuộc Corticoid: ≥2 đợt tái phát trong lúc giảm liều HOẶC trong vòng 14d kể từ khi ngừng Prednisone
6) Đề kháng Cyclosporine A: không giảm bệnh sau 6m điều trị
7) Ổn định: không tái phát trong vòng 2-3y sau khi ngưng điều trị
C. Các thuốc điều trị HCTH
1) Corticoid: Prednisone
– ADR: HC Cushing, suy thượng thận
– Dùng 1 lần/ngày vào 8h sáng (hạn chế biến chứng suy thượng thận), sau ăn (tránh biến chứng viêm loét dạ dày)
2) Thuốc khác
a) Levamisol: khuyến cáo hàng đầu nhưng hiện không có
b) Cyclophosphamide (Endoxan)
– Liều: 2 mg/kg/d
– Tổng liều cho phép: <168 mg/kg/đợt điều trị
– ADR: vô sinh, sinh ung
– Ưu điểm: hiệu quả, rẻ
c) Mycophenolate mofetil MMF (Cellcept)
– Liều: 1200 mg/m2 chia 2 lần/d
– Tác dụng tương đương Cyclophosphamide
– ADR (ít gặp hơn): rối loạn dạ dày-ruột, giảm BC hạt
– Nhược điểm: chi phí cao, dùng kéo dài
d) CNI: Cyclosporine A, Tacrolimus
– Liều CsA: 4-6 mg/kg/d
– Ưu tiên cho kháng corticoid
– ADR: viêm ống thận mô kẽ => Cần GPB trước khi sử dụng
D. Phác đồ:
1) HCTH lần đầu: chỉ dùng Corticoid
a) GĐ tấn công (4w đầu): Prednisone 2 mg/kg/d (tối đa 60 mg/d) chia 2 sáng và trưa sau ăn
– Nếu sau 4w đạt lui bệnh hoàn toàn: Đáp ứng lần đầu => Chuyển sang GĐ cách nhật
– Nếu sau 4w không đạt lui bệnh hoàn toàn => Tấn công thêm 4w:
+ Nếu sau tổng 8w đạt lui bệnh hoàn toàn: Đáp ứng => Chuyển sang GĐ cách nhật
+ Nếu sau tổng 8w không đạt lui bệnh hoàn toàn: Kháng Corticoid => Sinh thiết thận
b) GĐ cách nhật hoặc củng cố (8w hoặc 4w theo phác đồ mới): Prednisone 1.5 mg/kg/cách ngày uống 1 lần buổi sáng sau ăn
c) GĐ giảm liều (6w hoặc 4w theo phác đồ mới): giảm liều Prednisone 0.5 mg/kg/cách ngày/q2w uống 1 lần buổi sáng sau ăn => Sau tổng 6w ngưng
2) HCTH tái phát lần 1: vẫn dùng Corticoid đơn thuần
a) GĐ tấn công: Predisone 2 mg/kg/d đến khi lui bệnh hoàn toàn
– Nếu đạt lui bệnh hoàn toàn trong vòng 2w: chờ đủ 2w rồi chuyển qua GĐ cách nhật
– Nếu đạt lui bệnh hoàn toàn sau 2-8w: chuyển qua GĐ cách nhật khi đủ 3d liên tiếp
– Nếu không đạt lui bệnh hoàn toàn sau 8w: Kháng Corticoid => Sinh thiết
b) GĐ cách nhật hay củng cố (8w hoặc 4w theo phác đồ mới): Prednisone 1.5 mg/kg/cách ngày
c) GĐ giảm liều (6w hoặc 4w theo phác đồ mới): giảm liều Prednisone 0.5 mg/kg/cách ngày/q2w => Sau tổng 6w ngưng
3) HCTH tái phát từ lần 2 trở đi
a) Không thường xuyên: điều trị như tái phát lần 1
b) Thường xuyên/Lệ thuộc Corticoid:
– Lệ thuộc liều thấp (0.1-0.5 mg/kg/cách ngày)
+ GĐ tấn công: làm lại từ đầu
+ GĐ cách nhật: như BT
+ GĐ giảm liều: dừng ở mức không gây tái phát trong vòng 6-12m (do gần liều sinh lý)
– Lệ thuộc liều TB (>0.5 mg/kg/cách ngày)
+ Nếu không có ADR của Corticoid:
* GĐ tấn công: làm lại từ đầu
* GĐ cách nhật: thêm Levamisole 2.5 mg/kg/cách ngày trong 4-12m
* GĐ giảm liều: giảm liều Corticoid theo lộ trình
+ Nếu có ADR của Corticoid (HC Cushing, THA, đục T3, chậm PT) hoặc có YTNC (lùn, ĐTĐ, thường tái phát trong bệnh cảnh nặng)
* GĐ tấn công: làm lại từ đầu
* GĐ cách nhật: thêm Cyclophosphamide 2.5 mg/kg/d trong 8-12w HOẶC Cyclosporin 5 mg/kg/d trong 1y HOẶC Tacrolimus HOẶC MMF
* GĐ giảm liều: giảm liều Corticoid theo lộ trình
– Lệ thuộc liều cao (>1 mg/kg/cách ngày)
* GĐ tấn công: làm lại từ đầu
* GĐ cách nhật: thêm Cyclophosphamide 2.5 mg/kg/d trong 8-12w
* GĐ giảm liều: giảm liều Corticoid theo lộ trình
4) HCTH kháng Corticoid
a) Dùng thử MPS 1 g/1.73m2 da/cách ngày x 3 để đảm bảo nồng độ Corticoid trong cơ thể trước khi kết luận kháng
b) Điều trị phụ thuộc kết quả sinh thiết
– Sang thương tối thiểu, FSGS, VCT tăng sinh trung mô:
+ Cyclosporine 5 mg/kg/d HOẶC Cyclophosphamide 2.5 mg/kg/d trong 12w
+ Prednisone 1 mg/kg/d trong 1m => 1 mg/kg/cách ngày trong 5m
– Sang thương tối thiểu hoặc tăng sinh trung mô lan toả: Cyclophosphamide + Prednisone
E. Điều trị biến chứng:
1) VPMNKNP: Phế cầu, Gr (-) => Cefotaxime liều tối đa 200 mg/kg/d chia 4 cữ (TMC) ± Gentamycin 5 mg/kg/d (TB)
– Thời gian điều trị: 10ds
– Phòng ngừa: chủng ngừa phế cầu khi
+ Ngưng Corticoid được ≥ 6w HOẶC
+ Giảm liều Corticoid được <0.5 mg/kg/cách ngày
2) Viêm mô TB: Streptococcus nhóm A, S.aureus
– Oxacillin 150 mg/kg/d chia 3 (TMC) trong 14-21d
– Vancomycin 60 mg/kg/d chia 4 (pha với D5 tỉ lệ 5mg : 1ml) TTM trong 1h
3) Shock giảm thể tích: Truyền Albumin
– CĐ: phù nhiều, cản trở HH
– Giảm nguy cơ OAP bằng cách:
+ Truyền chậm trong 4h
+ Chích Lasix tại thời điểm 2h, 4h
IX. Theo dõi
A. Đáp ứng điều trị
– Phù
– Đạm niệu
B. ADR Corticoid
– HA
– ĐH
– Cân nặng, chiều cao
– Kiểu hình Cushing
– TC dạ dày, ruột
– Khám mắt
– Đo mật độ xương DEXA
X. Tiên lượng phụ thuộc: Đáp ứng Corticoid > GPB
Để lại một bình luận