NOTE LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH CBL

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

I. Lý do quan tâm

– LS đa dạng, không điển hình => Dễ bỏ sót

– Diễn tiến nhanh, nặng nề => Biến chứng nhiều, tử vong cao

=> Cần nghi ngờ sớm để CĐ KS kịp thời + Ngưng KS ngay khi loại trừ

I. Chẩn đoán

A) ĐN: là mọi bệnh lý NT xảy ra trong GĐ SS (từ lúc sinh tới đủ 28d)

B) DTH

– Tỉ lệ: 0.8-1% trẻ sinh sống

– Tỉ lệ mới mắc NTHSS do VK: 1-4/1000 ca

– Trẻ non tháng: tỉ lệ cao gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng

– Giới:

+ Đủ tháng: nam = 2 lần nữ

+ Non tháng: ít khác biệt

– Tỉ lệ tử vong chung: 5-10% (trong NTSS sớm là 20%)

C) NN trẻ SS dễ NT

– Da niêm dễ tổn thương

– Đề kháng kém (Dịch thể, TB, bổ thể)

– Có nhiều loại mầm bệnh lây theo nhiều cách, từ nhiều nguồn (mẹ, BV, MT sống), tại nhiều thời điểm

– Khoa SS quá tải

A) Phân loại

1) NT trước sinh (NT bào thai): TORCH

– Toxoplasma

– Others: giang mai, HBV, Coxackie B, EBV, VZV, Parvovirus

– Rubella

– CMV

– HSV

1) NT SS sớm (NT trong sinh)

– Khởi phát < N3

– Thường do lây nhiễm từ đường niệu-dục mẹ trong cuộc sanh

– Tác nhân:

+ E.Coli: trực khuẩn Gr (-)

+ Listeria monocytogenes: trực khuẩn Gr (+)

+ GBS (Streptococcus agalactiae): cầu khuẩn Gr (+)

+ Virus: HBV, HSV

– Thường là bệnh cảnh nặng: VP, NTH, kèm VMN trong trung bình 23%:

+ 20% trường hợp: nếu là NTH khởi phát sớm, sốt lần đầu

+ 50% trường hợp: nếu là NTH khởi phát muộn, sốt tái đi tái lại, BC tăng, CRP tăng

– Hầu như không có NTT

– YTNC:

+ Mẹ:

* Sốt trước/trong/sau sanh 24h

* NT ối

* GBS (+)

* NT niệu dục chưa điều trị đầy đủ

* Vỡ ối non hoặc kéo dài > 18h

* Ối xanh

+ Con:

* FHR > 160bpm không lý do sản khoa

* Apgar 5’ <6 không lý do sản khoa

* Sanh non không lý do sản khoa

* Nhẹ cân

* Vết thương hở

2) NTSS muộn (NT sau sinh)

– Khởi phát > N3

– Nguồn lây:

+ Đường niệu-dục mẹ

+ Cộng đồng

+ NTBV (sau 48h NV): YTNC:

* Thời gian nằm viện dài

* CN lúc sanh thấp

* Quá tải

* Thủ thuật xâm lấn

– Tác nhân:

+ GBS

+ E.Coli

+ Staphylococcus

+ Klebsiella

+ Pseudomonas

+ Nấm: Candida

– Mức độ:

+ Nặng (Ít TC định hướng):

* NTH, VMN

* NTT:

@ Thường là viêm đài bể thận cấp trên nền dị tật tiết niệu

@ Hay kèm TC tiêu hoá

* Viêm ruột nặng (ở SS không có “tiêu chảy cấp”)

* VP nặng

* Viêm xương khớp

+ Nhẹ (Có TC định hướng):

* NT rốn:

@ BT rụng sau 5-10d

@ Độ 1: chảy máu hoặc mủ nhưng da xung quanh BT

@ Độ 2, 3: lan ra xung quanh -> viêm tấy thành bụng, huyết khối, NTH

* NT da, viêm kết mạc, viêm ruột, VP

B) LS: 8 nhóm TC

1) Trẻ ko khoẻ

2) HH: SHH hay gặp

– Tím

– Thở rên, rối loạn nhịp thở

– Thở nhanh > 60bpm + co kéo

– Ngưng thở > 15s

3) Tim mạch

– Tái, da nổi bông

– CRT >3s

– HR nhanh > 160bpm

– HA tụt

4) Tiêu hoá

– Bú kém (<50% lượng sữa BT), bỏ bú (hay gặp)

– Nôn ói (hay gặp)

– Tiêu chảy

– Chướng bụng

– Dịch dạ dày >1/3 V cữ ăn trước

5) TK

– Tăng, giảm trương lực

– Giảm phản xạ

– Co giật

– Thóp phồng

– Li bì (hay gặp)

– Hôn mê

6) Huyết học

– XH nhiều nơi

– Gan bất thường (hay gặp)

+ CC gan > 3.5cm

+ Bờ dưới gan cách bờ sườn > 2cm

+ CC gan tăng lên mỗi ngày

– Lách to

7) Da niêm

– Hồng ban

– VD xuất hiện <24h (hay gặp)

– Nốt mủ, phù nề, cứng bì

8) Rối loạn thực thể

– Đứng/Sụt cân

– Rối loạn thân nhiệt:

+ Sốt là TC thường gặp nhất trong NT nặng

+ Trẻ non tháng: thường hạ thân nhiệt

+ Phân biệt với tăng thân nhiệt do MT

	Sốt	Tăng thân nhiệt
Nguồn nhiệt ngoại sinh	±	+++
Màu da	Trắng/đỏ	Đỏ
Da ẩm ướt	–	+
Tay chân lạnh	±	Không
TK	Quấy/mệt	Quấy
Hạ nhiệt khi để thoáng	–	+++
TC đi kèm	±	–

C) CLS

1) Huyết học: lặp lại sau 12-24h làm tăng PV⁺

– BC <6 K/mm³ hoặc >30 K/mm³ trước 24h

– BC <5 K/mm³ hoặc >20 K/mm³ sau 24h

– BC non >10%

– BC có hạt độc, không bào

– NEU giảm <1.5 K/mm³

– NEU non/toàn phần ≥0.2

– TC <150 K/mm³

– Thiếu máu không rõ NN

2) Sinh hoá: CRP là chỉ điểm chính

– (+): >10 mg/L

– Không qua nhau

– Tăng không đặc hiệu:

+ Sinh khó: tối đa 17 mg/L lúc 24h

+ Nhiễm siêu vi nặng

+ Sang chấn

+ Bơm surfactant tự nhiên

– Giảm khi BC hạt giảm

– Bắt đầu tăng sau 6-12h, đạt cực đại sau 36-48h

– Sens: 50% (trong 12h đầu) => Càng về sau sens càng tăng

– Spec: 90%

– Lặp lại ở mốc 12h, 24h, 48h giúp xác định/loại trừ NTH (2 lần (-) loại trừ NTH > 99%)

3) VK học

a) Soi nhuộm Gr

b) Cấy

c) KN hoà tan (Latex)

– E.Coli: thường phản ứng chéo với Não mô cầu

– Não mô cầu

– Phế cầu

– GBS

– Hib

4) DNT:

– CĐ:

+ Cấy máu (+): do VMN thường đi kèm NTH

+ LS, CLS (CTM, CRP) nghi ngờ nhiều NTH

+ Có TCLS TK

+ Kém đáp ứng KS

+ Sốt kéo dài > 3d (ở trẻ lớn mốc sốt kéo dài > 7d)

– Giá trị nghi VMN:

+ Protein > 1g/L

+ BC > 30/mm³

+ Glucose giảm

+ Lactate >3 mmol/L

5) XN khác

– BUN, Creatinin: khi chuẩn bị dùng KS độc thận

– KMĐM:

+ SHH độ 3

+ NTH nặng có khả năng toan CH

– Đông máu toàn bộ: NTH nặng (có khả năng RLĐM)

II. Điều trị

A) Nguyên tắc

– Điều trị KS sớm khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ cao

– Đủ liều, đủ thời gian

– Phối hợp KS phổ rộng, phù hợp tác nhân gây bệnh

– Ưu tiên KS TM

– Ngưng KS khi có bằng chứng loại trừ NT (không dựa vào Latex để ngưng KS)

B) Cụ thể

1) Các thuốc (KS diệt khuẩn)

a) Ampicillin (TMC)

– Liều:

+ Phối hợp với Cefotaxime: 100-200 mg/kg/d

+ Không phối hợp với Cefotaxime:

* < 7d: 200 mg/kg/d

* ≥ 7d: 300 mg/kg/d

+ <7d: hầu như nhiễm Listeria => Nên ưu tiên có mặt Ampicillin

b) Cefotaxime (TMC)

– Liều:

+ < 7d: 100 mg/kg/d chia 2 cữ

+ ≥ 7d: 150 mg/kg/d chia 3 cữ

+ VMN: 200 mg/kg/d chia 4 cữ

– ADR: dị ứng, rối loạn tiêu hoá, nhiễm nấm

c) Gentamycin:

– CĐ: khi nghi ngờ NTH nhờ tác dụng hiệp đồng với Cefotaxime (không qua được màng não)

– Liều: 5 mg/kg/d (TB), dùng tối đa 5d

– ADR: độc tai, độc thận

2) Cách phối hợp

– Ampicillin + Gentamycin (hàng đầu cho trẻ <7d): điều kiện dùng

+ Không VMN

+ Không suy thận

– Cefotaxime + Gentamycin: ưu tiên ở NĐ1 vì ít nghĩ Listeria (nên không cần Ampicillin)

– Ampicillin + Cefotaxime

– Ampicillin + Cefotaxime + Gentamycin: khi NTH + VMN

C) Thời gian dùng KS

– VMN:

+ E.Coli: 21d

+ GBS, tác nhân khác: 14d

– NTH

+ Cấy (+): 10-14d

+ Cấy (-): 7-10d

– NT khác: 7-14d

D) Đánh giá đáp ứng sau 48h

– VMN: chọc dò DNT lại bất kể LS

– NT khác:

+ LS ổn: tiếp tục hết liều KS

+ LS kém đáp ứng: làm lại bilan NT

III. Tiên lượng

– Gần:

+ LS: tri giác, sinh hiệu

+ Bản thân bệnh lý: có chẩn đoán, điều trị được không

+ Đáp ứng điều trị

– Xa: biến chứng (thường gặp nhất trong VMN SS là dãn não thất, có thể gặp ngay trong GĐ cấp)