TÓM TẮT LÂM SÀNG NHI KHOA – NHIỄM TRÙNG TIỂU CBL

NHIỄM TRÙNG TIỂU

I. Đại cương

A. Dịch tễ

– Trẻ gái > trai (do niệu đạo ngắn)

– VK thường gặp:

+ BT: E.Coli (80%) do có fimbriae giúp bám dính vào biểu mô đường niệu, Klebsiella, Proteus, S.saprophyticus, Enterococcus, Enterobacter

+ Dị tật tiết niệu: Pseudomonas, GBS, S.aureus, S.epidermidis

+ Khác:

* Virus: thường chỉ NTT dưới

* Nấm: dùng UCMD, KS phổ rộng, đặt sonde tiểu

B. YTNC NTT

– Trẻ gái tuổi nhũ nhi

– Chủng tộc: da trắng

– Tiền căn GĐ trực hệ NTT: liên quan khả năng bám dính của VK biểu hiện trên KN nhóm máu ở bề mặt TB biểu mô

– Tắc nghẽn đường tiểu:

+ Van niệu đạo sau

+ BQTK: gây hậu quả:

* NTT tái phát => Sẹo chủ mô => CKD

* Dãn đài bể thận => Chèn ép chủ mô => CKD

* Tâm lý

– VUR

– Hẹp bao quy đầu

– Dùng KS thường xuyên

C. YTNC bất thường hệ niệu

– SA tiền sản bất thường

– Tiền căn GĐ trực hệ VUR

– Nam < 6m

– NTH

– CKD

– Bất thường làm trống BQ

– NT VK khác E.Coli

– Không đáp ứng KS sau 72h

D. Tầm quan trọng chẩn đoán

– Trẻ nhỏ thường liên quan NTH

– NTT trên, dị dạng tiết niệu và VUR là NN thường gặp gây CKD ở trẻ em

– Có thể chỉ điểm bất thường hệ niệu cần PT

II. Nghi ngờ NTT

A. NTT trên (Viêm đài bể thận cấp)

1) LS

– Thường ở trẻ < 2t

– Sốt cao

– Đau hông lưng

– Trẻ nhũ nhi có TC không điển hình:

+ Quấy khóc, kích thích

+ Bỏ bú, bỏ ăn

+ Nôn, ọc sữa

+ Tiêu chảy

+ SDD

2) CLS

– BC tăng

– CRP, PCT tăng

– Bất thường thận trên:

+ SA bụng: abscess thận

+ SA Doppler: giảm tưới máu thận (phân biệt với NTT dưới <6h)

+ DMSA: khuyết xạ vùng nhu mô NT nhưng không phân biệt được cấp/mạn

– Ảnh hưởng CN thận

B. NTT dưới (Viêm BQ cấp)

1) LS

– Thường gặp ở trẻ > 2t

– Tiểu gắt buốt, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt

– Tiểu đục

– Tiểu máu

– Đau trên xương mu

2) CLS: BT

III. Cách lấy nước tiểu

– Túi hứng:

+ Ngoại nhiễm 30-60%

+ Ưu tiên khi lấy nước tiểu sạch giữa dòng không thành công

– Nước tiểu sạch giữa dòng:

+ Tiện lợi

+ Ngoại nhiễm 10-20%

+ Ưu tiên cho trẻ sốt và tổng trạng tốt

– Sonde tiểu:

+ Chính xác hơn

+ Nguy cơ NT ngược dòng

+ Ưu tiên cho trẻ sốt và tổng trạng xấu

– SPA:

+ Chính xác nhất

+ Xâm lấn, đau, tai biến

+ Ưu tiên cho trẻ SS, có tắc nghẽn đường tiểu

IV. Chẩn đoán có thể: TPTNT và soi nước tiểu

– Tiểu mủ:

+ ≥10 BC/ml

+ ≥3 BC/QT40

+ Leukocyte esterase (+): sens cao

– Nitrite (+): spec cao, các trường hợp (-) giả:

+ Nước tiểu chứa trong BQ <4h

+ Thức ăn chứa ít nitrate

+ VK không có nitrate reductase: Pseudomonas, S.saprophyticus, Enterococcus, GBS

– Soi, nhuộm Gr thấy VK

V. Chẩn đoán xác định: Cấy nước tiểu

– Nước tiểu sạch giữa dòng:

+ Nam: >10⁴ khúm/ml

+ Nữ: 3 mẫu >10⁵ khúm/ml

– Đặt sond tiểu: >10⁵ khúm/ml

– SPA:

+ Gr (-): bất kể số lượng

+ Cầu khuẩn Gr (+): >10³ khúm/ml

VI. CĐ hình ảnh học

A. Mục đích

– Tầm soát bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu và VUR

– Tìm hình ảnh tổn thương thận

B. Phương tiện

1) SA: mọi NTT có sốt lần đầu

– Tìm dị dạng thận, NQ

– Thấy hình ảnh NTT trên (nhưng không dùng để chẩn đoán):

+ Viêm BQ: dày thành, phản âm không đồng nhất trong lòng BQ

+ Viêm thận bể thận cấp: phù nề thận, mất giới hạn vỏ tuỷ

– Chẩn đoán biến chứng:

+ Abscess thận: khối bờ không rõ, bên trong echo trống

+ Viêm BQ sinh hơi: hơi trong lòng, thành đường niệu, quanh nhu mô thận

2) VCUG:

a) CĐ:

– SA thấy thận ứ nước, sẹo thận, VUR, tắc nghẽn đường niệu

– NTT phức tạp/không điển hình:

+ Bằng chứng tắc nghẽn đường niệu

+ Bệnh cảnh nặng

+ NTH

+ Tăng Creatinin

+ Không đáp ứng KS sau 48-72h

b) Khả năng khảo sát:

– Hình dạng và kích thước BQ

– Phân độ VUR:

+ 1: trào ngược tới niệu quản

+ 2: trào ngược tới đài bể thận

+ 3: niệu quản-bể thận dãn nhẹ, góc đài thận tù nhẹ

+ 4: niệu quản-bể thận dãn vừa, góc đài thận tù vừa

+ 5: niệu quản dãn ngoằn ngoèo, bể thận dãn nặng, góc đài thận tù nặng

3) Xạ hình thận

a) CĐ:

– Có bất thường trên SA

– Có YTNC dị dạng tiết niệu

– NTT có sốt lần 2

b) PP

– DMSA: đánh giá hình thái:

+ NTT trên: khuyết thuốc ở vỏ thận (GĐ cấp)

+ Sẹo thận: sau 4-6m

– DTPA, MAG-3: đánh giá mức độ thông thương, CN từng thận

VII. Điều trị

A. CĐ NV

– < 2t: khả năng NTT trên cao

– Tổng trạng xấu

– Nôn ói nhiều

B. NTT trên

– Nguyên tắc:

+ 2 loại KS chích

+ Tổng thời gian: 7-14d

+ Sau 48h, nếu LS cải thiện có thể chuyển KS uống

– Cụ thể:

+ Cefotaxime 150mg/kg/d chia 3 cữ (TMC)

+ Gentamycin 5mg/kg/d (TB)

C. NTT dưới

– Nguyên tắc:

+ 1 loại KS uống

+ Tổng thời gian: 3-7d

– Cụ thể: Augmentin 90 mg/kg/d chia 3 cữ (u)

D. KS phòng ngừa

1) CĐ:

– VUR độ III trở lên

– NTT có sốt tái phát ≥3 lần/12m

2) Thời gian: 1-2y

3) Loại: Augmentin 90 mg/kg/d chia 3 cữ (u)

4) Bất lợi:

– Tăng kháng thuốc

– Tăng ADR của thuốc

D. BQ TK

1) Mục tiêu

– Cố gắng đạt tình trạng tiểu có kiểm soát

– Ngừa NTT

– Duy trì CN thận

2) PP

a) CIC

– Đặt sonde sả vô bồn hạt đậu 10’/cữ x 4 cữ/d: 6h, 11h, 17h, 22h

– Thời hạn: đến khi không thể làm được nữa

– ADR:

+ NTT

+ Sẹo hẹp NĐ

b) Mở BQ ra da