ONG ĐỐT
I. Các loại ong thường gặp
A) Họ Vespidae – Ong bắp cày (Wasp): lông trơn
1) Ong vò vẽ (Hornet)
– Màu: đen, vàng, trắng
– Tổ hình trái banh trên cây, mái nhà
– Độc tố:
+ Lỏng trong suốt
+ pH acid
+ 90% được đưa vào trong 20s đầu
+ Thành phần:
* Chủ yếu: Melitin => Tán huyết, phóng thích Histamine, tụt HA
* Các amin sinh học: Histamine, Serotonin, Acetylcholine => Dãn mạch, tụt HA, đau
* Các men: Phospholipase A, B => Phá huỷ màng TB, tán huyết
* Độc chất: Hornet kinen => Phá huỷ màng TB, tán huyết
* KN: Protein
2) Ong đất (Wasp)
– Màu: nâu đỏ, đen toàn thân
– Tổ dưới gốc cây
B) Họ Apidae: lông xù
1) Ong mật (Honey bee)
– Màu xám vàng
– Thân xù
– Là loài duy nhất kim đốt có gai
– Đốt 1 lần, chết sau khi đốt vì để lại kim trên da
– Tổ gần nơi có hoa
– Độc tố:
+ Chủ yếu: Melitin (50%)
+ Amin sinh học: Histamine, Dopamine
+ Men: Phospholipase A, B, Hyaluronidase
+ Độc chất: Melitin, Mast cell degranulating, Apamin, Minimin
+ KN: Phospholipase, Melitin, Hyaluronidase, Allergen B, C
2) Ong nghệ (Bumble bee)
II. DTH
– Nam > nữ
– Tuổi: > 5t
– Mùa hè
III. Cơ chế bệnh sinh
A) Phản ứng dị ứng:
1) Toàn thân:
– Phản ứng phản vệ
– Shock
2) Tại chỗ: sưng đau
B) Độc tố
1) Tại chỗ
– Sưng đau
– Hoại tử
2) Toàn thân
a) Máu: tán huyết => Tiểu Hb => STC
b) Thận: AKI => STC
c) Cơ: tiêu cơ => Tiểu Mb => STC
d) Gan: tổn thương TB gan
e) TK
– RLTG
– Yếu liệt cơ
– Viêm đa dây TK
IV. LS
A) Phụ thuộc vào
– Loại ong: ong vò vẽ, ong đất
– Số mũi đốt
– Vị trí đốt: đầu mặt cổ
– Tình trạng sức khoẻ BN
– Cơ địa: dị ứng
B) TCLS
1) Tại chỗ
– Phù nề
– Đau, ngứa
– Hoại tử
– NT
2) Toàn thân
a) Phản ứng phản vệ (0.3-3%)
– Xảy ra sớm sau khi chích đến 24h
– YTNC:
+ Nam
+ Nhiều mũi đốt (>20)
+ Tiền sử dị ứng với côn trùng
– Tái phát: 60%
b) STC:
– Xảy ra sau đốt 3-5d
– Thiểu niệu: <1 ml/kg/h hoặc <20 ml/kg/d hoặc <300 ml/m2/d
– Vô niệu: <0.5 ml/kg/h hoặc <10 ml/kg/d hoặc <100 ml/m2/d
– YTNC:
+ Ong vò vẽ, ong đất
+ Tuổi nhỏ
+ Số mũi đốt nhiều (>30 hoặc số mũi đốt/cân nặng >1.5)
+ Tiền căn bệnh thận
+ Shock phản vệ hay shock kéo dài
+ Tiểu Hb hay Mb
+ CPK tăng >15000 U/L
c) Hoại tử TB gan
d) Tiểu Hb
e) ARDS: sau 24-48h
C) Phân loại phản ứng dị ứng toàn thân do côn trùng cắn
– Nhẹ (+): phát ban đỏ, ngứa, mề đay, phù mạch, viêm mũi, nôn
– TB (++): suyễn, phù mạch, đau bụng
– Nặng (+++): SHH (suyễn hoặc phù thanh quản), tụt HA, suy sụp, mất ý thức
V. CLS
– CTM: thiếu máu (tán huyết hoặc MT ure huyết cao)
– DIC
– Bilirubin tăng, men gan tăng
– Suy thận: tăng Creatinin, RLĐG, toan CH
– CPK tăng (BT 75-195 U/L)
– TPTNT: tiểu Hb, tiểu Mb
– XQ phổi
– ECG
VI. Điều trị
A) Tại hiện trường
– Nhanh chóng lấy kim đốt ra nếu có vì độc tố vẫn vào trong 60s
– Rửa sạch vết đốt bằng xà bông
– Đắp lạnh để giảm đau
– Thoa dung dịch sát khuẩn
– Uống giảm đau hay xịt tại chỗ
– Chuyển đến BV
B) Tại BV
1) Sốc phản vệ
a) Nằm đầu phẳng
b) CPR nếu cần
c) Thuốc
– Phản vệ nhẹ:
+ Antihistamine (uống hoặc IM)
+ Có thể Corticoid (uống)
– Phản vệ TB:
+ Antihistamine (IM)
+ Adrenaline 0.1%:
* Liều: 0.01 mg/kg
* Đường dùng IM, SC (dùng Adrenaline 1/1000): lặp lại q5’ nếu không khá hơn
+ Corticoid IV: MPS 1-2 mg/kg TMC hoặc Hydrocortisone 5 mh/kg TM q6h
+ Lập đường truyền TM sau 2 liều Adrenaline đầu tiên nếu không ra shock
* LR 20 ml/kg/h
* Nếu thất bại: dịch cao phân tử
– Phản vệ nặng
+ Antihistamine (TB)
+ Adrenaline TTM (dùng Adrenaline 1/10000):
* Liều TTM: 0.1-1 μg/kg/phút (tính nhanh: 0.3xCN, pha trong ống tiêm 50ml, tốc độ 1ml/h tương đương 0.1 μg/kg/phút)
* Có thể dùng Adrenaline TB/TDD
+ Corticoid IV: MPS 1-2 mg/kg TMC hoặc Hydrocortisone 5 mh/kg TM q6h
+ Khó thở:
* Thở oxy
* Khó thở thanh quản: PKD Adrenaline 0.1% 2-5ml, lặp lại q30’
* Khó thở do co thắt PQ: PKD Salbutamol
2) Suy thận
a) Hạn chế dịch: nhu cầu = V nước tiểu + 20-30 ml/kg (nước mất không nhận biết)
b) Điều chỉnh rối loạn điện giải:
– Hạ Na+
– Tăng K+ máu:
+ CaCl2 (bảo vệ cơ tim): 0.2 ml/kg
+ NaHCO3 (đưa K+ vào TB): 1-2 mEq/kg
+ Insulin + Glucose (đưa K+ vào TB): 0.5 g/kg
+ Furosemide (thải K+): 1 mg/kg
+ Resin (thải K+): 1 g/kg
+ Lọc thận:
* CĐ:
@ Suy thận
@ Rối loạn ít nhất 2 CQ: gan (tổn thương gan), huyết học (tán huyết hay rối loạn đông máu)
* PP:
@ Lọc màng bụng
@ Chạy thận ngắt quãng
@ Lọc máu liên tục
– Là tổn thương đường thở do chìm trong nước
– Gồm:
+ Chết đuối: tử vong do quá trình ngạt nước
+ Ngạt nước không tử vong: BN được cứu trong quá trình ngạt nước
B) Tình huống ngạt
– Biển, sông hồ
– Hồ bơi
– Vũng nước đọng
– Trong nhà: lu, xô, bồn tắm, chuồng heo
C) Hậu quả
– Tần suất chung:
+ Tử vong: 35%
+ Rối loạn CN TK: 33%
+ Di chứng nặng: 11%
– Phụ thuộc thời gian ngạt nước:
+ 0-5’: 10%
+ 6-10’: 56%
+ 11-25’: 88%
+ > 25’: 100%
– Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng:
+ Khám phổi bất thường, OAP, ngưng thở
+ Tụt HA, ngưng tim
II. Sinh lý ngạt
A) Các GĐ:
1) GĐ 1 (0-2’):
– Ngạt
– Hít và co thắt đường thở
2) GĐ 2 (1-2’): co thắt thanh quản còn hoặc mất
3) GĐ 3:
– Co thắt thanh quản không còn => Hít nước vào phổi (90%)
– Còn co thắt thanh quản => Ngạt khô (10%)
B) Tổn thương HH:
– Nước trong phổi
– Co thắt PQ
– Hư surfactan
– Tổn thương màng phế nang-mao mạch
– Có thể nặng hơn nếu CN tim giảm
– Có thể tắc nghẽn đường thở do chất hít
=> OAP, ARDS
=> Giảm oxy máu do:
– Xẹp phổi
– Bất tương hợp V/Q (Shunt)
C) Tổn thương tim mạch
– HR chậm, ngưng tim
– Hiếm khi Vfib
– Co mạch, sau đó giãn mạch
– Giảm sức co bóp cơ tim
– Sốc do:
+ Giảm V tuần hoàn: giãn mạch, tăng tính thấm
+ Loạn nhịp
+ Giảm sức co bóp cơ tim
D) Tổn thương TK
– Giảm oxy não
– Phù não
E) Sự khác biệt nước ngọt và mặn
1) Trước đây
– Ngọt: nhược trương -> nước di chuyển vào máu -> di chuyển vào hồng cầu:
+ Tăng V máu, hạ Na+ máu do pha loãng
+ Tán huyết => Giảm Hct, tăng K+
– Mặn: ưu trương -> kéo nước từ máu vào phế nang -> Cân bằng osmol
2) Ngày nay
– Để tạo sự khác biệt, nạn nhân phải hít >11-22 ml/kg (BT chỉ hít 3-4 ml/kg)
=> Hậu quả giống nhau
F) Sự khác biệt nước lạnh và nóng
– Một số trường hợp phục hồi TK tốt: t0 nước < 200C (thân nhiệt < 300C)
– Phản xạ co mạch da:
+ Các CQ khác nhằm dồn máu về não và tim (tránh rung thất)
+ Điều kiện: phản xạ phải xảy ra trước khi giảm oxy máu
III. LS
– SHH
– Sốc, loạn nhịp, ngưng tim
– RLTG
– Chấn thương hay bệnh đi kèm (chấn thương CS cổ gặp ở 0.5% nạn nhân ngạt nước)
IV. CLS
– CTM, CRP
– KMĐM
– Ion đồ
– CN thận
– ĐH
– ECG
– EEG
– XQ phổi, xương, CS cổ
V. Xử trí tại hiện trường
– Tỉ lệ cần CPR:
+ Ở hồ bơi có bảo vệ: 0.5%
+ Ở nơi khác: 30%
– Nếu BN tỉnh:
+ Mang lên bờ
+ Đánh giá và CPR
– Nếu BN mê:
+ Hồi sức khi còn dưới nước (chỉ thông khí):
* Thường đáp ứng sau vài nhịp thông khí
* Nếu không đáp ứng (vẫn ngưng tim): đem lên bờ
+ Người hồi sức phải có kỹ năng
– Bất động CS cổ khi nghi ngờ chấn thương đầu cổ:
+ Lặn
+ Nhảy hay té xuống nước từ trên cao
– Duy trì nạn nhân thẳng đầu, thông đường thở => Tránh hít chất nôn từ dạ dày (gặp ở 65-86% nạn nhân trong quá trình hồi sức) => Tránh làm nặng thêm giảm oxy máu
– Đưa nạn nhân lên đất, khô ráo
– Đặt nằm ngửa, đầu và lưng trên cùng mặt phẳng
– CPR theo thứ tự ABC:
+ Thời điểm bắt đầu:
* Rối loạn HH, ngưng thở => Để phòng ngừa ngưng tim
* Ngạt < 60’ và chưa có dấu hiệu tử vong (co cứng, phân rã, vết hoen tử thi)
+ Thứ tự:
* Cháu khoẻ không
* A: thông đường thở
* B: nhìn, nghe, cảm nhận hô hấp => Nếu ngưng thở, thổi 5 cái
* C: kiểm tra mạch
* Bắt đầu CPR (1’)
* Gọi trung tâm cấp cứu
+ Đánh giá tiếp theo:
* Nếu BN tỉnh: đưa đến BV
* Nếu BN mê:
@ Còn thở: đặt ở tư thế bảo vệ (nằm nghiêng)
@ Không thở: CPR
+ Hồi sức đến khi:
* Có người hỗ trợ, có đội cấp cứu
* Kiệt sức
* >20’ mà không có tim
* Ấm lại (nếu trước đó hạ thân nhiệt)
– Không thực hiện:
+ Sốc nước
+ Ấn bụng, Heimlich
+ Hơ lửa
+ Đặt nạn nhân nằm đầu thấp để nước chảy ra
VII. Xử trí tại khoa cấp cứu
A) Nhóm 1: không có bằng chứng hít sặc
– NV để theo dõi
– KMĐM, SpO2
– Đánh giá hạ thân nhiệt
– Kiểm tra ion đồ, phết máu ngoại biên, glucose
– XQ phổi
– XV sau 6h nếu:
+ Không sốt, không ho, không có TC HH
+ Không có ran nổ
+ PaO2 BT với khí trời
+ XQ phổi BT
B) Nhóm 2: có bằng chứng hít sặc nhưng thông khí vẫn đủ
– Thở oxy qua mask hoặc CPAP
– Theo dõi SpO2 và PaO2
– Truyền dịch với nước ấm
– Đánh giá hạ thân nhiệt và toan CH
– Kiểm tra XQ ngực, CTM, ure, ion đồ, ĐH
– Nhập ICU nếu có khả năng
C) Nhóm 3: thông khí không đủ
– Đặt NKQ và thông khí với FiO2 100%
– Tiếp tục IPPV, duy trì PaO2 >60 mmHg
– Truyền dịch
– Dùng PEEP nếu cần thiết
– Chuyển ICU
D) Nhóm 4: ngưng tim, ngưng thở
– Làm thông đường thở
– IPPV ngay lập tức
– Ấn tim ngoài lồng ngực
– ECG ngay khi có thể
– Lập đường truyền TM
– Đánh giá hạ thân nhiệt
VI. Tại ICU
A) CĐ đặt NKQ:
– Ngưng tim, ngưng thở
– SHH dù đã thở CPAP
– GCS <10
– Dấu TK khu trú
– Hạ thân nhiệt
– Chấn thương CS cổ
B) HH
1) OAP:
– Xử trí, thông khí giống ARDS
– Thở máy ≥ 24h vì nếu ngưng sớm:
+ Có thể OAP lại
+ Phải đặt NKQ lại
+ Di chứng và biến chứng nhiều hơn
– Tổn thương phổi hồi phục nhanh và ít di chứng
2) Co thắt PQ: dãn PQ + Steroid
3) VP (12%):
– Không có lợi khi cho KS dự phòng
– Chẩn đoán:
+ Sốt
+ CTM, CRP
+ XQ phổi (phân biệt sang thương tồn tại lâu hay mới)
– NN:
+ Khởi phát sớm: do nước ô nhiễm (nước hồ bơi hiếm khi VP), hít dịch vị, nội sinh
+ Thở máy: N3-4 (thời gian OAP giảm)
4) Khác
– ECMO: giảm oxy không đáp ứng thở máy
– Hít NO, surfactant, thông khí dịch chưa được khuyến cáo
C) Tuần hoàn
– Sốc thường hồi phục bằng:
+ Truyền dịch điện giải:
* Không có dịch nào là tốt nhất
* Không có bằng chứng dùng lợi tiểu hay hạn chế dịch
+ Điều chỉnh thân nhiệt
+ Cung cấp đủ oxy
– Không đáp ứng với dịch: SA tim => Hướng dẫn dùng vận mạch hay inotrope làm tăng sức co bóp cơ tim (digitalis, dopamin, dobutamin)
D) TK
1) Di chứng TK:
– Là vấn đề lớn nhất
– Tăng khi BN mê, co giật
– Tránh làm nặng thêm bằng cách giữ:
+ Đầu cao 300
+ Kiểm soát thân nhiệt
+ ĐH ổn định (80-120 mg/dl)
+ PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 30-40 mmHg
+ Ion đồ BT
+ Chống co giật tốt
+ Không để sốc
2) Liệu pháp ưu trương
a) Mục tiêu:
– ALTT máu: 300-320 mOsm/L
– Na+: 145-150 mmol/L:
+ Lượng Na+ cần thêm = (CN x 0.5-0.6) x (150 – Na+ hiện tại)
+ V cần truyền = Lượng Na+ cần thêm/nồng độ Na+ trong dịch truyền
b) Mục đích: giảm ICP
c) Lựa chọn cụ thể
– Mannitol:
+ Ưu tiên khi HA BT
+ Liều: Mannitol 20% 0.25-1 g/kg bolus q2-4h
+ Kiểm tra ALTT sau 20’ truyền
– Nước muối ưu trương:
+ Ưu tiên khi:
* Tụt HA
* Giảm V máu mà ALTT > 320 mOsm/kg
* Suy thận
+ Liều: NaCl 3% 150ml bolus hoặc NaCl 7.5% 75ml bolus hoặc NaCl 23.4% 30ml bolus
+ Có thể chọn NaCl 2% trong trường hợp TC phù não nhẹ-TB (TC khu trú < lan toả)
+ Nên bolus thay vì truyền TM
+ Nếu NaCl > 3% nên bolus qua TM trung tâm (tránh hoại tử da nơi truyền)
+ CĐ dùng kèm Na acetate với tỉ lệ 1:1 nếu:
* pH ≤7.25
* Cl– ≥125 mmol/l
d) ADR
– Mannitol:
+ Suy thận:
* Khi truyền > 200g/d
* Hồi phục với lọc máu
+ Kiềm CH: hạ K+, hạ Cl– (Mannitol) => Ngăn ngừa bằng cách truyền NS duy trì tình trạng tăng Na+ máu đẳng thể tích
+ Tăng ĐH, tăng ALTT:
* Hậu quả: Bệnh não, lúc lẫn, co giật, dấu TK khu trú
* CĐ Insulin ở BN có bệnh não sau truyền Mannitol:
@ BN ĐTĐ
@ Người già
@ Động kinh không giải thích được
@ ĐH tăng nhanh
– Nước muối ưu trương
+ Quá tải tuần hoàn => CHF => Có thể ngừa bằng Furosemide
+ Hạ K+, tăng Cl– máu
+ Toan CH nhẹ
+ Hoại tử, tắc TM da nơi truyền
3) Các biện pháp khác điều trị tăng ICP
– Hút khối máu tụ dưới màng cứng
– Tránh gây hạ ALTT máu dung dịch có ALTT thấp hơn NS: LR, D5W, 1/2NS
– Tăng thông khí:
+ Cơ chế: Co mạch não làm giảm lưu lượng máu não
+ Tác dụng kéo dài < 1h
+ Mục tiêu: PCO2: 30-35 mmHg
– Dẫn lưu não thất ra ngoài: tác dụng nhanh nhưng hiệu quả ngắn hạn (do tuỳ thuộc lượng CSF trong não thất)
– Glucocorticoid: giảm phù nếu có khối tụ quanh não
– Gây hạ thân nhiệt: có thể gây phù não trong khi làm ấm trở lại => Không khuyến cáo
Để lại một bình luận