SUY GIÁP BẨM SINH
I. Đại cương
A) Tại sao quan tâm Suy giáp bẩm sinh?
1) Thường gặp trên LS
– Là rối loạn nội tiết thường gặp:
+ TG: 1/3500-1/4500
+ ĐNA: 1/3300
+ VN: 1/5000 – 1/5877
– Giới tính: nam/nữ: 1/2
2) Để lại hậu quả nặng nề:
– Tử vong
– Lùn, đần độn suốt đời (tương nghịch giữa thời điểm chẩn đoán và IQ)
3) Có thể điều trị
B) Định nghĩa
Là rối loạn nội tiết:
– Do thiếu HOẶC khiếm khuyết tác động của hormon giáp
– Đưa đến tình trạng chậm phát triển thể chất, tâm thần, vận động, phù niêm
C) Hormone giáp ở trẻ >1t
1) Gồm:
– MIT: rất yếu
– DIT: hoạt tính sinh học 0-11
– T4 (BT: 8 μg%): hoạt tính sinh học 100
– T3 (BT: 120 ng%): hoạt tính sinh học 300-800
– rT3: hoạt tính sinh học <1
2) Vai trò
a) Tăng sao chép gen tạo protein (kể cả enzyme)
b) Chuyển hoá:
– Tăng biến dưỡng cơ bản: ức chế quá trình phosphoryl hoá tích năng lượng -> năng lượng mất đi dưới dạng nhiệt
– Tân tạo đường và phân giải glycogen -> Tăng ĐH
– Tăng nhu cầu Vit (B1, B6, B12, C), cần cho biến đổi carotene thành Vit A
– Tăng sản xuất HC và tăng hoạt tính men G6PD của HC
– Giảm cholesterol máu
c) Phát triển và biệt hoá mô xương-hệ TK => Đặc biệt quan trọng trong GĐ bào thai và sơ sinh
d) CQ
– Kích thích β -> Tăng HR, CO, SBP
– Tăng RR và độ sâu HH
– Tăng tiết dịch tiêu hoá và nhu động ruột
– Tăng hoạt động của não và hệ TK
– Tăng dẫn truyền TK cơ
– Tăng bài tiết các tuyến nội tiết khác
3) Tổng hợp và thoái biến
1) Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp:
– TRH (hạ đồi) kích thích tuyến yên sản xuất TSH
– TSH (tuyến yên):
+ BT: <10 μU/ml
+ Kích thích tuyến giáp sản xuất hormone giáp
2) Iod:
– Là nguyên liệu chính để tổng hợp hormone giáp => Thiếu iod suy giáp
– Nguồn gốc:
+ Thức ăn: cá biển (800 μg/kg), rong biển (2000 μg/kg)
+ Thoái biến hormone giáp trong cơ thể
– Nhu cầu:
+ Trẻ < 6m: 40 μg/d
+ Trẻ 6-12m: 50μg/d
+ Trẻ > 12m: 70-120 μg/d
+ NL: 120-150 μg/d
+ Phụ nữ có thai: 175 μg/d
+ Phụ nữ cho con bú: 200 μg/d
– 4 GĐ:
+ Gắn iod vào tuyến giáp nhờ bơm iod:
* Kích thích bởi TSH
* Ức chế bởi Br–, thiocyanate, perchlorate
+ Hữu cơ hoá iod nhờ peroxydase để gắn với tyrosin -> Tạo DIT và MIT:
* Kích thích bởi TSH
* Ức chế bởi thiouracil
+ Kết đôi các DIT và MIT tạo T3, T4 nhờ peroxydase -> Dự trữ dưới dạng thyroglobulin (đủ dùng trong 1-3m)
* Kích thích bởi TSH
* Ức chế bởi sự dư thừa iod và thuốc kháng giáp tổng hợp => Nếu thừa khoảng 100 lần trong thời gian ngắn thì giảm kích thước tuyến giáp, giảm cấp máu => Dùng trước PT 2-3w
+ Phóng thích hormone giáp nhờ men tiêu đạm:
* Kích thích bởi TSH
* Ức chế bởi Li và thuốc kháng giáp tổng hợp
3) Điều hoà bài tiết
– Gắn kết: TBG (đa số), TBPA, albumin
– Thoái biến: gan và thận
II. NN suy giáp
A) Bẩm sinh
– Rối loạn hình thành tuyến (80-90%)
+ Tuyến giáp lạc chỗ (+++): 55%
+ Không có mô tuyến (++): 30%
+ Teo tuyến giáp (+): 15%
– Rối loạn tổng hợp hormone giáp: HC Pendred:
+ Di truyền lặn trên NST thường
+ Có bướu giáp
+ Điếc thần kinh
– Rối loạn khác:
+ Giảm đáp ứng tuyến giáp với TSH
+ Giảm đáp ứng của mô với hormone giáp
B) Mắc phải
– Thiếu iod
– Do điều trị: cắt bỏ K giáp
– Thuốc làm giảm sản xuất hormone giáp: thuốc kháng giáp, phenylbutazone, PAS, sulfamide
– Viêm tuyến giáp: viêm giáp Hashimoto
C) Nguồn gốc trung ương
– U não: thiếu TRH, TSH
– Suy tuyến yên
III. LS
A) Suy giáp sớm
1) NN:
+ Tuyến giáp lạc chỗ (40%)
+ Không có mô tuyến giáp (40%)
+ Vị trí BT: 14%
+ Giảm sản 1 thuỳ: 6%
2) Chẩn đoán
a) Sơ sinh: khó chẩn đoán do:
– TC chưa đầy đủ:
+ Ngủ nhiều, ít cử động, ít khóc
+ Biếng ăn
+ Giọng khàn
+ Thân nhiệt giảm, da lạnh khô
+ VD kéo dài
+ Thóp rộng
+ Mặt tròn, lưỡi to
+ Táo bón
+ Giảm trương lực cơ
– Tuỳ lượng T4
b) Chẩn đoán sớm (3m đầu):
– Tiền sử bệnh tuyến giáp của mẹ
– Bảng điểm chẩn đoán sớm:
+ Gồm: hầu hết 1d
* Phù niêm: 2d
* Táo bón: 2d
* Da nổi vân
* Thoát vị rốn
* Thóp sau rộng > 0.5cm
* Chậm phát triển thể chất
* Chậm phát triển tâm vận
* Vàng da > 30d
* Thai > 42w
* CN lúc sinh > 3.5kg
+ Nghi ngờ suy giáp: ≥ 5/12
– Đo T4, TSH:
+ Máu cuống rốn: T4 ≤ 6 μg%, TSH >80 μU/ml
+ Sau 3d:
* T4 <7 μg%
* TSH: >50 μU/ml (gợi ý suy giáp), 30-50 μU/ml (kiểm tra lại), <30 μU/ml (BT)
c) Từ 2m trở đi
– Không có tuyến giáp
– Thay đổi da niêm, lông, tóc:
+ Phù niêm do thâm nhiễm chất nhầy (protein, mucoprolysaccharide, acid hyaluronic, chondroitin sulfate B)
+ Da dày, khô, giảm mồ hôi, lạnh, tái, nhám
+ Mặt tròn, mi mắt phù, mũi xẹp, môi dày, lưỡi to thè ra
+ Đường chân tóc thấp, tóc khô dễ gãy
+ Cổ to, ngắn, tụ mỡ trên xương đòn, cổ, vai
+ Khàn giọng
+ Chi ngắn, mập, đầu chi vuông
– Chậm phát triển thể chất, tâm vận:
+ Ít chú ý, ít hoạt động
+ Kém trí khôn
+ Phát âm khó, nghe không rõ
+ Chậm đi đứng, trương lực cơ giảm
+ Hệ TK: giảm sản TB, giảm myelin hoá, giảm cung cấp máu
– Khác: TC rõ hơn khi ngưng bú mẹ
+ Tim to, HR chậm, tràn dịch màng tim
+ Thiếu máu
+ RLCH thuốc
+ Giảm GFR
B) Suy giáp muộn
– Tuyến giáp lạc chỗ (rối loạn tổng hợp hormone)
– Chậm phát triển thể chất (nặng dần theo tuổi): lùn tuyến giáp (đầu to, chi ngắn, chậm đi, chậm nói)
– Dậy thì sớm:
+ Do hố yên rộng, tăng tiết TSH, FSH, LH
+ Tinh hoàn to (nam), có kinh sớm (nữ)
C) Hôn mê phù niêm
– Hạ thân nhiệt, hạ HA, rối loạn hô hấp, thiếu oxy, ngộ độc nước, co giật
– Xảy ra khi bị NT, lạnh, các bệnh khác
IV. CLS
A) XQ
– Hệ xương: điểm cốt hoá chậm phát triển (xương đùi, cẳng chân, cổ tay)
– Tim to, có thể tràn dịch màng tim
B) Sinh hoá
– TSH tăng, T4 giảm
– Thiếu máu
– Cholesterol, lipid máu tăng (sau 2t)
– Glucose máu giảm
C) Chuyển hoá cơ bản: giảm (khó đo ở trẻ nhỏ)
D) Phản xạ đồ gân Achille: thời gian tăng
E) SA: không có tuyến giáp
F) Xạ hình tuyến giáp: không bắt iod phóng xạ
G) ECG: nhịp chậm xoang, điện thế thấp, PR dài
V. Điều trị
A) Nguyên tắc:
– Càng sớm càng tốt trong tháng đầu (>3m: điều trị khó), nhất là khi:
+ Không có tuyến giáp
+ T4 <4 μg% (giảm ≥ 50%)
– Liên tục suốt đời
– Chỉnh liều:
+ q2m trong năm đầu
+ q3m trong 2 năm kế
+ q6m
– Theo dõi:
+ LS: hết táo bón, giảm phù niêm, tăng HR, ăn ngon
+ CN, CC, tâm vận, tuổi xương q6m
+ TSH, T3, T4
* TSH <10 μU/ml trong 4w
* T4 >10 μg% trong 2w (mục tiêu >8 μg%)
* Tần suất: q1m trong 6m đầu, q6m sau đó
* Điều trị không tốt: >2 lần T4 <8 μg%
+ Tác dụng phụ của thuốc
B) Thuốc
1) Thyroglobuline (trích tinh giáp trạng): ít dùng
2) Na-L-Thyroxine (Levothyrox):
– Là T4 tổng hợp
– Là điều trị thay thế thích hợp nhất
– Chế phẩm: viên 25, 50, 100, 300 μg (1 giọt sirô = 5μg)
3) L-T3 (Cynomel)
– Hoạt tính mạnh, dùng điều trị khẩn cấp (sang chấn, PT, NT, hôn mê phù niêm)
– Quy đổi: 100 μg T4 = 25 μg T3
C) Phác đồ (uống 1 lần buổi sáng, trước ăn): tính theo Levothyrox
– Sơ sinh: 10-15 μg/kg/d (chú ý kiểm tra tình trạng tim mạch)
– 8 μg/kg/d trong 3m đầu
– 5-6 μg/kg/d đến 1y
– Trẻ lớn: 4 μg/kg/d
D) Hôn mê phù niêm:
– Levothyrox 100 μg/kg/d (IV)
– Hydrocortisone 100mg (bolus) -> 25-50 mg/q8h
– Sưởi ấm, theo dõi sinh hiệu, điện giải
D) Khác: bú mẹ càng lâu càng tốt
VI. Tầm soát suy giáp bẩm sinh
– Sử dụng giọt máu khô trên giấy lọc
– Thời điểm: 48h sau sinh
– PP: thử TSH -> Nếu bất thường: thử T4