THÔNG LIÊN THẤT
I. Vị trí VSD
A) Phần màng
– Chiếm nhiều nhất (80%)
– Có thể tạo ra mô xung quanh tự bít được
– Có thể đụng chạm đường dẫn truyền (bờ sau) và ảnh hưởng van ĐMC, van 3 lá khi tự bít (gây hở van)
B) Phần cơ bè
– Liên quan gốc dây chằng => Khó làm PT đóng lại => Ưu tiên đóng bằng dụng cụ
– Không ảnh hưởng đường dẫn truyền (do ở tận cùng)
– Có thể tự bít được
C) Phần buồng nhận (ngay dưới van 3 lá)
– Liên quan gối nội mạc => Có thể kèm ASD lỗ thứ 1, van 2 lá, van 3 lá bị ảnh hưởng
– Gần đường dẫn truyền => Có thể Block AV
D) Phần buồng thoát (Phần phễu van ĐMC, ĐMP)
– Ảnh hưởng van ĐMC > ĐMP
– Máu đi từ T-P kéo sa lá vành P của van ĐMC => Dễ gây HC Laubry-Pezzy, VNTM NT
– Máu đi thẳng từ tim T lên ĐMP nên không có âm thổi hình nan hoa
II. Sinh lý bệnh
A) Phụ thuộc
– Kích thước lỗ VSD:
+ Nhỏ: <1/3 dAO (bệnh Roger) => Không tăng gánh tâm trương, không PAH
+ TB: 1/3-2/3 dAO (VSD hạn chế) => Tăng gánh tâm trương thất T => HF T trước
+ Lớn: >2/3 dAO (VSD không hạn chế) => Tăng gánh tâm thu thất P (thất P không bị tăng gánh tâm trương do shunt T-P xảy ra trong thì tâm thu, lúc đó thất P cũng đang co nên đẩy thẳng máu lên phổi) => Đảo shunt
– Chiều luồng thông
– Lưu lượng luồng thông
– PVR
– Thời gian bệnh
B) Thể bệnh
– Nhóm I (bệnh Roger): VSD lỗ nhỏ
– Nhóm II
+ IIa: áp lực ĐMP <2/3 so với ĐMC => Shunt T-P
+ IIb: áp lực ĐMP >2/3 so với ĐMC => Shunt 2 chiều
– Nhóm III: áp lực ĐMP > ĐMC => Shunt P-T (tím)
– Nhóm IV: VSD kèm hẹp phổi (VSD có phổi được bảo vệ): tốt cho phổi nhưng không tốt cho tim
III. LS
A) VSD lỗ nhỏ:
– Đa số BT
– S/S LS 4T toàn tâm thu, âm sắc thô ráp, dạng phụt (do chênh áp cao), lan hình nan hoa
– Chỉ quan trọng khi:
+ Gây VNTM NT
+ Nằm gần van ĐMC gây hở van ĐMC
B) VSD lỗ TB-lớn:
– TC tăng tuần hoàn phổi:
+ VP tái đi tái lại
+ Thở nhanh, mạnh, co kéo, hay ho, khò khè, tim đập nhanh, mạnh cả khi không có NT HH
+ Phổi ran ẩm, ngáy, rít
– TC TBS nói chung:
+ Bất thường ăn, bú, phát triển
+ Mệt khi gắng sức, vã mồ hôi
+ Phù, tím, tiểu ít (khi HF)
– Âm thổi VSD: S/S LS 4T đầu tâm thu, âm sắc êm dịu, dạng tràn, lan hình nan hoa
– Khi PAH:
+ T2 mạnh (do van ĐMP đóng mạnh)
+ Dấu nảy trước ngực bờ T xương ức
+ Click phun máu ĐMP ở LS 2T (do gốc ĐMP dãn)
+ Hở ĐMP cơ năng: âm thổi tâm trương Graham-Steel
+ Tăng gánh tâm thu thất P: dấu nảy trước ngực
+ Hở van 3 lá
+ Lớn nhĩ T
+ Phù, gan to, TMC nổi
+ Âm thổi VSD giảm cường độ (quan trọng nhất)
IV. CLS
A) VSD lỗ nhỏ: BT
B) VSD lỗ TB
– XQ:
+ Tim T to (dãn): cung dưới T to, mỏm tim ra ngoài
+ Tăng PBF chủ động
– ECG: tăng gánh tâm trương thất T
+ Trục ít lệch
+ LBBB: QS ở V1, R đơn pha, có thể có móc ở V6
C) VSD lỗ lớn: Khi có Eisenmenger:
– XQ:
+ Tim P to
+ Dấu hiệu cắt cụt (cung ĐMP phồng, rốn phổi to nhưng ĐM phổi không ra ngoại biên, phổi sáng)
– ECG: tăng gánh tâm thu thất P:
+ Trục lệch P
+ RV1 > 25mm, R DIII, aVR cao
+ SV6 sâu
+ ST-T đảo
V. Điều trị
A) Nội khoa
– KS phòng VNTM NT
– Trợ tim: khi HF
– DD
B) PT
1) Tạm thời: Banding ĐMP khi PAH nặng
2) Triệt để
a) Đóng bằng thông tim
b) Đóng bằng PT
– VSD có khả năng tự đóng cao nếu < 8m
– CĐ PT:
+ Qp/Qs > 2
+ Có TC:
* HF, chậm PT: mổ khi có chẩn đoán
* PAH: mổ lúc 12-18m
+ Không TC nhưng không tự đóng được: 2-4t
– PP
+ Thông tim: bít dù (áp dụng cho ASD lỗ thứ 2)
+ Mổ tim hở