VIÊM MÀNG NÃO MỦ
I. Tác nhân
– < 3m: giống NT SS
– 3m-6t:
+ Hib: cầu trực trùng Gr (-)
+ Phế cầu: song cầu Gr (+)
+ Não mô cầu: song cầu Gr (-)
– > 6t: phế cầu, não mô cầu
II. LS
A) Trẻ lớn
1) HC NT
– Sốt cao, có thể lạnh run
– Vẻ mặt NT nhiễm độc (lừ đừ, nhìn xa xăm, không cử động, kích thích, không dỗ được), môi khô, lưỡi bẩn
2) HC màng não
a) TCCN
– Nhức đầu dữ dội: tăng khi ho, nằm (do tăng CBF), giảm sau chọc DNT
– Sợ ánh sáng
– Buồn nôn, nôn vọt
– Táo bón
b) TCTT
– Cổ gượng
– Brudzinski
– Kernig
B) Trẻ SS-nhũ nhi
1) TCCN
– Sốt cao
– Nôn vọt, ọc sữa
– Bỏ bú
– Quấy khóc, li bì
– Lừ đừ (ngủ nhiều, bú ít, ít chơi với mẹ)
2) TCTT
– Thóp phồng
– Chướng bụng
– VD, gan lách to, thiếu máu
– Co giật, rối loạn trương lực cơ
– Thở nhanh, không đều, cơn ngưng thở
– HR nhanh, mạch nhẹ, CRT > 3s, da nổi bông
III. CLS
A) Chọc dò tuỷ sống:
1) Thời điểm:
– Lúc chẩn đoán
– Sau 48h
2) CĐ:
– Sốt kèm dấu hiệu TK (HC màng não, co giật, RLTG, HC ngoại tháp, rối loạn hành vi, liệt mềm 2 chi dưới…)
– Trẻ SS có NTH
– Sốt kéo dài CRNN
3) CCĐ:
– Tăng ICP => Chống phù não trước rồi chọc dò DNT
+ LS: nhức đầu, nôn vọt, phù gai (sau 5-7d), RLTG, liệt TK sọ, tăng trương lực cơ, dấu mặt trời lặn, tam chứng Cushing (HA tăng, mạch chậm, rối loạn HH)
+ Hình ảnh học: đẩy lệch đường giữa
– RLĐM
– NT tại chỗ
– Đang co giật
– Đang SHH, suy tuần hoàn
3) Phân tích:
a) Đại thể: mờ, đục, được quyết định bởi:
– Lượng protein
– Lượng TB
– Lượng VK
b) Sinh hoá:
– Protein > 0.3g/L (điển hình > 1g/L)
– BC > 10/mm3 (điển hình > 1000/mm3)
– Glucose giảm < 50% glucose máu
– Lactate >3 mmol/L (cả VMN VK và virus) => Nếu giảm > 50%/48h là yếu tố tiên lượng tốt
– Cl
c) VK học
– Nhuộm Gr
– Cấy
– Latex: nếu cùng ngưng kết Não mô cầu và E.Coli => Nghĩ nhiều E.Coli khi
+ Bệnh cảnh nặng, cấp tính
+ Kém đáp ứng C3
+ Ngưng kết mạnh với E.Coli
– PCR VK (mất 2-5d), virus (nếu nghi tác nhân virus EV71, JEV, Herpes)
B) XN ban đầu khác
– Huyết đồ
+ Tăng BC, ưu thế NEU (GĐ sớm của VMN virus có thể cũng tăng NEU), có BC non, hạt độc, không bào
+ TC tăng do phản ứng viêm
+ Có thể thiếu máu do NT nặng ức chế tuỷ hoặc tán huyết do Hib
– CRP:
+ <20 mg/L: nhiễm siêu vi
+ 20-40 mg/L: nhiễm siêu vi > VK
+ 40-80 mg/L: nhiễm siêu vi = VK
+ 80-100 mg/L: nhiễm VK > siêu vi
+ > 100 mg/L: nhiễm VK
– Cấy máu: CĐ với mọi VMN
– Ion đồ: hạ Na+ do
+ Giảm cung cấp: Na+ máu giảm, niệu giảm (<20 mEq/L)
+ Nôn ói, tiêu chảy: Na+ máu giảm, niệu giảm
+ SiADH: Na+ máu giảm, niệu tăng, LS không thiếu nước
+ Bệnh não mất muối: Na+ máu giảm, niệu tăng, LS thiếu nước
– CN gan, thận: AST, ALT BUN, Creatinin (trước khi dùng KS)
– ĐH: loại trừ co giật do hạ ĐH
C) XN thêm
1) Chọc DNT lại: nếu còn dấu hiệu TK kéo dài
2) Hình ảnh học:
a) SA xuyên thóp:
– CĐ ở mọi BN còn thóp để:
+ Loại trừ NN khác (XH não màng não, u não)
+ Theo dõi biến chứng nội sọ (abscess, tràn dịch dưới màng cứng, dãn não thất)
– Làm sau 4-5d
b) CT/MRI
– Có dấu TK khu trú
– Còn cấy DNT (+)
– NEU còn tăng > 30-40%
– VMNM tái phát
IV. Điều trị
A) CĐ nhập CC nếu:
– Cần bù dịch, dùng vận mạch (shock)
– Cần hỗ trợ HH: Oxy, NCPAP, NKQ
– RLTG
– Có dấu hiệu mất nước nặng
– Đang cơn co giật cần dùng an thần
B) Đặc hiệu: KS
1) KS ban đầu
a) Dựa vào ngõ vào
b) Dựa vào bệnh lý nền
c) Nếu không có yếu tố đặc biệt, dựa vào lứa tuổi:
– < 3m: như NTSS
+ Nếu cấy ra Listeria: ngưng Cefotaxime (200 mg/kg/d chia 4 cữ, nếu do phế cầu 300 mg/kg/d)
+ Nếu cấy ra E.Coli: ngưng Ampicillin (200 mg/kg/d chia 4 cữ)
– 3m-6t: Cefotaxime ± Gentamycin 5 mg/kg/d (nếu nghi NTH)
– > 6t: Cefotaxime
2) Đổi KS
– CĐ: sau 48h mà LS, DNT chưa đáp ứng
– Dựa vào: KS đồ hoặc soi, Latex DNT (để thêm chứ không bớt KS), cấy máu
– Cụ thể:
+ Phế cầu: FQ, Vancomycin
+ Não mô cầu: C3
+ Tụ cầu: Oxacillin hoặc Vancomycin
+ Hib: C3 mới (Ceftazidime), FQ (Pefloxacin), Carbapenem (ở BN VMN không dùng Imipenem vì ADR co giật)
+ E.Coli: C3 hoặc Carbapenem
+ Shigella: Cefotaxime + Ciprofloxacin
3) Thời gian điều trị:
– 28d: Shigella
– 21d: E.Coli hoặc tác nhân khác có biến chứng nội sọ
– 14d: tác nhân còn lại
C) Hỗ trợ
1) Chống co giật
a) Hỗ trợ HH
– Nằm nghiêng, đầu ngửa
– Đặt cây đè lưỡi quấn gạc (nếu đang giật)
– Hút đờm
– Thở oxy duy trì SpO2 92-96%
– Xem xét đặt NKQ
b) Cắt cơn co giật
– Diazepam 0.5 mg/kg q10’x 3 (tối đa) (TMC)
– Nếu còn co giật: Phenobarbital 20 mg/kg TMC trong 15’
c) Điều trị NN
2) Nước-điện giải
3) Chống viêm
CĐ Dexamethasone: VMN do Hib (giảm biến chứng điếc), phế cầu (giảm diễn tiến nặng)
4) Hạ sốt
5) Biến chứng nội sọ
– Tụ dịch: đợi tự hấp thu
– Tụ mủ: KS + can thiệp ngoại khoa
6) Chống phù não:
a) CĐ: có dấu hiệu tăng ICP
b) PP:
– Nằm đầu cao 300
– Kiểm soát thân nhiệt
– ĐH ổn định (80-120 mg/dl), ion đồ BT
– Tăng thông khí: PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 30-40 mmHg (gây co mạch não giúp giảm CBF)
– Liệu pháp ưu trương với Mannitol hoặc NaCl 3%
– Hút khối máu tụ dưới màng cứng
– Glucocorticoid
– Dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu có não úng thuỷ cấp)
D) Theo dõi
1) GĐ cấp
– Sinh hiệu
– Dấu TK
– Đo vòng đầu (theo dõi dãn não thất), CN (theo dõi SiADH)
2) Tái khám
– Đo thính lực và SA xuyên thóp ở lần khám đầu tiên sau 1m
– Tái khám q3m trong năm đầu:
+ Nếu BT: ngưng
+ Nếu bất thường: tái khám mỗi tháng trong năm đầu, sau đó q6m đến khi vào tiểu học
V. Biến chứng
A) NTH, shock NT, DIC
B) Biến chứng nội sọ
– Tổn thương não: viêm não, abscess, XH não
– Tràn dịch, tràn mủ dưới màng cứng
– Nhồi máu não
– Não úng thuỷ cấp
C) Rối loạn nước-điện giải: SiADH, bệnh não mất muối
D) Tổn thương TK sọ gây điếc, mù (Hib)
E) Chậm phát triển tâm vận
VI. Phòng ngừa
A) Vaccine
– Hib
– Não mô cầu type A, C (tuy nhiên type B hay gây dịch chưa có vaccine)
B) KS phòng ngừa cho người nhà:
– CĐ: VMN do não mô cầu
– Cụ thể: Rifampicin 300mg 2v x 2 (u) trong 2d