BỆNH ÁN SẢN KHOA: Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. Hành Chánh

• Họ và tên: LẠI THỊ RIÊNG          Tuổi: 30                   Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Nội trợ
• Địa chỉ: Cần Thơ
• Ngày, giờ vào viện: 9 giờ ngày 18 tháng 8 năm 2021

2. Lý do vào viện: Thai 35 tuần + Thai ít máy

3. Tiền Sử:

        3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, nội khoa (đái tháo đường, tăng huyết áp), ngoại khoa

        3.2. Bản thân:

1. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp và các bệnh lý nội khoa khác.
2. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu và các bệnh lý ngoại khoa khác.
3. Phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình:

• Kinh lần đầu: Chưa ghi nhận
• Chu kỳ kinh: 2-3 tháng, không đều
• Số ngày hành kinh: Dao động từ 5-7 ngày
• Tính chất máu kinh: Số lượng từ vừa đến nhiều, đau bụng ít khi hành kinh.
• Bệnh lý phụ khoa:
• Buồng trứng đa nang: Chưa rõ thời gian bệnh và phương pháp điều trị
• Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác
• Không dùng biện pháp ngừa thai
• Vô sinh, hiếm muộn:
• Bệnh nhân điều trị hiếm muộn hai năm do nguyên nhân buồng trứng đa nang
• Thai kỳ lần này nhờ phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

1. Sản khoa:

• Kinh chót: 15/12/2020
• Dự sanh: 24/09/2021 (Theo siêu âm thai tuần thứ 7)
• Lấy chồng năm 23 tuổi
• PARA: 0000

1. Thói quen

• Thích ăn đồ ngọt

4. Bệnh sử

Thai  phụ mang thai lần 1, thai kỳ do điều trị hiếm muộn, thai 35 tuần, dự  sinh 24/09/2021 (siêu âm lúc thai 7 tuần). Sàng lọc trước sinh vào tuần 12 kết quả nguy cơ thấp. Tuần 29 thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết và được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn thay đổi chế độ ăn tiết chế đường nhưng thường xuyên không tuân thủ. Tuần thứ 33, khám thai định kỳ thấy nước ối nhiều hơn bình thường ( siêu âm AFI=19), xét nghiệm đường huyết sau ăn vẫn chưa ổn (không rõ kết quả XN), được BS tư vấn chích insulin nhưng thai phụ không đồng ý mà chỉ chọn chế độ ăn tiết chế. Từ lúc mang thai đến hiện tại, thai phụ tăng 25 kg.

Cách nhập viện 1 ngày, thai phụ thấy mệt, thai máy ít nên đi khám.

5. Khám lâm sàng (Lúc 15h00 ngày 18/08/2020 – 6h sau nhập viện.)

1. Khám toàn trạng

• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Dấu hiệu sinh tồn:

        Mạch: 75 lần/phút​​        Huyết áp: 120/80 mmHg

        Nhịp thở: 20 lần/phút   ​​ Nhiệt độ: 37oC

• Chiều cao: 155 cm.
• Cân nặng trước mang thai: 65 kg. BMI trước mang thai: 27 kg/m2.
• Cân nặng hiện tại: 90 kg (tăng 25 kg trong quá trình mang thai). BMI hiện tại: 37,5 kg/m2.

b. Khám tim

• Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mỗ cũ.
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T).
• T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/ phút.

c. Khám phổi

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rung thanh đều 2 bên phế trường.
• Gõ trong.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

d. Khám vú:

• Vú cân đối 2 bên, không u cục, không sẹo.
• Vú căng, không đau, không rỉ dịch bất thường.

e. Khám bụng và khám chuyên khoa:

* Khám bụng

• Bụng căng, nhiều vết rạn da , không sẹo mổ cũ
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• BCTC: 32 cm, VB: 98 cm, ULCN: 3250 g
• Cơn go tử cung: không có
• Tim thai: nghe được 1 ổ đập ở 1/4 dưới bên trái, tần số 140l/p, khó bắt
• Khám Leopold:
• Thủ thuật 1: sờ thấy khối mềm ở đáy tử cung ,nghĩ là mông
• Thủ thuật 2: sờ thấy khối phẳng, rắn bên (T), nghĩ là lưng
• Thủ thuật 3: sờ thấy khối rắn, tròn đều ở cực dưới, nghĩ là đầu
• Thủ thuật 4: hai tay hội tụ trên khớp mu, nghĩ là thai chưa lọt

⇨ KL: Ngôi đầu, thế trái, thai chưa lọt

*Khám âm đạo:

• Bộ phận sinh dục ngoài:âm hộ, môi lớn, môi bé: không viêm, không phù nề, không lở loét, không u cục. Tầng sinh môn chắc.
• Khám âm đạo: âm đạo trơn láng, không rỉ dịch, không u cục.Cổ tử cung đóng. Ối còn

f. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

6. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, nhập viện lúc 09 giờ 00 phút, ngày 18/08/2020 vì lý do thai 35 tuần + thai ít máy. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tổng trạng: béo phì, sinh hiệu ổn
• Chiều cao: 155 cm, tăng 25kg so với trước khi mang thai
• Thai nhi: ngôi đầu cao, thế trái, tim thai: 140 lần/phút, bên (T), dưới rốn, khó bắt.
• BCTC: 32cm, VB: 98cm, ULCN: 3250g
• Cơ co tử cung: (-)
• CTC: đóng, ngôi đầu cao, ối còn.
• Âm đạo: không dịch.
• Tuần 26 được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn ăn uống tiết chế.
• Tuần 33 được phát hiện dư ối, chỉ số đường huyết sau ăn chưa ổn, được tư vấn chích Insulin, nhưng không đồng ý.
• Tiền sử:
• Thích ăn đồ ngọt. Không mắc các bệnh tim mạch, đái tháo đường trước khi mang thai.
• Thai kỳ điều trị hiếm muộn 2 năm do buồng trứng đa nang.

7. Chẩn đoán 

• Chẩn đoán sơ bộ: 

Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

• Chẩn đoán phân biệt:
• Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Đa ối mãn – Thai to – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang
• Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – theo dõi Tăng đường huyết cấp tính – Đa ối mãn- Thai to – theo dõi suy thai/ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

8. Biện luận chẩn đoán

• Nghĩ con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ do theo tiền sử đây là con đầu tiên của thai phụ, thai 35 tuần theo siêu âm tuần thứ 7, ngôi đầu, chưa chuyển dạ do qua thăm khám lâm sàng ghi nhận.
• Nghĩ lần nhập viện này thai phụ có thể là tăng đường huyết cấp tính – TD suy thai/ĐTĐ thai kỳ do ghi nhận triệu chứng lâm sàng mệt kèm thai giảm máy, về triệu chứng  mệt ở thai phụ cần khai thác và đánh giá rõ cảm giác như thế nào là nhức đầu, khó thở hay tim đập nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt…nhưng theo bệnh sử và thăm khám lâm sàng nghĩ nhiều đến nguyên nhân có thể là do tăng đường huyết cấp tính trên tình trạng đái tháo đường thai kỳ chưa được kiểm soát, thai máy giảm chưa loại trừ khả năng suy thai, kết hợp với tiền sử đường huyết trong thai kỳ bệnh nhân cao, được bác sĩ chỉ định sử dụng insulin để kiểm soát nhưng thai phụ không đồng ý, chế độ ăn tiết chế không tuân thủ tốt nên nghĩ đây là chẩn đoán đầu tiên

⇨ Cần làm ngay N-ST để đánh giá tình trạng tim thai của bé, đồng thời cho xét nghiệm đường huyết mao mạch tại giường.

• Nghĩ lần nhập viện này có thể là do đa ối mãn, thai to – TD suy thai/ĐTĐ thai kỳ do ghi nhận thai phụ có các triệu chứng gợi ý đa ối, thai to trên lâm sàng như: bụng căng, vòng bụng lớn, ULCN trên lâm sàng lon hơn tuổi thai, tăng cân nhiều (25kg từ lúc mang thai đến thai 35 tuần) trên tình trạng đái tháo đường thai kỳ chưa được kiểm soát, đây có thể là nguyên nhân gây cảm giác mệt (khó thở) ở bệnh nhân. Ngoài ra, Đa ối cũng là nguyên nhân làm cho sản phụ cảm thấy cử động thai giảm đi, nhưng chưa loại trừ khả năng là suy thai

⇨ Cần làm N-ST để đánh giá tình trạng tim thai, sau đó siêu âm sản khoa đánh giá AFI

• Ngoài ra, cũng không thể loại trừ trường hợp các nguyên nhân phối hợp cùng xuất hiện trên thai phụ thúc đẩy đợt nhập viện này nên cần thêm các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán.

9. Đề nghị cận lâm sàng

• 1. Hỗ trợ chẩn đoán
• Siêu âm doppler thai
• N-ST
• Đường huyết mao mạch

1. Cận lâm sàng thường quy

• Công thức máu, nhóm máu, PT, APTT, Fibrinogen, Điện giải đồ, Creatinin.

10. Kết quả cận lâm sàng

• Siêu âm thai
• Một thai, ngôi đầu. Tim thai 143 l/p.
• BPD: 89 mm, FL: 69 mm, TAD: 105 mm. UL cân nặng: 3200 g.
• Nhau mặt sau, nhóm 1, độ II
• Ối thuần trạng, AFI: 22
• Doppler trong giới hạn bình thường

⇨ Kết Luận: Một thai sống # 37 – 38 tuần, ngôi đầu, AFI = 22

• Đường huyết mao mạch nhập viện: 9,8 mMol/L
• NST: có đáp ứng
• Các XN khác: trong giới hạn bình thường.

11. Chẩn đoán xác định:

Con so, thai 35 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ – tăng đường huyết cấp tính – thai to – ĐTĐ thai kỳ chưa kiểm soát ổn bằng tiết chế, Hội chứng buồng trứng đa nang

12. Biện luận chẩn đoán

• Nghĩ tăng đường huyết cấp tính: vì kết quả đường huyết mao mạch lúc nhập viện 9.8 mmol/l và mệt, đồng thời có thói quen thích ăn đồ ngọt trên nền đái tháo đường thai kỳ. Tuy nhiên cần khai thác thêm các triệu chứng tăng đường huyết cấp tính như: nhức đầu, khó thở hay tim đập nhanh, vã mồ hôi, chóng mặt,… để làm rõ chẩn đoán hơn.
• Nghĩ thai to vì lâm sàng kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai + kết quả CLS cân nặng thai 3200 ở tuổi thai 35 tuần.
• Không nghĩ suy thai hiện tại N-ST và siêu âm chưa ghi nhận tình trạng suy thai lâm sàng tim thai khó bắt có thể do thai phụ có thể trạng thừa cân lớp mỡ da dày, thai ít máy có thể do thai đang ngủ, thai phụ đếm thai máy không chính xác.
• Không nghĩ đa ối vì kết quả siêu âm AFI 22 ở tuần thai 35 là phù hợp.

13. Hướng điều trị và điều trị cụ thể:

• Luyện tập thể lực: đi bộ khoảng 10p/lần, nhẹ nhàng, vừa sức, thường xuyên
• Dinh dưỡng thích hợp: chế độ ăn tiết chế, nhu cầu: 2700kcal/ngày. Hạn chế sử dụng sản phẩm đường hấp thu nhanh như nước dừa, nước ép, sữa, nước ngọt,… các thực phẩm nhiều chất béo như bánh ngọt, kẹo, kem,chè,…nên ăn các thực phẩm như thịt nạc, cá nạc,đậu hũ, rau xanh, củ quả, trái cây ít ngọt,..chia nhỏ các bữa ăn. Chia 3 bữa chính và 2 bữa phụ. sáng:20%, trưa 30%, chiều 20%, 2 bữa phụ xen kẽ 2h/chính, mỗi bữa 15%.
• Theo dõi, kiểm soát đường huyết: mục tiêu đường huyết lúc đói <95mg/dl (< 5,3 mmol/l), 1h sau ăn <140mg/dl (< 7,8mmol/l). Do sản phụ không đồng ý tiêm Insulin nên cần tư vấn và thuyết phục sản phụ.
• Theo dõi sức khỏe của thai: do thai ít máy, dễ bị lưu trong giai đoạn từ tuần 36 trở đi nên phải theo dõi chặt chẽ.
• Theo dõi biến chứng của mẹ: tiền sản giật và sản giật tăng gấp 2 lần nên theo dõi huyết áp thường xuyên
• Xét nghiệm nước tiểu để theo dõi nhiễm trùng tiểu.
• Cụ thể:
• Insulin 6UI
• Xét nghiệm đường huyết lúc đói, sau ăn 1 lần/ ngày
• Đếm cử động thai 3 lần/ngày trong 30p, CTG 2 lần/ ngày, đo HA 2 lần/ngày, siêu âm Doppler 1 tuần/ lần
• Xét nghiệm nước tiểu

14. Tiên lượng:

1. Trong quá trình mang thai:

Sản phụ chưa kiểm soát tốt đường huyết bằng chế độ tiết chế, mẹ tăng cân nhiều ( > 20kg), không đồng ý sử dụng insulin , HC buồng trứng đa nang nên nguy cơ đến cả thai phụ (tăng huyết áp và tiền sản giật, nhiễm trùng đường tiểu, đa ối,….) và thai nhi ( sẩy thay, suy thai, sinh non, thai to,….)

b. Hậu sản:

• • The
  • o dõi nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng đường niệu, băng huyết sau sinh
  • Theo dõi bé: hô hấp, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu gây co giật, hạ kali máu

15. Dự phòng:

1. Trước sanh:

• Theo dõi những biến chứng như thai phụ tăng cân nhiều, tăng huyết áp, protein niệu, tăng acid uric máu
• Theo dõi thải nhi: siêu âm nhiều lần , ghi nhịp tim bằng monitoring sản khoa (1-2l/ngày những tháng cuối thai kỳ), thai phụ tự ghi nhận các cử động của thai nhi 3 lần/ ngày, mỗi lần 30 phút, thực hiện NST, OCT, BIP trên siêu âm mỗi 2 tuần 1 lần.
• Trong lúc chuyển dạ phải theo dõi đường huyết mỗi 1-2h

Hậu sản

• Phát hiện các bệnh lý nhiễm trùng
• Nuôi con bằng sữa mẹ.
• Tránh thai: bú vô kinh, BCS, dụng cụ tử cung.
• Xét nghiệm lại rối loạn dung nạp glucose sau 6 – 12 tuần hậu sản.
• Sau đó cần lặp lại xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường tối thiểu mỗi 3 năm 1 lần.

1. Trong thai kỳ tiếp theo: Là thai kỳ nguy cơ cao nên cần kiểm soát hoặc tầm soát tốt: cân nặng, huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường trước khi mang thai.

TỔNG HỢP CÂU HỎI:

1. Màu sắc máu kinh như thế nào?
2. Thời gian phát hiện và các biện pháp điều trị buồng trứng đa nang?
3. Thói quen thích ăn đồ ngọt là thích ăn cụ thể gì, tần suất như thế nào?
4. Hỏi về bệnh sử:

• Tầm soát ĐTĐ vào tuần 29 có độ chính xác cao không tại vì bình thường tầm soát ĐTĐ thường được làm vào tuần 24-28?
• Từ tuần 29 đến 33 có tái khám hay không vì thai phụ đang theo chế độ ăn tiết chế?
• Thai phụ tăng bao nhiêu cân trong 3 tháng đầu, 3 tháng giữa?
• Chế độ ăn uống vào ngày thai phụ cảm thấy mệt?
• Thai máy ít là như thế nào? Bệnh nhân đếm đúng cách không?