MẪU BỆNH ÁN ỐI VỠ NON, ỐI VỠ SỚM ĐÚNG CHUẨN

BỆNH ÁN ỐI VỠ NON, ỐI VỠ SỚM

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện:

Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

THAI 36 TUẦN 4 NGÀY + RA DỊCH TRONG ÂM ĐẠO

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ]

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:… :…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG)

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …)

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

4) Bệnh sử :

4.1) diễn tiến thai kì :

– tuổi thai ( hiện tại sản phụ mang thai 39 tuần 3/7 )

– sản phụ có khám thai định kì hay không ( có khám thai định kì không , một số nội dung chăm sóc tiền , sàn lọc các bất thường nhiễm sắc thể thường , sản lọc cấu trúc tuần 20 , sàn lọc tiểu đường, cung cấp vi chất không sắt canxi acid folic, khẩu phần ăn , ăn chay )

– chủng ngừa trong thai kì ( chủng ngừa loại nào , uống ván , viêm gan B , sởi quai bị, rubella )

Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
tăng cân bao nhiêu

Thai kì diễn tiến bình thường

Tăng cân bao nhiêu , bây giờ bao nhiêu kg , tăng 10-12 bình thường , nếu tăng quá mức là thai kỳ nguy cơ cao,

Những bất thường là yếu nguy cơ : ra huyết bất thường tuần 22

Sản phụ mang thai lần …, thai … tuần (theo siêu âm tuần thứ …, ngày …), kinh chót không nhớ, dự sanh ….

Sản phụ có đi khám thai định kỳ tại …, … (có/ko) làm các chương trình sàng lọc trước sinh, … (có/ko) tiêm ngừa uốn ván (mấy mũi, lúc nào), bổ sung vi chất (Fe, Ca).

Sản phụ tăng … Kg kể từ lúc mang có thai, thai máy tuần thứ …. Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý.

– triệu chứng lâm sàng dẫn đến nhập viện:

VD: dự sanh ngày 5/9/2019

Sản phụ mang thai 40 tuần, sản phụ có khám thai định kì sàn lọc bất thường nguy cơ thấp , tầm soát đái tháo đường, tiêm ngừa uốn ván , được bổ sung sắt và canxi trong thai kì , mang thai tăng

Cách nhập viện 1 giờ , sản phụ đau bụng từng cơn , âm đạo ra chất nhầy lẫn máu

Hiện tại tuổi thai 32 tuần , sản phụ có khám thai theo định kỳ , thai kì diễn tiến bình thường đến tuần 32, tăng cân 10 kg, cách nhập viện 1 giờ sản phụ đột ngột ra máu tươi âm đạo, lượng nhiều không kèm theo máu tươi âm đạo nên vào viện [ khả năng nhau tiền đạo ]

Cách nhập viện …, sản phụ … (lý do vào viện) nên nhập viện.

Có thể ghi xử trí của tuyến trước :

Cách nhập viện 1 ngày sản phụchóng mặt, hoa mắt, đếnkhám tại Bv sản nhi Sóc Trăng ghi nhận:

Huyết áp: 140/90 mmHg

Phù 2 chi dưới độ 2

Tim thai 140 l/p, cổ tử cung đóng, ngôi đầu cao, ối còn ⟶ ⧍: thai 32 3/7 tuần + tiền sản giật nặng.

Xử trí tại đây:

Nicardipin 10ml 1 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

MgSO₄ 15% 4 ống + Glucoso 5% 500ml (TMC)

Methyl dopa 250mg 2v uống.

Theo dõi 1 ngày, sản phụ được chuyển đến bệnh viện Phụ sản TPCT.

TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:

a) toàn thân:

VD: bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch Huyết Áp Nhiệt Độ Nhịp Thở , cân nặng chiều cao

b) các bộ phận:

Tim đều , phổi trong, bụng mềm

Khám bụng và chuyên khoa

Bề cao tử cung = 32 cm

Vòng bụng: 109 cm

Tim thai 170 lần /phút

Gò (-)

Cổ tử cung khép , ngôi đầu thế trái , ối còn

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN: con lần 3, thai 36 0/7 tuần , chưa chuyển dạ – theo dõi tiền sản giật

Xử trí : Nifedipin 20 mg 01 viên uống

Domepa ( thành phần là methydopa ) 250mg : 02 viên uống

NẾU CÓ NẰM VIỆN THÌ DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Phù

Huyết áp

Tim thai

Gò

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:

Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Không đau bụng, vết mổ cũ không đau

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Hội chứng thiếu máu

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BIM: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

KHÁM DẤU HIỆU CỦA PHÙ PHỔI VÀ SUY TIM

5.4 ) Khám vú

Hai bầu vú cân đối

Quầng vú sậm màu, hạt Mongomery nổi rõ, núm vú không tụt vào trong.

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

1. Khám bụng:

Nhìn: Tử cung … (trục dọc hình trứng or bè ngang); vết mổ cũ ….(có/ko; vị trí (ngang đoạn dưới TC hay dọc thân TC; trên xương vệ bao nhiêu cm); chiều dài (bao nhiêu cm); tính chất lành sẹo tốt hay xấu)

Sờ: thủ thuật Leopold (nếu thai dưới …? tuần thì không làm do ngôi thai thay đổi liên tục).

VD: thủ thuật leopold

+ sờ thấy một khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông

+ sờ thấy một mảng cứng ở bên phải nghĩ là lưng

+ sờ thấy một khối tròn, cứng trên vệ nghĩ là đầu

+ hai bàn tay hướng hội tụ

(Số cơn co 30’’ – 2’15

25’’- 3’

20’’ – 4’15

3 cơn co trong 10 phút

4 cơn co trong 10 phút

40’’- 2’10

45’’- 2’15

42’’- 2’10

43’’- 2’5 )

Đo: BCTC: … cm, VB: … cm, ULTL thai: … kg; cơn co tử cung … / 10 phút, cường độ cơn co … (mạnh, yếu).

Nghe: tim thai nghe được 1 ổ ở ¼ dưới/trên phải/trái, tần số …, đều/ko, rõ/ko.

1. Khám khung chậu ngoài: (có thể ko cần ghi mục 5 này)

Khung chậu ngoài bình thường.

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

Hệ thống lông mu rậm, phù hợp với lứa tuổi

Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề

Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét

Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ

Tuyến bartholin không sưng, nóng ,đỏ đau

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Độ xóa: (tính bằng %).

Độ mở: (tính bằng cm).

Ối:

Còn: (phồng, dẹt, hình quả lê).

Khám âm đạo bằng mỏ vịt đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhau tiền đạo

Vỡ: màu sắc nước ối (trắng trong (non tháng), trắng đục (đủ tháng), vàng (suy thai mạn), xanh vỏ đậu – xanh lá (suy thai cấp), đỏ tươi (nhau bong non, nhau tiền đạo), đỏ sậm (thai chết lưu), lượng …, màng ối còn/ko.

Ngôi thai: …, kiểu thế ….

Độ lọt của ngôi: (theo delle: -3; -2; -1; 0; 1; 2; 3).

Bướu huyết thanh có/ko, dấu chồng xương có/ko.

Sa dây rốn có/ko, mép nhau ntn.

1. Khám tiểu khung:

Eo trên: đường kinh nhô – hậu vệ (chạm được mỏm nhô là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo giữa: đường kính lưỡng gai hông (chạm được hai gai hông là hẹp) (bình thường = 10.5).

Eo dưới: đo góc vòm vệ (bình thường > 85 độ).

5.6) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ … tuổi, mang thai con lần …, PARA….. Vào viện vì thai … tuần (theo …, nếu là siêu âm thì ghi rõ ngày … tháng … năm, theo lý do vào viện ) + dấu hiệu gợi ý (ra huyết, ra nước, cao huyết áp thai kỳ, …).Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:

Bệnh lý tuyến giáp, tim, phổi hoặc các bệnh lý khác (nếu có).

BCTC … tuổi thai … (theo …). Trọng lượng thai … g.

Cơn co TC: … cơn / 10 phút, CTC xóa … cm, mở … %, ối … (còn: dẹt, phồng, hình quả lê (thai lưu); vỡ: màu sắc, lượng …, màng ối còn/ko), ngôi … (nếu khám chưa được ghi: đầu or mông), độ lọt ….

Tim thai

VD: triệu chứng đau bụng: đau nữa bụng( T ) )âm ỉ, lan sau lưng

– phù nhẹ 2 cẳng chân phù trắng mềm , ấn lõm , không đau

– tăng huyết áp: 150/90 mmHg

– tim thai: 141 lần / phút

– cơn co tử cung ( -)

– cổ tử cung khép

– vết mổ cũ lấy thai ngang, trên vệ khoảng 10 cm, lành tốt, không đau

– tiền sử sản khoa , tiền sử nội ngoại khoa

VII) chẩn đoán sơ bộ:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ/ Tăng huyết áp thai kỳ/ TD tiền sản giật.

Con lần mấy , thai bao nhiêu tuần , ngôi gì , chuyển dạ chưa , kèm theo bất thường

Con so , thai 29 tuần 4 ngày , ngôi mông ,dọa sinh non ( đã ổn , hay còn ra huyết âm đạo)

VD: con lần 2, Thai 32 tuần 3 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển da/ dọa sinh non / nhau tiền đạo / vết mổ cũ lấy thai

X) chẩn đoán phân biệt và biện luận:

+ són tiểu

+ huyết trắng

+ dịch nhầy ở cổ tử cung ( khi chuyển dạ )

VIII) đề nghị cận lâm sàng:

Định hướng cho xét nghiệm nhau tiền đạo

Công thức máu , định nhóm máu , ABO, Rhesus

Bilan Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen

Tổng phân tích nước tiểu

Protein niệu / 24 giờ

HIV Ag/Ab miễn dịch tự động

HbsAg

Siêu âm thai qua ngã âm đạo

AST, ALT ,LDH

Creatinin, ure

Mornitoring: theo dõi tim thai , cơn gò

Kết quả cận lâm sàng

Công thức máu: hc, hct , hb , mcv, mch ,mchc, tc ,bc

Creatinin , ure ,AST , ALT , Billirubin , LDH

Bilan đông máu : PT, aPTT, định lượng fibrinogen

Nhóm máu

Tổng phân tích nước tiểu :

Siêu âm: ( 1 thai sống trong lòng tử cung 36 tuần , BPD, FL, HC, nhau bám mặt sau , nhóm I, trưởng thành II, ối thuần trạng, AFI, ước lượng cân nặng qua siêu âm, Doppler động mạch rốn , động mạch não giữa,

CTG:

1. Kết quả cận lâm sàng đã có và đề nghị cận lâm sàng:

• Kết quả cận lâm sàng đã có

Siêu âm: 01 thai sống trong tử cung 32 tuần

Cân nặng ước tính 1500g

Nhau bám sau, nhóm I, độ III

AFI: 5cm (theo Phelan từ 5-7 là mức độ giới hạn, <5: thiểu ối)

Có nhân xơ tử cung

Công thức máu: (nhóm máu A, Rh(+))

PT: 12,75s TC : 202.10⁴/L

APTT: 30,3s BC: 10,3.10⁴/L

Fibrinogen: 11g/l NEU: 69,2 %

HC: 4,6 x 10¹²/l EOS: 1,3%

Hb: 14g/l Bazo: 0.3%

Hct: 40% Mono: 0,1%

MCV : 86 fl

MCH : 31 pg

Hóa sinh: Albumin: 23.7 g/L (35-50) Glu: 4,6 mmol/L

Acit uric: 483 umol/L (180-420) Ure: 3.8 mmol/L Creatinin: 78 umol/L AST: 19 U/L

Điện giải đồ: Na⁺: 134 mmol/L Ca²⁺: 0.99 mmol/L

K⁺: 3.1 mmol/L (3.5-5.5) Cl⁻: 97 mmol/L

LDH (Lactate dehydrogenase): 405 U/L

Tổng phân tích nước tiểu: Tỉ trọng: 1.007 Nitrit (-)

PH: 5 Glucose (-)

Hồng cầu: 10 cetonic (-)

Bạch cầu: 25 Bilirubin (-)

Protein: 1g/L

Urobilirubin (-)

Siêu âm qua ngã âm đạo trong trường hợp dọa sinh non

IX) Chẩn đoán xác định:

Con so, thai 32 tuần 4 ngày, ngôi đầu chưa chuyển dạ/ Tiền sản giật nặng.( nếu có vết mổ dọc thì mô tả )

XI) Xử Trí:

Theo dõi thân nhiệt mỗi 4-6 giờ.

Đóng băng vô khuẩn, theo dõi lượng nước ối ra hàng giờ.

– Kháng sinh dự phòng.

-Siêu âm đánh giá tuổi thai, lượng nước ối và tình trạng thai để quyết định cho đẻ hay giữ thai.

-Nếu thai35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ tiến hành gây chuyển dạ.

-Nếu thai còn non tháng, cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ trong 1 hoặc 2 tuần bằng cách cho thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường và cho thuốc giảm co, cho Corticoide nếu có chỉ định.

-Để giữ thai cho Nifedipin, Progesteron (Utrogestan).

-Nếu nước ối không ra nữa, không sốt, siêu âm chỉ số nước ối bình trường: tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn tái khám sau 1 tuần.

-Nếu nước ối vẫn tiếp tục ra thì bắt buộc phải gây chuyển dạ:

+ Truyền Oxytocin tĩnh mạch nếu cơn co thưa, yếu.

+Chờ cuộc đẻ tiến triển bình thường.

+Chuẩn bị đầy đủ để hồi sức thai nhi non tháng.

+Kiểm tra kỹ bánhnhau khi nhau sổ, nếu nghi ngờ sót nhau hay màng phải kiểm soát tử cung.

X) Tiên lượng

XI) Dự Phòng