Kính thưa các anh chị em, các quý đồng nghiệp và các đầu cầu, kính thưa các bạn đang xem chương trình Telehearth,
Hôm nay, trong chương trình Telehearth, em xin trình bày một bài về quản lý bệnh nhân dùng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu khi cần phải thực hiện các phẫu thuật và thủ thuật cấp cứu. Trong thực hành lâm sàng, khi bệnh nhân vào viện, chúng ta sẽ gặp rất nhiều bệnh liên quan đến vấn đề huyết khối như đột quỵ não, rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, như là tắc động mạch phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Những bệnh lý này yêu cầu sử dụng các thuốc điều trị chống huyết khối, bao gồm thuốc kháng kết tập tiểu cầu như Aspirin, Clopidogrel, và các thuốc điều trị chống đông như Heparin, Warfarin, Acenocoumarol, hay các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới không phải vitamin K như Rivaroxaban, Apixaban, hay Dabigatran.
Khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông mà cần phải phẫu thuật hay thủ thuật, chúng ta phải làm như thế nào? Đây là một hình trích ra từ khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2022, để hướng dẫn thái độ tiếp cận bệnh nhân như vậy. Trục dọc bên trái biểu thị nguy cơ chảy máu từ phía bệnh nhân, còn trục ngang biểu thị nguy cơ về bệnh lý tim mạch hoặc biến cố huyết khối. Ngay từ mức nguy cơ thấp nhất, chúng ta phải chú ý cân bằng lợi ích và nguy cơ của bệnh nhân. Với nguy cơ cao như nguy cơ phẫu thuật cao, chảy máu cao, và nguy cơ huyết khối cao, cần cân nhắc trì hoãn, tránh, hoặc tìm biện pháp tốt nhất.
Bài hôm nay tập trung vào các loại phẫu thuật thủ thuật, chia thành hai nhóm: liên quan đến bệnh lý tim mạch và ngoài tim mạch. Về bệnh lý tim mạch, như bắc cầu nối chủ vành, can thiệp mạch vành, hay thay van, cần có sự hội chẩn và ý kiến chuyên sâu từ các bác sĩ tim mạch. Bài hôm nay sẽ tập trung vào bệnh lý ngoài tim mạch.
Đây là bảng phân tầng nguy cơ chảy máu của phẫu thuật thủ thuật. Những phẫu thuật thủ thuật có nguy cơ chảy máu rất cao như chảy máu não, xuất huyết tiêu hóa cần truyền máu lớn. Ngoài phẫu thuật tim mạch, có những phẫu thuật như sinh thiết thận, mở thông dạ dày cũng có nguy cơ chảy máu cao. Phẫu thuật kéo dài trên 45 phút cũng thuộc nhóm nguy cơ này. Nhóm thứ hai là phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp, ước tính tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng trong vòng 2 ngày sau phẫu thuật chỉ từ 0 đến 2%.
Phẫu thuật chuẩn đoán hình ảnh có nguy cơ chảy máu thấp như đặt và rút catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt filter tĩnh mạch chủ dưới, đặt Pick Line. Tuy nhiên, can thiệp chuẩn như TIPs trong bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa có nguy cơ chảy máu cao và cần hội chẩn cụ thể. Phẫu thuật không liên quan đến tim mạch như sinh thiết phổi, gan, dẫn lưu túi mật có nguy cơ chảy máu trung bình, trong khi can thiệp vào đường mật, dẫn lưu bể thận có nguy cơ rất cao. Các biện pháp dẫn lưu đường mật, bể thận rất hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng bể thận, nhiễm trùng đường mật, nhưng cần lưu ý đến nguy cơ chảy máu cao.
Đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân cần dựa vào các yếu tố hình thành cục huyết khối: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương mạch máu, và trạng thái tăng đông. Bệnh nhân sau mổ nằm một chỗ, tổn thương thành mạch do chấn thương hoặc can thiệp, và trạng thái tăng đông trong giai đoạn chu phẫu làm tăng nguy cơ huyết khối. Theo khuyến cáo, cần dự phòng huyết khối cho bệnh nhân nội khoa, ngoại khoa. Bệnh nhân đã có nguy cơ huyết khối, như nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, thuyên tắc huyết khối trước đó, và đang dùng thuốc chống đông, nếu phải dừng thuốc để làm thủ thuật thì nguy cơ huyết khối rất cao.
Bảng đánh giá nguy cơ huyết khối ở các bệnh nhân như có van tim cơ học, rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối. Với bệnh nhân có van tim cơ học, nguy cơ huyết khối liên quan đến loại van và yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thang điểm CHA₂DS₂-VASc để đánh giá nguy cơ huyết khối. Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối mới phát hiện trong vòng 3 tháng có nguy cơ rất cao, từ 3 đến 12 tháng là nguy cơ trung bình, trên 12 tháng là nguy cơ thấp.
Báo cáo sẽ đi chi tiết về nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu. Đầu tiên, xem bệnh nhân dùng thuốc chống đông gì: thuốc chống đông đường uống thế hệ mới không phải vitamin K như Dabigatran, Rivaroxaban, hoặc thuốc kháng vitamin K. Với nhóm dùng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới, đánh giá nguy cơ chảy máu của phẫu thuật. Nếu nguy cơ thấp, không cần dừng thuốc, chỉ dừng trong ngày thực hiện thủ thuật và ngày hôm sau dùng lại. Nếu nguy cơ cao, dừng thuốc 2-4 ngày tùy mức độ.
Với nhóm dùng thuốc kháng vitamin K, nếu nguy cơ thấp, không cần dừng thuốc. Nếu có nguy cơ chảy máu, cần đánh giá nguy cơ huyết khối. Nếu nguy cơ huyết khối thấp hoặc trung bình, có thể ngừng thuốc tạm thời mà không cần liệu pháp bắc cầu. Nếu nguy cơ cao, cần sử dụng liệu pháp bắc cầu.
Đặc biệt, với bệnh nhân suy thận dùng thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitamin K, như Dabigatran, cần điều chỉnh thời gian dừng thuốc dựa trên mức lọc cầu thận của bệnh nhân. Với mức lọc cầu thận từ 80 trở lên, dừng theo phác đồ. Dưới 80, cần dừng theo bảng mức lọc cầu thận cụ thể.
Thời gian bán thải của thuốc chống đông máu như Warfarin là từ 20 đến 60 tiếng. Trường hợp ngộ độc thuốc diệt chuột có thể kéo dài tới 3 tháng. Chiến lược bắc cầu cho bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao là chuyển từ kháng vitamin K sang Heparin, thuốc có thời gian khởi phát và kết thúc nhanh hơn, để đảm bảo duy trì nền tảng chống đông trong quá trình dừng thuốc.
Tuy nhiên, việc bắc cầu chống đông này trong nhiều nghiên cứu chưa cho thấy mang lại lợi ích. Trong khi đó, nó lại tăng nguy cơ chảy máu. Chỉ một số dưới nhóm bệnh nhân được hưởng lợi, đó là những bệnh nhân có sten mạch vành và những bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch rất cao. Do đó, việc bắc cầu chống đông này nên tránh thực hiện ở những người có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thấp.
Lợi ích của heparin là thời gian khởi phát nhanh, thời gian bán thải ngắn, dễ theo dõi và chỉnh liều. Chúng ta có xét nghiệm đông máu, có thể sử dụng máu trẻ máu đông hoặc aptt bệnh chứng để chỉnh liều. Chúng ta có thuốc để đảo ngược khi cần thiết, đó là protamin supat.
Trong việc bắc cầu chống đông này, khi thực hiện, chúng ta cũng phải cân nhắc và thảo luận cho từng ca bệnh để đưa ra chiến lược cụ thể. Các bác sĩ không chuyên khoa thấy việc bắc cầu này là tương đối phức tạp. Trong trường hợp bệnh nhân cần phải phẫu thuật hoặc thủ thuật cấp cứu, như chấn thương sọ não hay dị dạng mạch chảy máu màng phổi, cần phải phẫu thuật cấp cứu. Nếu không thực hiện, nó sẽ ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Chúng ta không thể chờ thuốc chống đông hết tác dụng hoặc tiến hành bắc cầu cho bệnh nhân. Về hầu hết các khuyến cáo hiện nay, chúng ta phải cân nhắc lợi ích, nguy cơ và hội chẩn trực tiếp trên từng ca bệnh để đưa ra biện pháp ít nguy cơ nhất.
Ví dụ, trong trường hợp nhiễm trùng đường mật, bệnh nhân có nhiễm trùng đường mật, sỏi phần thấp ống mật chủ, biện pháp có thể đưa ra là can thiệp rcp nội soi ngược dòng và lấy sỏi, dẫn lưu đường mật để dẫn lưu dịch nhiễm trùng ra ngoài hoặc phẫu thuật. Trong ba biện pháp, biện pháp dẫn lưu nguy cơ chảy máu trung bình là biện pháp có thể cân nhắc khi thực hiện phẫu thuật hoặc thủ thuật. Chúng ta phải giải thích kỹ các nguy cơ có thể xảy ra cho bệnh nhân.
Đối với các biện pháp đảo ngược chống đông, nếu dừng thuốc kháng Vitamin K, chúng ta sẽ mất từ 5 đến 14 ngày để đảo ngược tác dụng. Thậm chí, trong trường hợp như Super wafarin, có thể mất đến 3 tháng. Trong lâm sàng ở Việt Nam, chúng ta thường có Vitamin K và plasma tươi đông lạnh. Nếu dùng Vitamin K để tiêm truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân, thời gian để đạt INR mục tiêu có thể gặp phản vệ với liều lớn. Hoặc bệnh nhân có INR cao quá, liều Vitamin K cần rất lớn. Vitamin K phải pha truyền để đảm bảo thời gian và tránh nguy cơ. Cần mất từ 12 đến 32 giờ để đảo ngược hoàn toàn tác dụng chống đông. Tuy nhiên, tác dụng này chỉ tại thời điểm đó. Sau khi truyền xong, tác dụng sẽ giảm dần khi thuốc vẫn còn trong cơ thể bệnh nhân. Chúng ta cần phối hợp cả kháng Vitamin K và truyền plasma tươi đông lạnh. Khi truyền plasma, cần lưu ý nguy cơ dị ứng và quá tải thể tích hoặc tổn thương phổi nếu truyền số lượng lớn máu cho bệnh nhân.
Một số thuốc khác có thể sử dụng là phức hợp prothrombin cô đặc hoặc yếu tố bảy hoạt hóa tái tổ hợp. Tuy nhiên, các chế phẩm này không có sẵn, kể cả ở Hà Nội, và giá thành rất cao. Đối với các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới không phải Vitamin K, hiện nay chỉ có Dabigatran là có thuốc đối kháng, nhưng chi phí rất cao.
Đây là lược đồ theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch châu Âu. Tùy nguồn lực, chúng ta sẽ sử dụng phương pháp phù hợp. Với hầu hết các cơ sở y tế Việt Nam, chỉ có thể là truyền huyết tương tươi đông lạnh và tiêm Vitamin K theo dõi INR sát với các phẫu thuật, thủ thuật. Đây là hướng dẫn đăng trên tạp chí can thiệp tim mạch, can thiệp chuẩn đoán hình ảnh. Người ta sẽ phân ra loại thủ thuật có thể trì hoãn được và loại không thể trì hoãn. Nếu trì hoãn được, người ta dừng thuốc chống đông và theo dõi INR đến khi đạt an toàn thì thực hiện. Nếu khẩn cấp, có thể trì hoãn trong 12 giờ, chỉ cần tiêm Vitamin K. Trong trường hợp tối cấp cứu, phối hợp truyền Vitamin K và truyền plasma tươi đông lạnh. Đây là lược đồ đăng trên Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017. Khi đã dừng thuốc chống đông, vẫn phải đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Sớm nhất là trong 24 giờ đối với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp, dùng lại thuốc chống đông. Còn lại là từ 48 đến 72 giờ.
Với nhóm bệnh nhân dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, một nghiên cứu trên 10.000 bệnh nhân chứng minh rằng duy trì Aspirin trong mổ không làm giảm tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim, nhưng tăng nguy cơ chảy máu. Việc dừng phẫu thuật, thủ thuật là bắt buộc. Trong trường hợp dùng kháng kết tập tiểu cầu kép, phẫu thuật cố gắng nên được trì hoãn đến hết thời gian trùng đáp hoặc tối thiểu 1 đến 3 tháng. Tác dụng của thuốc kháng kết tập tiểu cầu không được đảo ngược bằng thuốc, mà chỉ có hai cách: dừng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thường áp dụng cho các trường hợp phẫu thuật, thủ thuật có chuẩn bị; hoặc truyền tiểu cầu trong trường hợp cấp cứu. Dừng thuốc kháng kết tập tiểu cầu dài quá 7 ngày không có sự khác biệt so với biến cố chảy máu và tắc mạch so với dừng dưới 7 ngày. Tối ưu là dừng từ 5 đến 7 ngày.
Đây là phân tầng nguy cơ chảy máu và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Các bác sĩ có thể sử dụng để xây dựng phác đồ cho bệnh viện của mình. Trong trường hợp phẫu thuật cấp cứu, nếu nguy cơ chảy máu thấp, không cần truyền tiểu cầu thường quy. Chỉ cần truyền tiểu cầu ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Thường thì truyền một khối tiểu cầu máy hoặc hai khối tiểu cầu có thể đảo ngược tạm thời tác dụng của thuốc kháng kết tập tiểu cầu. Không hẳn là đảo ngược hoàn toàn, mà tiểu cầu mới vào chưa bị bất hoạt và vẫn giữ chức năng đông máu. Cần lưu ý thời gian tối ưu để truyền tiểu cầu là ít nhất 2 giờ sau liều cuối của Aspirin và từ 12 đến 14 giờ sau liều cuối của Clopidogrel để tránh nồng độ đỉnh của các thuốc này.
Một số trường hợp hay gặp trên lâm sàng là chọc dịch màng phổi. Các nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên ghi nhận tỉ lệ thấp của chảy máu màng phổi ở các bệnh nhân này. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều được thực hiện có hướng dẫn của siêu âm và do các bác sĩ có kinh nghiệm. Khi đặt catheter, người ta sử dụng phương pháp singer và ống thông cỡ nhỏ từ 8 đến 16F. Các bệnh nhân này đều được kiểm tra xét nghiệm kỹ, tiểu cầu trên 50 và INR dưới 1,5 thì mới tiến hành thủ thuật. Đây là bài học để chúng ta chỉ chọc dịch màng phổi khi đảm bảo các yếu tố hướng dẫn của máy siêu âm, tiểu cầu trên 50 và INR dưới 1,5.
Về chọc dịch não tủy, hướng dẫn đăng trên tạp chí neuron cho biết với bệnh nhân dùng Aspirin liều thấp có thể thực hiện chọc dịch não tủy luôn mà không cần trì hoãn. Với các loại thuốc kháng kết tập tiểu cầu khác, cần đợi ít nhất 7 ngày. Với các loại thuốc chống đông, tùy theo loại thuốc đã trình bày ở trên.
Kết luận, chúng ta luôn phải cảnh giác với nguy cơ chảy máu và tắc mạch trên lâm sàng, cân bằng lợi ích và nguy cơ của bệnh nhân, và thực hiện hội chẩn đa chuyên khoa cho những ca bệnh phức tạp. Tại Bệnh viện Đại học Y, chúng tôi thực hiện điều này rất thường quy. Các ca bệnh phức tạp như bệnh nhân có sten mạch vành, xuất huyết não được hội chẩn và dùng nửa viên pravic đảm bảo an toàn, không chảy máu và bệnh nhân ra viện.
Xin hết. Cảm ơn bác sĩ Phúc đã có bài trình bày rất hay về lĩnh vực mà bác sĩ cần thận trọng khi có những trường hợp phẫu thuật hoặc phẫu thuật cấp cứu mà bệnh nhân đang dùng kháng đông hoặc kháng
