23/11/14 BỆNH THALASSEMIA
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Biết được tình hình dịch tễ bệnh thalassemia trên thế giới và tại Việt Nam
2 Mô tả đặc điểm di truyền của bệnh Thalassemia
3.Biết chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm bệnh Thalassemia
4.Trình bày các thể bệnh thalassemia và bệnh hemoglobin E
5.Mô tả đặc điểm bệnh beta Thalassemia thể nặng
6.Trình bày các biện pháp điều trị bệnh beta Thalassemia thể nặng
7.Nêu được các nguyên tắc phòng bệnh Thalassemia
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
- Dịch tễ bệnh Thalassemia trên thế giới và tại Việt Nam
Định nghĩa: thalassemia là một bệnh thiếu máu huyết tán di truyền do đột biến gen chịu trách nhiệm sản xuất chuỗi globin của hemoglobin (Hb).
Dịch tễ: Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) thalassemia là một trong bệnh lý di truyền thường gặp trên thế giới. trên thế giới.Hiện nay bệnh Thalassemia không còn là bệnh lý đặc thù theo khu vực mà là bệnh có tính toàn cầu do sự di dân từ các khu vực bệnh lưu hành tới các khu vực mới như Bắc Mỹ, Âu châu và Úc châu,
Tại Việt nam, bệnh thalassemia là một trong những bệnh l di truyền huyết học thường gặp nhất, các thể bệnh thalassemia thường là: B Thalassemia /HbE, B Thalassemia, A Thalassemia, Constant Spring, HbE.
- Đặc điểm cấu trúc, phân loại của Hb người
2.1.Cấu trúc hemoglobin (Hb): gồm chuỗi globin liên kết với Heme.
. Cấu trúc globin : gồm các chuỗi polypeptide. Có hai nhóm chuỗi polypeptide là chuỗi α và nhóm chuỗi không phải là α gồm: β δ γ ε. Hai cặp chuỗi chính là chuỗi α có 141 ac amine (aa) và chuỗi β có 146 aa . Các chuỗi globin liên kết lại thành hai cặp: α2β2, α2γ2, α2δ2, α2ζ2 và α2 ε2
.Cấu trúc heme: 1heme gồm có 1 ion sắt liên kết 1 porphyrin ( 4 vòng pyrrol). Sắt có 6 vị trí nối ,gồm 4 nối kết với nitrogen của vòng porphyrin 1 nối nitrogen của histidine trên chuỗi polypeptide và nối thứ 6 sẽ gắn với oxy.
2.2.Phân loại hemoglobin
Hb “phôi”, hiện diện từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 10 của thai kỳ và bao gồm các cặp đôi ζ2ε2, α2ε2 và ζ2γ2
Hb “thai” (HbF α2γ2),là Hb chính chuyên chở oxy trong thai kỳ. Nồng độ HbF cao nhất trong thai kỳ, sau sanh ra đến 6 tháng tuổi thì HbF giảm dần ,đến 1 tuổi nồng độ HbF còn 1-2 % và nồng độ Hb F thật sự ổn định khi 5 tuổi.
Hb“người lớn” (HbA α2β2), thay thế HbF từ sau sinh, HbA tăng dần và đạt ngưỡng tối đa từ sau 6-12 tháng tuổi :97-98%
HbA2 (α2δ2) là loại Hb ở người lớn, có tỉ lệ rất thấp so với HbA1, khoảng 2,8± 0,2 % (2,1-3,1%).
- Đặc điểm di truyền bệnh Hemoglobin
3.1. Gen tổng hợp Hemoglogin
Gen tạo chuỗi polypeptide thuộc nhóm α nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 16. Gồm có 3 gen chức năng [ ζ α1 α2 ] và 3 gen phụ là 3 [ψζ, ψα1, ψα2 ] (không rõ chức năng trong quá trình tiến hóa).Gen tạo chuỗi polypeptide thuộc nhóm β thì nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 11, có 5 gen chức năng ε ,G γ, A γ , δ và β.
Gen G γ, A γ :khác nhau ở vị trí acid amin 136 (glycine và alanine) .Gen δ có nồng độ thấp < 3% so với β (95%).
3.2.Định danh bệnh thalassemia và hemoglobin:
– Bệnh β Thalassemia: khi gen phụ trách sự tổng hợp aa tạo nên chuỗi β globin bị đột biến làm cho giảm số lượng acid aa của chuỗi β, hậu quả chuỗi β bị ngắn hơn so với bình thường.
– Bệnh α Thalassemia: khi gen phụ trách sự tổng hợp aa tạo chuỗi α bị đột biến làm cho chuỗi α bị ngắn đi.
-Bệnh Hemglobin : khi 1 aa trên chuỗi globin bị thay đổi .
Thay đổi aa trên chuỗi β:
Bệnh HbS α 2 β2 6glu → val
Bệnh HbC α 2 β2 6glu → lys
Bệnh HbE α 2 β2 26glu → lys
Thay đổi aa trên chuỗi α :
HbOttawaα 2 15lis → arg β 2
Hb Anantharajα 2 11lis → gluβ 2
Tăng chiều dài chuỗi:
Hb Constant Spring: α 2= 141 + 31 = 172 +β2
Bệnh thalassemic hemglobinopathy: sự phối hợp giữa thalassemia và hemoglobin
Β Thalassemia HbE
- Đặc điểm di truyền bệnh Thalassemia
- Tổng quát Bệnh Thalassemia là bệnh di truyền thể lặn theo nhiễm sắc thể thường (autosomal recessive pattern of inheritance). Bệnh có thể ảnh hưởng cả giới nam và nữ.Thalassemia carier và thalassemia trait: khi cá thể mang một gen đột biến (gọi là gen lặn hay dị hợp tử (heterozygotes), thể này không có triệu chứng lâm sàng.Thalassemia thể nặng khi có cả 2 gen đột biến,gọi là đồng hợp tử (homozygotes), cá thể này sẽ xuất hiện triệu chứng lâm sàng thiếu máu huyết tán mãn, nặng .
- Phân loại bệnh beta thalassemia gen trách nhiệm tạo aa cho chuỗi β là gen đơn, trên nhiễm sắc thể 11.Đột biến gen làm ảnh hưởng sản xuất chuỗi globin có nhiều mức độ sau: giảm nhẹ chuỗi β ( silent β hay mild β) , giảm trung bình (β+), giảm hoàn toàn (β0). Phân loại bệnh β Thalassemia
- Bình thường β/ β
- Thể người lành mang bệnh( Silent carrier) silent β/ β
- Thể thalassemia trait/ minor : β0/ β, β+/ β, mild β/ β
- Thể trung gian (intermedia): β0/mild β, β+/mild β, mild β/mild β
- Hay β0/silent β , β+/ silent β, mild β/silent β, mild β/ β; β0/ β0, β+/ β+…
- Thể nặng: β0/ β0 . β0/ β0 ,β+/ β+, β+/ β, β0/ β+
- Phân loại bệnh alpha thalassemia
Bệnh α thalassemia: gen trách nhiệm tạo chuỗi alpha nằm trên nhiễm sắc thể 16. Mỗi tế bào người bình thường có 4 gen tạo chuỗi α, được ký hiệu là (αα/ αα). Phân loại bệnh alpha thalassemia dựa vào số gen bị mất trên nhiễm sắc thể, có 4 thể bệnh alpha thalassemia:
- Thể người lành mang bệnh ( α+-Thal hay α-Thal 2) có ký hiệu về gen là (-α/αα )
- Thể ẩn (αo-Thal hay α-Thal 1 hay homozygous α+-Thal ): ký hiệu gen α là (–/αα ) hay (-α/-α ).
- Thể Hb H: có ký hiệu gen tạo chuỗi α là (– /-α ).
- Thể Hb Bart’s hay phù nhau thai: có ký hiệu gen tạo chuỗi α là (–/– )
Các nghiên cứu về gen đã xác định một số các đột biến trên gen chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi β globin
- Chẩn đoán bệnh Thalassemia
4.1 Chẩn đoán xác định bệnh Thalassemia thể nặng
Lâm sàng:
-Thiếu máu mãn trung bình đến nặng.Dấu hiệu thiếu máu xuất hiện từ 6 tháng tuổi ( thường trước 2 tuổi ) ở thể nặng β thalassemia, xuất hiện thiếu máu muộn hơn sau 2 tuổi ở thể β+ thalassemia trung gian.
– Huyết tán mãn : vàng da, xạm da, gan, lách to.
– Biến dạng xương sọ, mặt, và chi.
– Chậm phát triển thể chất (đối với thể nặng và không được điều trị đúng theo phác đồ)
Cận lâm sàng :
- Huyết đồ: Hb giảm ; khối lượng trung bình hồng cầu giảm (MCV) < 78 fl,
- Khối lượng trung bình Hb giảm ( MCH) < 28 pg.
- Phết máu:hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hình bia, hồng cầu đa sắc, kích thước hồng cầu thay đổi.
- Ferritin máu : tăng cao .
- Điện di Hb: Hb A < 50 %, Hb A2 ( >3,5%) , Hb F ( >5%)
- Xét nghiệm sinh học phân tử : khảo sát DNA bằng PCR
4.2. Chẩn đoán phân biệt Thalassemia với bệnh lý hồng cầu nhỏ nhược sắc
| Hb g/dl | MCV | MCH | Ferritin | Sắt ht | |
| Thalassemia nhẹ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↑ | ↑↑ |
| Thiếu máu thiếu sắt | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ |
| Ngộ độc chì | ↓ | ↓ | ↓ | ↔ | ↑ |
| Viêm nhiễm mãn | ↓ | ↓ | ↓ | ↑↑↑ | ↓ |
- Các thể bệnh Thalassemia
- Bệnh α Thalassemia
5.1.1.Người lành mang bệnh (silent carrier)
- Lâm sàng không có biểu hiện bất thường, đây là cha hoặc mẹ của bệnh nhân bị Hb H.
- Xét nghiệm:
- Phết máu: HC hơi nhỏ, MCV giảm, MCH giảm nhẹ.
- Điện di Hb: bình thường.
- Di truyền: đột biến trên DNA ( -α/)
5.1.2. Thể ẩn ( Thalassemia trait)
- Lâm sàng: bình thường hay thiếu máu nhẹ, đây cũng là cha hoặc mẹ của bệnh nhân bị bệnh Hb H hay bị phù nhau thai.
- Xét nghiệm:
- Phết máu: lúc mới sanh có hồng cầu nhỏ, nhược sắc. MCV giảm, MCH giảm nhẹ.
- Điện di Hb: mới sanh có Hb Bart’s <10%, lớn lên thì điện di Hb bình thường.
- Di truyền : đột biến gen (–/αα), gen ( -α/-α)
5.1.3. Hb H và Hb Constant Spring
- Hb H có cấu trúc globin (–/- α ) hoặc ( — SEA/-α)
- Lâm sàng: thiếu máu huyết tán vừa hay nặng tùy vào vị trí đột biến gen α . Gen α 2 chịu trách nhiệm sản xuất 75% chuỗi α globin. Do đó khi bệnh nhân HbH bị đột biến α 2 sẽ biểu hiện thiếu máu trầm trọng.
- Xét nghiệm: hồng cầu nhỏ, nhược sắc từ sơ sinh. Phết máu ủ với blue cresyl sẽ phát hiện thể ẩn. Thể ẩn do gốc sulhydryl của chuỗi B globin bị dư ra gắn với màng hồng cầu.
- Điện di Hb: giai đoạn sơ sinh có Hb Bart’s ( γ4 ), khi lớn có Hb H (β4).
- Chẩn đoán Hb H tiền sanh qua máu cuống rốn bằng phương pháp high-performnce liquid chromatography (HPLC).
- Đặc điểm HbH: không có tác dụng Bohr hay không có nối kết heme với heme nên khả năng vận chuyển oxy kém trong điều kiện sinh lý, do đó HbH có chức năng Hb giảm nhiều hơn là số lượng Hb giảm. Hồng cầu có HbH dễ bị oxyt hoá khi gặp chất oxydant như thuốc; các hồng cầu trưởng thành giảm khả năng chống chất oxidant.Bệnh HbH có thể ẩn trong hồng cầu, thể ẩn bị tủa làm hồng cầu bị phá huỷ sớm.
- Diễn tiến bệnh HbH
- Thiếu máu trung bình (Hb 7-10g/dL) hay đôi khi nặng 3-4g/dL.
- Biến chứng thường gặp tán huyết mãn: vàng da, gan lách to, sạn mật, dễ nhiễm trùng, hiếm gặp vẽ mặt thalassemia như trong bệnh β thalassemia thể nặng.
Bệnh Hb H mắc phải: do bị Erythroleukemia hay loạn sản tuỷ.
Hb Constant Spring:
- Lịch sử: từ tên tỉnh Jamaica,nơi phát hiện một gia đình Trung hoa bị (cha mẹ: AThal trait và C/S, 3 con đều bị A Thal )
- Cơ chế di truyền: đột biến codon cuối UAA = CAA hay UAG = CAG, hậu quả kéo dài chuỗi A.
- Chẩn đoán điện di trên gel tinh bột, pH 8,6, HbCS = 0,5-2,5%.
- Hay phối hợp A Thalassemia.
5.1.4.Phù nhau thai :Hb Bart’s hay phù nhau thai
- Lâm sàng: chết ngay sau sanh do thiếu máu nặng, suy tim, phù toàn thân.
- Cơ chế bệnh: Hb Bart’s và HbH có ái lực cao với oxy nên trẻ thiếu oxy trầm trọng từ giai đoạn bào thai, trong giai đoạn bào thai này trẻ sống được là nhờ Hb Porland (ζ 2 γ2).
- Xét nghiệm: HC to nhược sắc, HC nhân, Hb =6g/dL.
- Chẩn đoán: dựa vào các trường hợp mẹ bị nhiễm độc thai, xuất huyết sau sanh và bánh nhau to.Nên chẩn đoán trước sanh và chấm dứt thai kỳ sớm, hoặc truyền máu qua tử cung.
- Bệnh β Thalassemia
5.2.1.Người lành mang bệnh
Lâm sàng: không có biểu hiện lâm sàng, đây là cha mẹ bệnh nhân bị Thalassemia
Xét nghiệm: MCV < 78 fl, HC nhỏ, HbA2 bình thường
Chẩn đoán di truyền:DNA bằng phương pháp PCR
5.2.2. β thalassemia ẩn (trait )
Lâm sàng: có thể có thiếu máu nhẹ hay có gan lách to, là cha mẹ của bệnh Thal nặng.
Xét nghiệm: HC nhỏ, nhược sắc, HC bia, HC nhân. Tỉ lệ chuỗi β/α = 0,5 – 0,7.
Bảng 5. Phân loại β Thalassemia trait
| β Thalassemia trait | HbA2 % | HbF % |
| Thal trait Hb A2 cao | 3,5-8 | 1-5 |
| β D Thal | < 3 | 5-15 |
| β Thal HbA 2 cao & HbF cao | 3,5-8 | 5-20 |
| β Thal HbA 2 bt | < 3 | 5 |
5.2.3.β Thalassemia trung gian (Thal intermedia) homozygous B Thal
Đặc điểm:Kiểu hình lâm sàng của thalassemia thể trung gian nằm giữa thể nhẹ (dị hợp tử) và thể nặng (đồng hợp tử), nhiều khi đặc điểm lâm sàng có thể thay đổi giữa hai thể trên. Năm 1955, lần đầu tiên Rietti-Greppi-Micheli dùng từ thalassemia thể trung gian để mô tả những bệnh nhân về mặt huyết học chưa đủ để gọi là thể nặng nhưng cũng không thể gọi là thể nhẹ.
- Thalassemia thể trung gian có đặc điểm lâm sàng đa dạng. Bệnh nhân có thể chỉ thiếu máu nhẹ cho đến lớn, với mức Hb từ 7-10g/dL. Những bệnh nhân này chỉ cần truyền máu vài lần. Đôi khi có bệnh nhân thể nặng hơn thường xuất hiện thiếu máu từ 2- 6 tuổi, mặc dù bệnh nhân có thể sống mà không cần truyền máu thường xuyên, nhưng sự tăng trưởng và phát triển có thể chậm.
- Ba yếu tố chính gây ra các triệu chứng lâm sàng của thalassemia thể trung gian: sự tạo hồng cầu không hiệu quả gây thiếu máu mãn tính và ứ sắt; mức độ thiều hụt của chuỗi β gây nên độ nặng của bệnh ; Các chuỗi α có tính không ổn định và lắng đọng trong các tế bào tiền thân hồng cầu ở tủy xương,gây tổn thương màng tế bào và chết tế bào.
- Điện di Hb: Hb F = 10 – 50%, HbA 20-80%, HbA2: 4 – 7%
- Chẩn đoán di truyền DNA
5.2.4 β Thal thể nặng (Thal major hay bệnh Cooley )
5.2.4.1.Sinh lý bệnh beta Thalassemia thể nặng
Thiếu máu nặng : sự tổng hợp Hb xuất hiện trong quá trình trưởng thành của hồng cầu tại tủy xương, khi chuỗi β bị giảm tổng hợp sẽ làm chuỗi α dư thừa . Chuỗi α dư đó sẽ bị các men trong tế bào chất của hồng cầu phân hủy gọi là thể ẩn,và các các thể ẩn đó ở nhân sẽ ức chế sự phân chia của tế bào.Thể ẩn hiện diện ở tế bào chất sẽ oxit hóa làm tổn thương màng hồng cầu, cản trở hoạt động của ty lạp thể làm cho hồng cầu dễ bị chết sớm trong tủy xương, ngoài ra các thể ẩn làm cho hồng cầu khó thay đổi hình dạng khi qua lách nên bị tăng phá hủy ở lách .Ngoài ra, chuỗi globin dư thừa bị phân hủy cùng với sắt, và đồng sẽ tạo các gốc oxyt tự do gây tổn thương màng hồng cầu. Đời sống hồng cầu ngắn đi cho nên hồng cầu trưởng thành không cung cấp đủ oxy cho nhu cầu cơ thể, hồng cầu có kích thước nhỏ, nhược sắc.
Tăng hoạt động tạo hồng cầu không hiệu quả: tế bào tiền thân hồng cầu sẽ tăng sinh ở tủy để tạo hồng cầu mới nhưng các hồng cầu này cùng bản chất di truyền nên cũng có đời sống ngắnTủy càng tăng hoạt động sẽ bị rộng, vỏ mỏng đi. Hậu quả biến dạng xương, nhất là vùng mặt,tạo ra u trán, u chẩm, xương dài ở các chi bị mỏng dễ gẫy, ngoài ra tăng sản xuất hồng cầu ở lách và gan ( sự tạo hồng cầu ngoài tủy) góp phần làm gan lách to.
Huyết tán ngoại mạch: hồng cầu có chuỗi α thừa khi phóng thích ra khỏi tủy xương sẽ làm hồng cầu dễ bị bắt giữ do các đại thực bào ở hệ võng nội mô, làm bệnh nhân bị vàng da, gan lách to, sỏi mật.
Tăng ứ sắt: Thalassemia thể nặng bị ứ sắt vì; hồng cầu bị phá hủy sớm, tủy sẽ tăng sản xuất hồng cầu nhưng sự tạo hồng cầu lại vẫn không hiệu quả làm cho tăng nhu cầu hấp thu sắt (lượng sắt tăng hấp thu 2-5g/năm so với người bình thường là 0,0015g/năm) thiếu máu càng nặng thì nhu cầu hấp thu sắt càng cao qua đường tiêu hóa (Eleftheriou 2003b).Ngoài ra bệnh nhân thalassemia cần truyền máu nhiều lần, số lượng sắt ứ từ lượng máu truyền sẽ là nguyên nhân chính gây ứ sắt ( trung bình truyền 250g hồng câu lắng/kg cân nặng sẽ gây ứ 250g sắt trong cơ thể ).
5.2.4.2.Lâm sàng:
- Thiếu máu: xuất hiện sớm từ 3- 6 tháng tuổi, thiếu máu mức độ trung bình nặng và bệnh nhân cần truyền máu để sống.
- Tán huyết mạn và ứ sắt: da sạm, gan lách to xuất hiện từ từ và nặng dần về sau , nếu bệnh nhân không được chẩn đoán và không tuân thủ truyền máu theo hẹn.
- Biến dạng xương: sọ, mặt ( xuất hiện muộn )
- Chậm phát triển: thể chất, vận động, tâm thần, dậy thì ( xuất hiện từ từ nếu không tuân thủ điều trị)
- 5.2.4.3. Xét nghiệm:
- Thiếu máu: Hb 3-5g/dl, MCH↓, MCV↓ HC nhỏ, nhược sắc, HC bia.
- Tán huyết: HC nhân tăng, Reticulocyte tăng. Sắt Ht cao, ferritin cao.
- X Quang sọ: tuỷ rỗng, hình bàn chải
- Điện di Hb: HbA 0 – 80%, HbA2: 2 – 7%, Hb F = 20 – 100%.
- Chẩn đoán di truyền: DNA
- 5.2.4.4. Biến chứng của thalassemia thể nặng
5.2.4.4.1 Ứ sắt: do bệnh mãn tính nặng cần truyền máu nhiều lần,làm cho lượng sắt tăng và một phần nhỏ khác là do tăng hấp thụ sắt qua đường tiêu hóa.
Cơ chế của ngộ độc sắt:Sắt là chất có hoạt lực manh, rất dễ biến đổi trạng thái giữa sắt có hóa trị III và sắt hóa trị II trong quá trình trao đổi điện tử, tạo ra các gốc tự do có hại (là nguyên tử hay phân tử có các điện tử không liên kết).Các gốc tự do này có thể làm tổn thương màng lipid của tế bào, các bào quan và DNA từ đó gây chết tế bào và xơ hoá cơ quan. Trong cơ thể, sắt được “giữ an toàn” bằng cách kết hợp với các phân tử như transferrin, nhưng khi dư sắt làm quá tải khả năng kết hợp của sắt trong tế bào và trong huyết tương với transferrin. Kết quả là “sắt tự do” lưu hành sẽ làm tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể và gây tử vong.
Chẩn đoán ứ sắt:
. Ferritin huyết thanh tăng
.Nồng độ sắt trong gan: bằng sinh thiết gan, SQUID (supercoducting quantum interference device), MRI, phương pháp được mô tả gần đây là R2 hoặc kỹ thuật Ferriscan
.Ứ sắt ở tim: theo dõi chức năng thất trái có thể xác định bằng cách sử dụng MRI, MUGA hoặc siêu âm tim đo phân suất tống máu thất trái (LVEF)
. Đánh giá sắt ở nước tiểu
.Sắt không kết hợp transferrin trong huyết tương (NTBI)
5.2.4.4.2. Biến chứng nội tiết: Ứ đọng sắt gây rối loạn hoạt động các tuyến nội tiết
. Chậm tăng trưởng: là biến chứng phổ biến. Những yếu tố chính góp phần kìm hãm sự tăng trưởng ở bệnh nhân thalassemia thể nặng bao gồm thiếu máu mãn, ứ sắt do truyền máu, cường lách và nhiễm độc sắt khi thải.
Chẩn đoán: đánh giá chậm tăng trưởng chiều cao là (mỗi 6 tháng) đo lường đều đặn và chính xác chiều cao lúc đứng, ngồi, giai đoạn dậy thì và tuổi xương, bao gồm đánh giá sự phát triển hành xương. Đánh giá chiều cao tuyệt đối của bệnh nhi phải xem xét đến chiều cao của cha mẹ bệnh nhi
Dậy thì muộn và suy sinh dục là những hậu quả lâm sàng hiển nhiên của ứ sắt.
Dậy thì muộn là hoàn toàn không dậy thì ở bé gái lúc 13 tuổi và ở bé trai lúc 14 tuổi. Suy sinh dục được định nghĩa là tình trạng không gia tăng kích thước của tinh hoàn (< 4 ml) ở bé trai và không phát triển ngực ở bé gái ở lứa tuổi 16.
Suy giáp: Suy giáp có thể xảy ra ở những bệnh nhân thiếu máu nặng hoặc ứ sắt, thường xuất hiện sau 10 tuổi. Tình trạng này không phổ biến ở những bệnh nhân được điều trị và theo dõi thường xuyên. Suy giáp dưới lâm sàng thường không có triệu chứng. Trong những trường hợp suy giáp nhẹ hay điển hình, triệu chứng có thể gặp bao gồm chậm tăng trưởng, giảm hoạt động, tăng cân, táo bón, giảm khả năng học tập, suy tim và tràn dịch màng ngoài tim
Bất dung nạp glucose và tiểu đường có thể là hậu quả của sự phá hủy tế bàoβ thứ phát do ứ sắt, bệnh gan mãn, nhiễm siêu vi hoặc yếu tố di truyền.
Suy tuyến Cận Giáp: được xem là biến chứng muộn do ứ sắt và hoặc thiếu máu và thường bắt đầu sau 16 tuổi. Phần lớn các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ở thể nhẹ kèm theo triệu chứng dị cảm. Nhiều trường hợp hạ canxi nặng có thể xuất hiện co cứng, co giật hay suy tim
5.2.4.4.3.Biến chứng xương:
- .Nguyên nhân của hội chứng giảm xương-loãng xương ở bệnh nhân thalassemia là do nhiều yếu tố: tủy xương dãn rộng do sự tổng hợp erythropoietin kém, thiếu máu mạn và ứ sắt do truyền máu, chậm dậy thì, sử dụng deferioxamine, hoặc thuốc thải sắt bằng đường uống, các bệnh lý nội tiết như suy sinh dục nguyên phát hoặc do giảm nội tiết tố hướng dục, IGF1 giảm, vitamin D giảm do lệch lạc của trục vitamin D-PTH
5.2.4.4.4.Biến chứng cơ quan nội tạng:
Biến chứng tim :Triệu chứng lâm sàng: giai đoạn đầu, có thể vẫn không có triệu chứng.Những dấu hiệu sớm rất mơ hồ và có thể bị nhầm lẫn với ảnh hưởng của bệnh lý nền. Trong những giai đoạn tiến triển của suy tim, lâm sàng có biểu hiện giống như những bệnh cơ tim nặng khác như khó thở, phù ngoại biên, gan to sung huyết và hạn chế hoạt động thể lực nặng.
Xét nghiệm: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim. Nếu có điều kiện, nên chụp cộng hưởng từ tim mạch (CMR) để đánh giá mức độ ứ sắt, theo dõi rối loạn nhịp bằng ECG Holter 24 giờ, hay đánh giá chức năng tim trong nghiệm pháp gắng sức.
Tăng áp động mạch phổi: tăng áp động mạch phổi là một phần biến chứng tim phổi của bệnh nhân Thalassemia. Đây là hậu quả của thiếu oxy mô mãn tính và tán huyết mãn kết hợp với nhau dẫn đến tăng cả cung lượng tim và kháng lực mạch máu phổi.
Chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân thalassemia: siêu âm tim doppler qua thành ngực với sự chênh lệch áp suất tâm thu qua van ba lá lớn hơn 30 mmHg, kèm hở van ba lá .
Tổn thương gan: Chất sắt dư thừa ban đầu được bắt giữ ở tế bào Kuffer nhưng khi truyền máu nhiều lần gây ra ứ sắt nghiêm trọng, sắt nhanh chóng tràn vào các tế bào nhu mô gan, diễn tiến đến xơ gan , suy tế bào gan.
5.1.4.4.5.Nhiễm khuẩn trong Thalassemia thể nặng Tác nhân lây qua đường truyền máu: viêm gan C, viêm gan B, HIV,CMV, EBV, parvovirus, Streptococcus pneumonia, Meningococcus,Hemophilus influenzae, Klesiella, Escherichia coli,Yersinia.
- Điều trị bệnh Thalassemia thể nặng:
6.1. Điều trị thiếu máu :
6.1.1. Chỉ định truyền máu lần đầu cho bệnh nhân thalassemia:
-Có chẩn đoán xác định thalassemia thể nặng VÀ
Hb < 7g/dl ở 2 lần cách nhau > 2 tuần (để loại trừ tất cả nguyên nhân khác như nhiễm trùng)
-Có kết quả xét nghiệm và lâm sàng
*Hb > 7g/dl và:
* Biến dạng mặt
*Chậm phát triển
* Gãy xương
*Có sự tạo máu ngoài tủy
6.1.2. Qui định về truyền máu :
– Truyền máu phải phù hợp nhóm máu ABO, Rh(D). Nếu được nên chọn máu phù hợp kháng nguyên C, E và Kell.
– Trước mỗi lần truyền máu, làm phản ứng thuận hợp đầy đủ và tầm soát các kháng thể mới.
– Truyền máu mỗi 3-5 tuần, duy trì Hb ở mức 9-10,5 g/dl, nhưng mức cao hơn (11-12 g/dl) có thể cần thiết đối với những bệnh nhân có các biến chứng về tim mạch.
– Giữ cho lượng huyết sắc tố sau truyền máu không cao hơn mức 14 g/dl.
6.1.3. Tốc độ truyền máu:
- Bệnh nhân ổn định khi vào viện: đây là các bệnh nhân tuân thủ tái khám.
- Tổng trạng ổn, bệnh nhân tái khám đều, Hb =5-7g/dL
- Lượng HCL trung bình cần truyền:10 –15ml/kg trong đợt
- Khoảng cách truyền hai đợt trung bình là 4 tuần
- Tốc độ truyền 3-5ml/kg/ giờ
- Mục tiêu khi cho ra viện: Hb11 – 12 g/ dL, HC nhân/BC < 5/100
6.2. Điều trị ứ sắt
6.2.1. Mục tiêu điều trị thải sắt :duy trì nồng độ sắt an toàn trong cơ thể và tránh độc tính của thuốc thải
6.2.2.Thuốc thải sắt
6.2.2.1.Desferroxamine
- Khởi đầu điều trị sau khi truyền máu 10-20 lần hay ferritin huyết thanh trên 1000µg/l
- Liều chuẩn:
- a) Trẻ em: 20-40 mg/kg (không quá 40 mg/kg, đến khi hết tăng trưởng,
- Truyền 8-12 giờ, ít nhât 6 đêm/tuần.
- Đường dùng thay thế: tiêm dưới da,2 lần/ngày, tổng liều: 45 mg/kg/ngày.
- Vitamin C: 2-3 mg/kg/ngày, đường uống, khi 1 giờ sau khi truyền desferroxamine
6.2.2.2.Deferiprone:
- Liều chuẩn: 75 mg/kg/ngày, chia làm 3 liều trong ngày
- Tuổi : trẻ trên 10 tuổi ( theo tài liệu của Thalassemia International Federation :TIF ), dưới 10 tuổi được áp dụng tại một số trung tâm, chưa được y văn thế giới công bố.
- Vitamin C không được khuyến cáo dùng chung.
- Kiểm tra công thức máu mỗi tuần (thường xuyên hơn nếu có dấu hiệu nhiễm trùng
- Tác dụng phụ: chứng mất bạch cầu hạt có thể xảy ra thường hơn khi điều trị phối hợp, đau khớp.
6.2.2.3.Deferasirox
- Liều khuyến cáo: Liều khởi đầu: 20 mg/kg/ngày (Sau khi truyền máu 10-20 lần, lượng sắt nhập vào 0,3-0,5 mg/kg/ngày);
- Đường dùng:Thuốc viên hòa tan trong nước (hay nước táo), sử dụng một chiếc thìa không phải bằng kim loại để khuấy. Dùng 1 lần/ngày, trước bữa ăn.
- Sử dụng ở trẻ > 2 tuổi (theo FDA Mỹ) và > 6 tuổi (theo EMEA châu Âu)
- Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận hay rối loạn chức năng thận đáng kể.
Bảng 6 : So sánh tác dụng các thuốc thải sắt
| Desferrioxamine
( Desferal) |
Deferiprone
(Ferriprox®, Kelfer® ) |
Deferasirox
( Exjade) |
|
| Thời gian bán hủy | 0,3 g | 9-11g | |
| Đường dung | Tiêm dưới da 12giờ | Uống / 3 lần ngày | Uống 1 lần ngày |
| Liều dung/ngày | 25-50mg/kg/10-12 giờ | 75mg/kg/ngày/ chia 3L | 20- 30 mg/kg/ngày 1 L |
| Tuổi bắt đầu dùng | Trên 3 tuổi | Trên 10 tuổi (TIF) | Trên 2 tuổi (FDA) |
| Chỉ định dung | 10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000µg/L | 10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000µg/L | 10 – 20 lần truyền máu hay khi ferritin huyết thanh tăng trên 1000µg/l |
| Chống chỉ định | Sốt không rõ nguyên nhân | Có thai, giảm bạch cầu | Suy thận |
| Thời gian dùng/ tuần | 5 ngày | Uống liên tục | Uống liên tục |
| Đường thải sắt | Tiểu, mật | Tiểu | Phân |
| Vitamine C uống | 3mg/kg/U/ sau truyền | Không khuyến cáo | Không khuyến cáo |
| Tác dụng điều trị | Giảm ferritin huyết tương
Giảm ứ sắt ở tim, gan, Tăng thời gian sống |
Giảm ferritin huyết tương
Giảm ứ sắt ở tim, gan, Tăng thời gian sống |
Giảm feritin huyết thanh
Giảm sắt tim Giảm sắt gan |
| Độc tính | Đỏ da, ngứa, sốc phản vệ
Yersinia enterocolitica Tổn thương: thị giác, thính giác |
Giảm bạch cầu đa nhân.
Mất bạch cầu hạt Tổn thương thị giác, .. Tăng men gan Đau khớp |
Rối loạn tiêu hóa
Phát ban Tăng creatinine |
6.3.Cắt lách
6.3.1.Chỉ định: Thal thể nặng và
+ có biểu hiện cường lách hay
+chậm tăng trưởng hoặc
+lách quá to gây chèn ép
6.3.2. Chẩn đoán phân biệt những nguyên nhân gây truyền máu không hiệu quả: kháng thể bất thường, nhiễn trùng, chất lượng túi máu.
- 6.3.3. Chuẩn bị trước cắt lách
- Chủng ngừa trước cắt lách: Streptococcus pneumonia (2 – 4 tuần trước cắt lách), Nesseria meningitidis.
- 6.3.4. Biến chứng sau cắt lách
6.3.4.1. Nhiễm khuẩn
-Nhiễm huyết lan tỏa,
* Các tác nhân gây bệnh phổ biến là: Streptococcus pneumoniae (chiếm hơn 75% nhiễm trùng ở bệnh nhân cắt lách), Haemophilusinfluenzae, Neisseria meningitidis.Vi khuẩn gram âm, vi khuẩn hình que, đặc biệt là Escherichia coli, Klebsiella và Pseudomonas aeroginosa,
*Các vi khuẩn gram âm khác cũng gây nhiễm khuẩn huyết sau cắt lách.Nhiễm đơn bào do Babesia gây tình trạng sốt tán huyết tối cấp.
*Sốt rét xảy ra nặng hơn và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân cắt lách
– Triệu chứng đặc trưng của nhiễm khuẩn huyết sau cắt lách là khởi phát đột ngột với sốt, ớn lạnh, ói mửa và nhức đầu. Bệnh tiến triển nhanh chóng đến sốc tụt huyết áp, thường kèm với đông máu nội mạch lan tỏa. Nhiễm khuẩn huyết sau cắt lách có biểu hiện xuất huyết thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friederichsen). Tỉ lệ tử vong của những nhiễm khuẩn như vậy là khoảng 50%, mặc dù có các biện pháp hỗ trợ. Vì vậy, can thiệp sớm rất quan trọng khi lâm sàng nghi ngờ, ngay cả khi không tìm thấy những biểu hiện trên.
Các biện pháp đề phòng nhiễm khuẩn sau cắt lách
– Tuổi cắt lách khi bệnh nhân > 6 tuổi.
-Tiêm phòng: Streptococcus pneumoniae, hemophlius influenza, não mô cầu
-Kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân cắt lách dưới 5 tuổi.
.Penicilline uống :trẻ dưới 2 tuổi là 125mg x 2 lần/ ngày ; trên 2 tuổi ( 250mg) .Hoặc amoxicillin, trimethoprim-sulfomethoxazole và erythromycin
-Giáo dục cho thân nhân theo dõi có sốt cho nhập viện ngay
6.3.4.2.2. Biến chứng tắc mạch sau cắt lách:
Huyết khối: thường gặp thalassemia thể trung gian và sau cắt lách. Hiện tượng tăng đông có liên quan đến các hồng cầu bị tổn thương, bình thường các hồng cầu này được lách bắt giữ, khi cắt lách các hồng cầu này tồn tại trong hệ tuần hoàn và kích hoạt hệ thống thành lập thrombin . Ở bệnh nhân sau cắt lách, các dấu hiệu của sự thành lập thrombin như phức hợp thrombin AT III (TAT), các mảnh prothrombin (F1, 2) fibrinopeptide A dimer (FPA) và D-dimer nên được đánh giá mỗi năm, và dùng thuốc kháng đông dự phòng khi có chỉ định.
Tăng áp động mạch phổi: thường gặp ở thalassemia thể trung gian, thalassemia thể nặng, đặc biệt là ở những bệnh nhân cằt lách.
6.4. Điều trị hỗ trợ
- Thuốc chống oxit, bảo vệ màng tế bào khỏi sự tấn công của các gốc tự do. Như vitamine E, L-carnitine. L-caritine là chất cần thiết sản xuất năng lượng, bảo vệ sự oxy hoá của ac béo và glucose, cải thiện chức năng cơ tim và bền màng hồng cầu. Đồng thời L – cartinine còn ngừa tổn thương mô do hiện tượng bị oxy hoá, và làm tăng sản xuất HbF.
- Acid folic: Giúp tuỷ tăng hoạt động.Chỉ định cho các bệnh nhân thiếu máu trung bình, nhẹ chưa có chỉ định truyền máu thường xuyên. Liều 5mg/ngày.
- Vitamine C: tác dụng tăng hiệu quả thải sắt (làm chậm Ferritin thành Hemosiderin, nhưng ảnh hưởng sự peroxide hoá của sắt ở màng tế bào). Liều: 3mg/kg/ giờ ngay sau truyền thải sắt.
- 6.5.Điều trị đặc hiệu:
6.5.1. Ghép tuỷ: Thực hiện từ 1982, trẻ em từ 1 – 15 tuổi.
Tiên lượng tốt khi gan < 2cm, chưa có tổn thương, truyền máu đủ và không bị ứ sắt.
Các hình thức ghép tủy cho bệnh Thalassemia hiện nay đang áp dụng là
Ghép tủy từ người cho cùng huyết thống
Ghép tủy từ người cho không cùng huyết thống
Chế phẩm ghép hiện nay : ghép tế bào gốc từ tủy hay từ máu cuống rốn
6.5.2. Các điều trị liên quan tới gen đang được nghiên cứu, dựa trên các cơ sở di truyền. (Angastiniotis 2005)
- Giảm sự sản xuất chuỗi alpha để tránh sự dư chuỗi này, từ đó giảm được sự phá huỷ hồng cầu
- Tăng sự sản xuất chuỗi beta để tạo sự cân bằng chuỗi alpha.
- Tái hoạt động gen sản xuất chuỗi gamma, để chuỗi này liên kết với chuỗi alpha và tạo nên HbF, để giảm dư thừa chuỗi alpha và HbF có thể chuyên chở được oxy dù là hiệu quả thấp hơn HbA.
6.5.3 Các điều trị khác
-Thuốc độc tế bào: tác dụng kích thích tủy, kích thích gen của chuỗi γ hoạt động làm tăng tạo Hb bào thai.
-Erythropoietin :tăng đời sống hồng cầu , chống quá trình chết tế bào.
-Các dẫn xuất của acid béo chuỗi ngắn: kích hoạt gen khởi động, tăng tổng hợp globulin bào thai.
6.6. Chế độ dinh dưỡng:
.Tổng quát: cung cấp đủ năng lượng hàng ngày với lượng đường và chất béo cân bằng
. Khi trưởng thành,có thể giảm thức ăn ngọt để tránh hiện tượng bất dung nạp đường máu
.Đối với Thalassemia thề trung gian và thể nặng nên hạn chế thức ăn qúa giàu sắt như gan, hoặc các thuốc bổ đa sinh tố có tăng cường sắt, hay các sản phẩm dinh dưỡng giàu sắt. Nếu có thể dùng nước trà đậm sau buổi ăn để giảm sự hấp thu sắt.
.Nên dùng thực đơn giàu calci như sữa, bơ, pho mai,
.Bổ sung thuốc Calci và vitamine D cần theo hướng dẫn của thầy thuốc để hạn chế tác dụng phụ : sỏi thận,
- .Theo dõi:
-Mỗi tháng: Hb
-3 tháng: cao, cân nặng.
– 6 tháng: ferritin,
– 12 tháng: đánh giá phát triển toàn diện, tim mạch, nội tiết, tính lượng máu đã truyền.
- Khuyến cáo về điều trị bệnh nhân Thalassemia thể trung gian trẻ em:cần ngăn chặn các biến chứng bệnh ở trẻ em. Vì vậy, các tác giả khuyến cáo:
- Xem xét chỉ định khi nào bắt đầu cần truyền máu, khi nào cần cắt lách.
- Quyết định bắt đầu truyền máu sớm và liệu pháp thải sắt nếu bệnh nhân có bằng chứng tăng trưởng bất thường, học kém hoặc ảnh hưởng tâm lý thứ phát do biến dạng mặt.
- Thực hiện thường xuyên siêu âm tim, theo dõi biến chứng tim mạch và bắt đầu điều trị ngay khi bệnh khởi phát để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh;
- Theo dõi nồng độ sắt trong gan bằng MRI thường xuyên ,hoặc sinh thiết gan
Khuyến cáo bệnh nhân không hút thuốc, bất động tư thế kéo dài.
- Bệnh β Thalassemia / Hb E: Hemoglobin E có đặc điểm lâm sàng của β thalassemia mức độ nhẹ và thường gặp nhất ở Đông Nam Á. Sự kết hợp của HbE với β thalassemia làm cho lâm sàng trở nên đa dạng, có thể giống như thalassemia thể nặng hoặc dạng nhẹ của thalassemia thể trung gian.Về mặt lâm sàng, β thalassemia/HbE có thể được phân thành ba mức độ, mỗi mức độ có yêu cầu quản lý về mặt lâm sàng riêng
- β -THALASSEMIA / HbE THỂ NHẸ: β-thalassemia/HbE thể nhẹ không cần điều trị, triệu chứng lâm sàng không rõ. Hemoglobin 9-12 g /dl. Chẩn đoán phân biệt nhóm bệnh này với thiếu máu thiếu sắt hoặc người lành mang gen β-thalassemia.
- β-THALASSEMIA / HbE THỂ TRUNG BÌNH NẶNG
- Nhóm này chiến đa số. Hầu hết các bệnh nhân này có nồng độ hemoglobin ổn định ở mức 6-7g /dl. Nhóm này có biểu hiện triệu chứng lâm sàng tương tự thalassemia thể trung gian và thường không cần phải truyền máu trừ khi bệnh nhân bị nhiễm trùng làm thúc đẩy thiếu máu. Các biến chứng khác như ứ sắt có thể xảy ra. Trong trường hợp đó nên bắt đầu thải sắt. Bệnh nhân trong nhóm này thường có tuổi thọ ngắn hơn, nhưng nếu được theo dõi và điều trị cẩn thận thì có thể có tiên lượng tốt hơn.
- β THALASSEMIA / HbE THỂ NẶNG
- Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của thalassemia thể nặng bao gồm chậm phát triển thể chất, biến dạng xương với những thay đội trên xương mặt, thiếu máu, vàng da và gan lách to. Hb ở mức thấp khoảng 4-5 g / dl. Quản lý lâm sàng nhóm bệnh nhân này cũng giống như thalassemia thể nặng (TIF, 2002; Premawardhena et al, 2005).
- Tồn tại huyết sắc tố bào thai ( Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin= HPFH)
Đây là các cá thể có hiện tượng tăng sản xuất Hb F nhưng không có bệnh lý thiếu máu huyết tán , cũng như không có thay đổi về số lượng, MCH, MCV của hồng cầu. Có hai nhóm:
9.1-Tồn tại Hb bào thai có đột biến khiếm khuyết gen:
.Nguyên nhân: do tăng hoạt động của vị điểm kích hoạt từ xa ( introduction of a distant enhancer ) tác động lên γ gene làm tăng tổng hợp chuỗi γ.
-Thể dị hợp tử ( Heterozygotes): có hồng cầu kích thước bình thường, điện di Hb F lên tới 30%.
-Thể đồng hợp tử (Homozygotes): có Hb F cao, Hb tăng ( do tăng nhu cầu oxy cho mô mà Hb F có ái lực oxy cao nên khó cung cấp oxy theo nhu cầu).
9.2-Tồn tại Hb bào thai không có đột biến khiếm khuyết gen:
– Nguyên nhân: do tăng hoạt động của vùng khởi xướng (promoter region) lên khu vực (locus control region= LCR) làm tăng tổng hợp chuỗi γ .
-Có nhiều thể HPFH : có thể có Hb F từ 1-4% lên đến 30%, cá thể HPFH có chỉ số huyết học hoàn toàn bình thường chẩn đoán qua sàng lọc điện di Hb.
- Phòng bệnh Thalassemia
- Bản thân:
- Cấp phiếu Thalassemia.
- Tham vấn về kiến thức bệnh về phòng bệnh, hướng dẫn tái khám định kỳ, tuân thủ chế độ truyền máu và thải sắt.
- Gia đình
- Kiểm tra huyết học, điện di Hb các thành viên trong gia đình, tiến tới kiểm tra di truyền các đối tượng mang gen ẩn.
- Khuyến kích các thành viên gia đình nên được cố vấn tiền hôn nhân, hoặc chẩn đoán tiền sanh:Tuần 9 – 11: sinh thiết nhau thai, tuần 16-20: kỹ thuật PCR trên DNA máu thai .
- Cộng đồng: Theo thông báo của TIF (Thalassemia International Federation) và WHO khuyến cáo (MAGAZINE 2006):
- Tăng cường hiểu biết trong cộng đồng Quốc tế về Thalassemias và các bệnh Hemoglobin, hỗ trợ phương tiện và thuốc men cho cơ quan y tế và để phòng bệnh và quản lý bệnh nhân
- Cung cấp kỹ thuật và hướng dẫn cho các hội viên các nước về chính sách và chiến lược phòng chống và quản lý bệnh.
- Đẩy mạnh sự hợp tác các quốc gia trong phát triển đào tạo và chuyên môn hoá, hỗ trợ cung cấp kỹ thuật và chuyên môn cho các nước đang phát triển.
- Tiếp tục chức năng chuẩn hoá của WHO qua các phác đồ về phòng bệnh và quản lý bệnh Thalassemia.Hỗ trợ thành lập hội bệnh nhân Thalassemia tại địa phương .
- Đẩy mạnh nghiên cứu về Thalassemia và các bệnh hemoglobin để cải tiến chất lượng và thời gian sống của bệnh nhân
- Xem xét chọn ngày sức khoẻ quốc tế về bệnh Thalassemia và Hemoglobin trong tương lai gần.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Angastiniotis, M. (2005) New ways to Treat Thalassemia. . TIF MAGAZINE,, 19-20.
Colleen Smith, A.D.M., Michael Lieberman, (2005) Structure-Function Relationships in Proteins. Basic Medical Biochemistry, 7, 92-113.
Eleftheriou, A. (2003a) Genetics and Thalassemia. About Thalassemia, 21.
Eleftheriou, A. (2003b) Iron Overload and Iron Chelation. About Thalassemia, 38- 61.
MAGAZINE, T. (2006) WHO statement on thalassemia. TIF MAGAZINE, , 15-16.
Melody J. Cunningham, V.G.S., David G. Nathan, and Stuart H.Orkin (2009) The Thalassemias. Hematology of Infancy and Childhood, 2009. 1: p. 1015-1106. Hematology of Infancy and Childhood, 1015 -1106.
Musallam KM, et all (2013). Non-transfusion –dependent thalassemias. Haematologica. 2013:98 (833-844).
Nguyen Cong Khanh. Tan suat benh Hemoglobin tai Vietnam. Nhi khoa, (1995) Tan suat benh Thalassemia tai Viet nam. Nhi khoa, 4, 64-65.
Oski’s, N.a. (2009) The Thalassemias. Hematology of Infancy and Childhood, 2003. 1: p. 842-919. Hematology of Infancy and Childhood, 1015 -1106on thalassemia. TIF MAGAZINE, , 15-16.
Để lại một bình luận