THỞ MÁY Ở TRẺ EM – BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

Mục tiêu

1. Nêu được các bước tiến hành thở máy.

2. Cài đặt được các thông số ban đầu cho 1 trường hợp thở máy.

3. Điều chỉnh được các thông số máy thở.

4. Thực hiện được cai máy cho trẻ em.

1. Mở đầu

1.1. Định nghĩa: Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp để đảm bảo sự thông khí phế nang, cải thiện oxygen hoá máu và giảm công thở cho bệnh nhân.

1.2. Thở máy áp lực dương: Hiện tại hầu hết máy thở là máy thông khí áp lực dương:

• Thì hít vào: máy sử dụng áp lực dương đẩy hổn hợp khí (air và oxy) từ máy thở vào phổi bệnh nhân.
• Thì thở ra: khí từ phổi bệnh nhân qua van thở ra ra ngoài khí trời.

1.3. Phương pháp tiếp cận bệnh nhân: có 2 phương pháp:

• Thở máy không xâm nhập: qua mask, ngạnh mũi (nasal prong)
• Thở máy xâm nhập: qua ống nội khí quản (NKQ), mở khí quản.

1. Các phương thức thở

2.1. Phương thức kiểm soát (CMV hoặc A/C = assist/control): máy kiểm soát tần số thở, thời gian hít vào (Ti), và áp lực hoặc thể tích khí lưu thông (Vt). Nhịp thở do bệnh nhân trigger gọi là nhịp thở assist, nhịp thở bệnh nhân không trigger, máy thở khởi động theo thời gian cài đặt gọi là nhịp thở control. Gồm các phương thức: kiểm soát thể tích (volume control), kiểm soát áp lực (pressure control) và kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực (PRVC: pressure regulated volume control)

2.2. Phương thức hỗ trợ (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation): bệnh nhân tự thở 1 phần: các nhịp thở mandatory do máy kiểm soát tần số thở, thể tích Vt, còn các nhịp thở spont do bệnh nhân kiểm soát tần số thở và thời gian I/E, máy hỗ trợ 1 phần áp lực hoặc thể tích. Gồm các phương thức: SIMV có kèm hoặc không kèm với pressure support (PS).

2.3. Phương thức tự thở (spontaneous): bệnh nhân kiểm soát tần số thở và thời gian I/E, máy hỗ trợ 1 phần áp lực hoặc thể tích. Gồm các phương thức: PS và CPAP.

1. Chỉ định thở máy

• Cơn ngưng thở, thở không hiệu quả hoặc PaCO₂ > 50 mmHg.
• Thiếu oxygen máu nặng, PaO₂ < 60 mmHg với thở oxygen hoặc CPAP.
• Hậu phẫu lồng ngực – bụng trong những giờ đầu.
• Tăng thông khí trong điều trị tăng áp lực nội sọ (mục tiêu PaCO₂ 25-30 mmHg).

1. Thực hành thở máy
   1. Đánh giá bệnh nhân

• Tuổi và cân nặng bệnh nhân: giúp chọn máy thở, kiểu thở và các thông số.
• Bệnh lý: chọn phương thức thở và cài đặt các thông số.
• Khám lâm sàng: sinh hiệu, tri giác, SpO₂, phế âm,…
• Xét nghiệm: khí máu động mạch, x quang phổi (kiểm tra đầu trong nội khí quản, tràn khí màng phổi,…)
  1. Chọn máy thở và phương thức thở
• Cân nặng < 10 kg hoặc có tổn thương phổi: chọn phương thức kiểm soát áp lực. Cân nặng > 10 kg và phổi bình thường: chọn phương thức kiểm soát thể tích. Tuy nhiên đa số BS nhi khoa quen chọn phương thức kiểm soát áp lực.
• Thông thường khi bắt đầu cho thở máy nên chọn phương thức kiểm soát (A/C). Nếu bệnh nhân còn tự thở thì dùng thuốc an thần hoặc thuốc dãn cơ. Sau khi ổn định nếu bệnh nhân tự thở lại hoặc cần cai máy thì chọn phương thức hỗ trợ (SIMV  PS).
  1. Cài đặt thông số ban đầu
• Thể tích khí lưu thông (V_T): thông thường từ 7 – 10 ml/kg
• Bệnh thần kinh- cơ: V_T = 10-15 ml/kg hay 10 ml/kg + sigh (thở sâu).
• Bệnh lý phổi (ARDS) hay hen suyễn: V_T thấp (6-8 ml/kg).
• Hậu phẫu cắt phổi: giảm V_T tương ứng với thể tích phổi bị cắt.
• Tần số thở (RR): Thường theo tuổi bệnh nhân
• Sơ sinh: 30-40 lần/phút.
• Trẻ nhũ nhi: 25-30 lần/phút.
• Trẻ em: 20-25 lần/phút.
• Trẻ lớn: 16-20 lần/phút.
• Thời gian hít vào (Ti) và tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E)
• Thời gian hít vào  0,5 giây (sơ sinh  0,3 giây).
• Tỉ lệ I/E ở phổi bình thường là 1/2. Tỉ lệ I/E kéo dài (1/3 – 1/4) trong các bệnh lý tắc nghẽn đường thở. Tỉ lệ I/E đảo ngược (1/1,5 đến 1/1) trong các bệnh lý có shunt phổi cao như bệnh màng trong, ARDS.
• Áp lực hít vào (Pi): Chỉ đặt trong các phương thức thở áp lực.
• Đặt PIP khởi đầu bằng với áp lực đo được khi bóp bóng có hiệu quả hoặc bắt đầu với áp lực thấp khoảng 10 – 12 cmH₂O tăng dần lên từ từ cho đến khi lồng ngực bệnh nhân nhô đều trong thì hít vào và V_T đạt yêu cầu, thường Pi không quá 25 cmH₂O.
• Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP):
• Thông thường đặt 4-5 cmH₂O để tránh nguy cơ xẹp phổi.
• Đặt PEEP cao 5-10 cmH₂O trong những bệnh lý giảm compliance.
• Trong bệnh lý tắc nghẽn đường thở: nếu auto-PEEP > 6cmH₂O, đặt PEEP ở 75% mức auto-PEEP, nếu  6cmH₂O, đặt PEEP = 4cmH₂O.
• Mức trigger sensitivity: Trigger áp lực thường đặt ở mức -2 cmH₂O. Flow trigger thường đặt ở mức 1-2 lít/ph.
• Nồng độ oxy khí hít vào (FiO₂): bằng mức FiO₂ ước lượng khi bóp bóng có hiệu quả hoặc FiO₂ 40-60%, ngoại trừ bệnh nhân tím tái nặng đặt FiO₂ 100%, sau đó giảm dần giữ SpO₂ vào khoảng 92-96%.

Bảng 1: Cài đặt ban đầu các thông số máy thở cho trẻ lớn

Thông số	Phổi bình thường	Tổn thương nhu mô phổi	Tắc nghẽn đường thở
Mode A/C	Trẻ nhỏ: áp lực Trẻ lớn: thể tích	Áp lực	Áp lực
RR (lần/phút)	Theo tuổi	Cao hơn 5-10 lần/ph	Thấp hơn 5-10 lần/ph
FiO2 (%)	40-60	100	100
VT (ml/kg)	8-10	6-8	6-8
Pi (cmH2O) để đạt VT mục tiêu	12-20	15-25	15-25
PEEP (cmH2O)	4-5	5-10	75% auto-PEEP
I/E	1/2	1/2-1/1	1/2-1/3
Trigger sensitivity	Áp lực: – 2 cmH2O; lưu lượng: 1-2 L/phút

• 1. Đặt các mức báo động
• Mức báo động thể tích phút hoặc V_T:
• Thở kiểm soát: mức báo động thể tích bằng  20% của thể tích cài đặt.
• Thở hỗ trợ: mức báo động thể tích bằng  30% của thể tích cài đặt.
• Mức báo động áp lực:
• Mức báo động áp lực cao:
  • Mode thở thể tích, cài trên mức áp lực đỉnh (peak pressure) 5-10 cm H₂O;
  • Mode áp lực: cài trên mức PEEP + Pi khoảng 5-10 cm H₂O.
  • Thường không nên vượt quá 40 cm H₂O.
• Mức báo động áp lực thấp: 5-10 cmH₂O.
• Mức báo động FiO₂:  5-7 %
• Báo động ngưng thở: 10-30 giây
  1. Điều chỉnh các thông số

Theo dõi và điều chỉnh các thông số tùy theo đáp ứng lâm sàng và khí máu sau 30 phút. nếu cần thử khí máu nhiều lần thì nên đặt catheter động mạch để lấy mẫu máu làm xét nghiệm.

Mục đích điều chỉnh thông số máy thở là nhằm đưa giá trị khí máu về mức bình thường hoặc phù hợp với sinh lý bệnh.

Điều chỉnh PaO₂

Bảng 3: Mục tiêu điều chỉnh PaO₂

Tình trạng bệnh lý

PaO₂ mục tiêu (mmHg)

Tổn thương phổi cấp/ARDS

• Nhẹ
• Trung bình
• Nặng

80 – 100

70 – 80

60 – 70

Sơ sinh non tháng

60 – 80

Cao áp phổi

>100

Sơ đồ 1: Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều chỉnh PaO₂

Điều chỉnh theo FiO₂: chỉ hiệu quả khi bệnh nhân không tổn thương phổi nhiều.

FiO₂ sau =

PaO₂ sau – PaO₂ đầu

+ FiO₂ đầu

P_B – P_H2O

Điều chỉnh theo áp lực trung bình đường thở (MAP):

Để làm tăng MAP, gồm các phương pháp như sau:

• Tăng độ dốc (rise time): tăng lưu lượng khí hít vào, giảm thời gian áp suất đường thở đạt đến áp suất bình nguyên. Tăng độ dốc không có hiệu quả lắm trong việc làm tăng MAP.
• Tăng áp suất hít vào (Pi): thường ít khi sử dụng cách tăng Pi vì nguy cơ tai biến do áp suất cao. Tuy nhiên Pi vẫn được lựa chọn trong trường hợp PIP < 30 cmH₂O và thể tích khí lưu thông V_T còn thấp < 6 ml/kg.
• Tăng thời gian hít vào: tăng Ti là biện pháp khá hiệu quả để làm tăng MAP, tỉ lệ I/E từ 1/1 – 2/1 còn gọi là I/E đảo ngược. Tuy nhiên tăng áp lực trong lồng ngực có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim, giảm cung lượng tim.
• Tăng PEEP là phương pháp hiệu quả nhất làm tăng MAP, thường được áp dụng nhất trên lâm sàng. Trên thực tế, PEEP được cài đặt ở mức 10 – 20 cmH₂O ở người lớn, nhưng ở trẻ em PEEP ít khi quá 10 cmH₂O.
• Tăng tần số thở cũng làm tăng MAP, nhưng ít khi được sử dụng. Ở khoa Hồi sức sơ sinh, một số trường hợp tăng tần số thở có khi đến 60 – 80 lần/phút.
• Ở trẻ em, để tăng PaO₂ thường điều chỉnh 3 thông số sau: FiO₂, Ti và PEEP. Cách điều chỉnh thường thực hiện là tăng từng bước ở mỗi thông số xen kẽ, hoặc tăng một thông số đến mức giới hạn rối tăng thông số khác. Mức điều chỉnh như sau: tăng PEEP 5 – 10 cmH₂O, tăng Ti để tỉ lệ I/E = 1/1,5 – 1/1, sau đó tăng FiO₂ lên 70 – 100% (xem lưu đồ). Mức giới hạn ở trẻ em thông thường là: FiO₂ £ 60 – 100%, PEEP £ 10 cmH₂O, I/E £ 1/1.

Điều chỉnh tình trạng giảm oxygen máu theo bảng: mục tiêu đạt SpO2 từ 88 – 95% hoặc PaO2 từ 65 – 80 mmHg, nếu chưa đạt mục tiêu: tiến 1 bước, nếu đạt trong mục tiêu: giử nguyên, khi quá mức mục tiêu: lùi 1 bước.

FiO2 (%)	PEEP (cmH2O)	Tỉ lệ I:E
30	4	1:2
40	4	1:2
40	6	1:2
50	6	1:2
60	6	1:2
60	8	1:2
60	10	1:2
60	10	1:1,5
60	10	1:1
80	10	1:1
100	10	1:1
100	12	1:1
100	14	1:1
100	16-20	1:1

Sơ đồ 3: Lưu đồ điều chỉnh PaO₂ trên bệnh nhi viêm phổi do cúm A/H5N1

Điều chỉnh PaCO₂

Bảng 2: Mục tiêu điều chỉnh PaCO2

Tình trạng bệnh lý

PaCO₂ mục tiêu (mmHg)

Suy hô hấp cấp

35 – 45

Suy hô hấp cấp/ nền SHH mãn

50 – 60

Tăng áp lực nội sọ

Cao áp phổi

25 – 35

ARDS

Permissive hypercapnia

Phương trình liên quan PaCO₂ và thông khí phế nang:

Với:

• V_A: thông khí phế nang
• V_T: thể tích khí lưu thông (10ml/kg)
• V_D: thể tích khoảng chết (3ml/kg)
• f: tần số thở
• k: hệ số hô hấp = 0,863

Các nguyên nhân có thể gây ứ CO₂ là do giảm thông khí phế nang (V_A thấp):

• Tần số thở thấp
• Thể tích khí lưu thông thấp (thể tích nén, thất thoát, bẫy khí, giảm compliance trong mode PC)
• Thể tích khoảng chết tăng (khoảng chết cơ học: như HME, bacterial filter hoặc ống nối)
• Tăng hệ số k (nuôi ăn TM bằng carbohydrat)

Công thức điều chỉnh:

• Giử nguyên Vt:

RR _mới = (PaCO_{2 đo được} × RR _{ban đầu})/PaCO_{2 mong muốn} hoặc

• Giử nguyên RR:

V_{T mới} = (PaCO_{2 đo được} × V_{T ban đầu})/PaCO_{2 mong muốn}.

Bảng 3: Tóm tắt điều chỉnh các thông số máy thở

Thông số	PaO2	PaCO2
↑ VT	↑ nhẹ	↓
↑ Pi	↑ nhẹ	↓
↑ RR	↑ nhẹ	↓
↑ FiO2	↑	Không thay đổi
↑ Ti	↑	Không thay đổi
↑ PEEP	↑	Không thay đổi

• 1. Xử trí bệnh nhân thở máy

Chăm sóc

Nằm đầu cao.

Xoay trở tư thế mỗi 2 giờ.

Hút đàm nhớt.

Vật lý trị liệu hô hấp và vận động.

Dinh dưỡng bằng sonde dạ dày, nếu nuôi ăn TM chú ý cân đối tỉ lệ G:Pr:L.

Theo dõi

Lâm sàng

– Dấu hiệu sinh tồn, SpO₂ mỗi 15 phút trong 1 giờ đầu, nếu ổn: mỗi 1-2 giờ.

– Quan sát sự di động lồng ngực và nghe phế âm. Nếu phế âm giảm 1 bên: (a) nội khí quản quá sâu, (b) tràn khí màng phổi hoặc (c) xẹp phổi.

Bệnh nhân đáp ứng tốt nếu nằm yên, da niêm hồng, không chống máy, sinh hiệu ổn, khí máu trong giới hạn bình thường.

Cận lâm sàng

• Khí máu lần đầu sau 30-60 phút để điều chỉnh lại các thông số máy thở.
• Sau đó, nếu bệnh nhân hồng hào, sinh hiệu ổn thì chỉ cần theo dõi SpO2.
• X quang phổi nếu nghi ngờ có bội nhiễm phổi hoặc tràn khí màng phổi.

1. Cai máy

Cai máy là quá trình tập cho bệnh nhân thở máy có thể trở lại tự thở bình thường.

5.1. Điều kiện cần thiết chuẩn bị cai máy

• Bệnh nguyên gây suy hô hấp đã được giải quyết ổn định.
• Ổn định về tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng:
• Nhịp tự thở đều, lực thở tốt, mạch, huyết áp ổn định.
• Oxygen hóa tốt: SpO₂ ≥ 95% với FiO₂ ≤ 40% và PEEP ≤ 4 cmH₂O.
• Phản xạ ho đủ mạnh.
• Ít đàm nhớt, đàm trong.
• Không thiếu máu (Hct ≥ 30%), không rối loạn nước điện giải.
• X quang phổi cải thiện: ít hoặc không còn thâm nhiễm.
• Dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde dạ dày dung nạp tốt.
• Đã ngưng các thuốc giãn cơ, an thần ít nhất 2 giờ.

5.2. Cách thức cai máy

– Giúp thở trong thời gian ngắn vài giờ (cấp cứu, sau mổ): tập thở qua ống T 30 phút. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, lực thở tốt, SpO₂ ≥ 95%, có thể rút nội khí quản ngay không cần qua giai đoạn cai máy.

– Giúp thở kéo dài ≥ 48 giờ thì tiến hành cai máy

Cai máy qua chế độ hỗ trợ (SIMV PS)

Giảm dần nhịp thở do máy, để bệnh nhân tự kiểm soát dần nhịp thở, áp lực hỗ trợ giảm dần mỗi ngày tùy theo sức cơ của bệnh nhân (thường 1-2 cmH₂O) mỗi 2-6 giờ cho đến khi còn khoảng 6-8 cmH₂O → thở CPAP qua nội khí quản.

Cai máy qua CPAP qua nội khí quản

Dùng CPAP áp lực = 4-6 cmH₂O và FiO₂ ≥ FiO₂ đang thở máy + 5-10%. Nếu bệnh nhân thở tốt thì chuẩn bị rút ống nội khí quản, thở CPAP qua mũi.

Thở ống T: bệnh nhân bệnh thần kinh cơ, thở máy kéo dài

Tập thở qua ống T, tiến hành vào buổi sáng, cho oxygen 3-6 L/phút, nguyên tắc bắt đầu ít, tăng dần lên. N1: 15 phút mỗi 4 giờ, N2: 30 phút mỗi 4 giờ, N3 60 phút mỗi 4 giờ trong thời gian ban ngày (8 giờ sáng – 20 giờ) → sau đó cả ngày lẫn đêm. Khi bệnh nhi tự thở trong 24 giờ thì tiến hành rút ống nội khí quản.

Theo dõi sát và động viên trẻ. Nếu có các dấu hiệu sau đây, cần phải cho thở máy lại: nhịp thở tăng (≥ 20% theo tuổi), nhịp tim tăng, huyết áp tăng hay giảm, co kéeo cơ liên sườn, vã mồ hôi-bức rức-vật vã, tím tái-SpO₂ < 90%.

5.3. Chuẩn bị và rút ống nội khí quản

• Nếu BN thở máy > 2 ngày: Dexamethason 0.6-1 mg/kg/ngày, chia 3 lần, 1 ngày trước khi rút nội khí quản.
• Rút nội khí quản vào buổi sáng và đã ngưng cữ sữa qua sonde dạ dày trước đó 3 giờ.
• Bệnh nhân nằm đầu cao. Hút đàm nhớt mũi miệng, qua nội khí quản trước rút nội khí quản, xả bóng chèn, bảo bệnh nhân ho mạnh trong khi rút ra.
• Cho thở NCPAP hay oxygen qua cannula mũi sau khi rút ống nội khí quản.
• Xoay trở bệnh nhân thường xuyên và tập vật lý trị liệu hô hấp.
• Theo dõi sát sinh hiệu, tím tái, SpO2. Nếu bệnh nhân có khó thở thanh quản, thở rít, khàn tiếng thì cho khí dung adrenaline + duy trì tiếp dexamethasone TM.

* Tài liệu tham khảo

1. Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn (2009), “Thở máy”, Phác đồ Điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 132 – 145.