MẪU BỆNH ÁN PHỤ KHOA ( U XƠ TỬ CUNG ) ĐÚNG CHUẨN

BỆNH ÁN PHỤ KHOA ( U XƠ TỬ CUNG )

I) Hành Chính :

– Họ và Tên: VIẾT IN HOA

– Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh )

– Nghề Nghiệp:

– Địa Chỉ :

– Ngày giờ vào viện : ghi bằng tiếng việt ( 8 giờ 30 phút , ngày 10 tháng 9 năm 2019)

II) Lí Do Vào Viện: Khám ngoại viện phát hiện khối u vùng hạ vị

Thai ( tuần ) + triệu chứng . ( chóng mặt , hoa mắt )

VD:

TRỄ KINH + ĐAU TRẰN BỤNG DƯỚI

ĐAU HỐ CHẬU PHẢI ( RUỘT THỪA )

Thai 39 tuần đau bụng ra nhớt hồng âm đạo

Thai 38 tuần ra nước âm đạo

Thai 38 tuần ra máu âm đạo

Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần nhau tiền đạo

Thai 32 tuần + khám thai định kỳ

Thai 36 tuần 4 ngày + đau trằn bụng dưới

Hoặc đi khám vì đau bụng dưới , sờ thấy khối cứng vùng hạ vị

Đi khám sức khỏe định kỳ

U nang buồng trứng ( T) trong trường hợp này nữ bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó

Đau bụng dưới + rong huyết

III) Tiền sử :

3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ] trước đo như đái tháo đường , tăng huyết áp , bệnh lý tuyến giáp , ung thư cổ tử cung , thiếu máu, hỏi người thân trong gia đình có ai bị u xơ tử cung hay u xơ tử cung đã phẫu thuật

3.2) Bản thân

Nội khoa

Ngoại khoa

• Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước khi mang thai, không mắc các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa.

Bản thân : tiền sử dị ứng với thuốc và thức ăn

Phụ khoa :

Bắt đầu có kinh năm…tuổi

Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất)

Số ngày hành kinh:…

Số lượng:…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG)

Tính chất:…( bình thường là đỏ sẫm, lượng vừa)

Đau bụng khi hành kinh: có/không

Khí hư:…

Các bệnh phụ khoa đã mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:…

+KHHGD: (phương pháp tránh thai)…

VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi

+ Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh một lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng khi hành kinh

+ Không dùng phương pháp tránh thai nào

+ Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu.

Tiền sử sản khoa :

Lấy chồng năm:…

Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …) ( PHỤ KHOA KHÔNG CẦN THIẾT )

PARA

Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý do mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ)

Đặc điểm những lần sanh trước:…

Sanh con lớn nhất:…Kg

IV) Bệnh sử :

Kinh cuối kinh áp cuối

VD: cách nhập viện 11 ngày bệnh nhân bắt đầu hành kinh, kéo dài liên tục 7 ngày với lượng máu kinh lượng nhiều ( ướt 4-5 miếng băng / ngày ), máu màu đỏ sẩm, không có máu cục. kèm theo đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ , không lan, cường độ đau nhẹ. Bệnh nhân tự ý dùng thuốc không rõ loại ( thấy đỡ đau ). Sau khi hết hành kinh bệnh nhân đến khám tại phòng khám tư và được chẩn đoán qua siêu âm là u xơ tử cung, được bác sĩ tư vấn nhập viện điều trị vào 15 giờ 30 phút ngày 07/10/2019 bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, tình trạng lúc nhập viện, sinh hiệu ổn , không ra huyết âm đạo, không đau bụng

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

Thể trạng

Khám : âm đạo sạch, tử cung không to, phần phụ (T) sờ chạm

Chẩn đoán lúc vào viện

Xử trí:

Diễn tiến bệnh phòng

Bệnh tỉnh

Đau

Hoa mắt chống mặt

Huyết áp

Bụng mềm, đau

Tiểu và đại tiện

Tình trạng hiện tại

Tỉnh tiếp xúc tốt

Có đau không

Tiểu và Đại tiện

V) Khám Lâm Sàng ( ngày giờ khám lâm sàng )

V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm …

5.1) Tổng trạng:

Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt).

Dáng đi: …(thẳng, thăng bằng tốt).

Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …).

( lưỡi sạch, gai lưỡi 2 bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay và móng chân không dễ gãy rụng )

Hội chứng thiếu máu : da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay hợt trung tâm

Phù: …(toàn thân; 2 chi dưới). [ tiền sản giật chú ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất của phù trong tiền sản giật, phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh quá 0.5 Kg/ tuàn ]

Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở ….

Chiều cao: …, cân nặng: …, BMI: …. ( BMI trước lúc mang thai

Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ không chạm).

5.2) Khám tim:

Nhìn: mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối.

Nghe: T1, T2 đều rõ; tần số ….

Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường

Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung đòn (T), rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

Mạch quay đều rõ, tần số 80 lần / phút

5.3) Khám phổi:

Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Nghe: rì rào phế nang êm dịu, đều hai phế trường.

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Không rale

5.4 ) Khám vú

Vú không căng, cân đối, quầng vú đen

Không nứt nẻ, không áp xe, không viêm nhiễm

5.5) Khám bụng và chuyên khoa:

a) khám bụng : phải cho bệnh nhân đi tiểu trước khi khám ( khối u > 3 -4 cm khám trong sờ thấy được )

nhìn : bụng cân đối đều di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn lõm ,không ứ dịch, không tuần hoàn bàng hệ

nghe: nhu động ruột 8 lần/ phút nghe trong 2 phút

gõ : gõ đục vùng thấp ( bình thường bụng gõ trong )

sờ: điểm đau khu trú trên thành bụng , phản ứng thành bụng , co cứng thành bụng , cảm ứng phúc mạc, phản ứng dội

VD: bụng cân đối , di động đều theo nhịp thở, có 1 sẹo mổ ở hố chậu phải 8 cm, lành tốt , có 1 sẹo mổ thai ngoài tử cung – đường ngang trên vệ dài 12 cm, lành tốt

Nhu động ruột 5 lần / phút , nghe trong 2 phút

Gõ trong

Bụng mềm , không đau,gan lách không to. Sờ vùng trên vệ thấy

b) khám chuyên khoa

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám cơ quan sinh dục ngoài):

Hệ lông: (phát triển bình thường).

Môi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào).

Vùng TSM: (độ dãn, rắn chắc của TSM).

Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khô/ko; dịch rỉ màu gì; chỉ tan/ko; mũi khâu gì (trong da hay vắt); nếu mũi vắt thì bao nhiêu đốt chỉ).

VD: Hệ thống lông mu rậm, phù hợp với lứa tuổi

Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề

Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét

Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ

Tuyến bartholin không sưng, nóng ,đỏ đau

1. Khám âm đạo:
2. Khám âm đạo – mỏ vịt:

Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có ít dịch trong, ko hôi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)).

Cổ tử cung:

Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau).

Mật độ: (mềm, chắc, phù nề).

Kích thước ( to, nhỏ )

Trục ( ngã trước , trục trung gian , ngã sau )

Đau không

Di động không

VD: thành âm đạo mềm, trơn láng , không có u cục

Cổ tử cung mềm, trơn láng , không có u cục, lắc đau ( lắc tử cung đau trong thai ngoài , viêm phần phụ viêm tử cung , túi cùng có dịch )

Tử cung ngã trước , mật độ mềm

Ấn phần phụ phải đau, phần phụ trái không đau ( khi khám bệnh nhân than đau phần phụ phải thì khám phần phụ trái trước ,than phần phụ trái đau thì khám phần phụ phải trước

Túi cùng mềm , trống , ấn không đau

Cần khám xác định có sự đi động biệt lập với tử cung( u nang buồng trứng ) không di động biệt lập với tử cung u xơ tử cung

VD: bộ phân sinh dục ngoài: âm hộ, tầng sinh môn chưa ( mô tả )

Thăm âm đạo: ( tra cứu hồ sơ bệnh án)

+ âm đạo: mật độ mềm, trơn láng

+ cổ tử cung :

+ thân tử cung: không to

+ phần phụ: sờ chạm khối 50 x 50 mm, không đau bện (T)

+ túi cùng mềm, không đau

VI) TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, tuổi , PARA , vào viện vì lí do . Qua quá trình khai thác tiền sử , bệnh sử, và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Tập hợp thành những hội chứng triệu chứng

Tam chứng thai ngoài tử cung: trễ kinh , đau bụng dưới , ra huyết âm đạo

Các triệu chứng dương tính

Tiền sử

Hội chứng thiếu máu: da niêm hồng nhợt, lòng bàn tay nhợt trung tâm

VII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

VD: U xơ tử cung, biến chứng rong kinh, rong huyết, thiếu máu mạn mức độ nhẹ, chèn ép bàng quang , niệu đạo

VIII) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phân biệt u xơ :

+ khối u vùng chậu ( u nang buồng trứng )

+ thai ngoài tử cung

+ mang thai ( dọa sẩy )

+ viêm phần phụ

+ lạc nội mạc tử cung

IX) BIỆN LUẬN

U nang buồng trứng

U xơ tử cung

X) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

U nang buồng trứng :

Công thức máu : hb , hct , MCV, MCH, số lượng bạch cầu , số lượng tiểu cầu

Sinh hóa máu : glucoso máu , ure máu , creatinin, điện giải Na⁺ , K⁺, cl^–

Beta hCG

AFP ( < 5.8 IU/ml)

CA125 (< 35 UI/ml)

ROMA: ( tiền mãn kinh < 11,4% , hậu mãn kinh <29.9% )

HbsAG , fT3,fT4, TSH

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm bụng

Siêu âm đầu dò âm đạo- trực tràng

U xơ tử cung

Công thức máu : hb , hct , MCV, MCH, số lượng bạch cầu , số lượng tiểu cầu

Sinh hóa máu : glucoso máu , ure máu , creatinin, điện giải Na⁺ , K⁺, cl^–

Beta hCG

HbsAG , fT3,fT4, TSH

Tổng phân tích nước tiểu

Siêu âm bụng

Siêu âm đầu dò âm đạo- trực tràng

XI) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

XII) XỬ TRÍ:

Hướng điều trị phẫu thuật ( nhân xơ và u nang )

Phương pháp ( lớn tuổi và ý muốn có cắt lại buồng trứng )

Điều trị triệu chứng

– giảm đau ( para ,10-15 mg / kg , 500 mg x 3 , cách nhau 4- 6 tiếng , ngày không quá 150 mg / kg

Tác dụng của thuốc Transamin® là gì?

Transamin® thường được sử dụng điều trị chảy máu bất thường và các triệu chứng trong bệnh xuất huyết (ban xuất huyết, thiếu máu không tái sinh, ung thư, bạch cầu), đờm có máu và ho ra máu trong lao phổi, xuất huyết ở thận và bộ phận sinh dục, chảy máu do phì đại tuyến tiền liệt, xuất huyết bất thường trong quá trình phẫu thuật, xuất huyết âm đạo (rong kinh).

• Liều thông thường: bạn dùng 1-2 viên nang (250mg) 3 lần/ngày hoặc 1 viên nén (500mg) 3-4 lần/ngày.
• Xuất huyết âm đạo (rong kinh): bạn dùng 4 viên nang hoặc 2 viên nén (1g) 3 lần/ngày bắt đầu vào ngày đầu tiên trong chu kỳ.

Liều hạ sốt cho người lớn:

Liều chung: 325-650mg mỗi 4-6 giờ hoặc 1000mg mỗi 6-8 giờ uống hoặc đặt hậu môn.

Viên nén paracetamol 500mg: 2 viên 500mg uống mỗi 4-6 giờ.

Liều giảm đau cho người lớn:

Liều chung: 325-650mg mỗi 4-6 giờ hoặc 500mg mỗi 6-8 giờ uống hoặc đặt hậu môn.

Viên nén paracetamol 500mg: 1 viên  uống mỗi 4-6 giờ.

Liều hạ sốt và giảm đau cho trẻ em:

Giảm đau: Dạng uống hoặc đặt hậu môn:

• <= 1 tháng: 10-15 mg/kg/liều mỗi 4-6 giờ nếu cần.
• Trên 1 tháng đến 12 tuổi: 10-15 mg/kg/liều mỗi 4-6 giờ khi cần thiết (tối đa: 5 liều trong 24 giờ)

Sốt:

• 4 tháng đến 9 tuổi: Liều khởi đầu: 30 mg/kg (Theo nghiên cứu, liều lượng này có hiệu quả hơn trong việc giảm sốt so với liều duy trì 15 mg/kg và không có sự khác biệt về độ dung nạp lâm sàng.)
• >= 12 tuổi: 325-650mg mỗi 4-6 giờ hoặc 1000mg trong 6-8 giờ )

– chống tiêu sơi huyết

Cụ thể :

– phẫu thuật: cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ + thám sát đánh giá phúc mạc, hạch

– dựa trên kết quả giải phẫu bệnh và dịch ổ bụng đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, Từ đó, đưa ra kế hoạch, xạ trị hay hóa trị ( dùng trong u nang buồng trứng vì có tỉ lệ hóa ác)

– xét nghiệm tiền phẫu , lên lịch mổ

– theo dõi sinh hiệu

Phẫu thuật nhân xơ

XIII) TIÊN LƯỢNG

XIV) DỰ PHÒNG

Dùng cho mổ u nang buồng trứng và u xơ tử cung

– dùng kháng sinh sau mổ

– chăm sóc vết mổ rửa thay băng hằng ngày

– vận động sau mổ để vết thương thành tốt

– nếu có di căn : điều trị di căn ( cho u nang và u xơ tử cung )

– tái khám:

+ trong 2 năm đầu : đánh giá tình trạng mỗi 1 đến 3 tháng 1 lần

+ từ năm thứ 3 đến năm thứ 5,khám và đánh giá mỗi 6 tháng

+ sau 5 năm thì khám 1 năm 1 lần

Khám theo dõi sau điều trị: khám phụ khoa, tầm soát hạch, theo dõi các dấu sinh học của bướu, chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm. Nếu nghi ngờ tái phát thì nhập viện để được theo dõi , đánh giá, và điều trị tiếp tục. Tái khám dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

– tầm soát ung thư buồng trứng cho con gái ( nếu có )

– không quan hệ tình dục trong 2 tháng đầu sau mổ

– tăng cường bổ sung các loại rau xanh hoa quả tươi, đặc biệt là họ đậu , trái cây. Sau mổ chọn thức ăn loãng như cháo, súp trong 1-2 ngày đầu, đến khi nào có thể đại tiên được thì chuyển qua ăn bình thường.