MỤC TIÊU: sau khi học xong bài này học viên cần
- Phân biệt được suy tuỷ thực sự và suy tuỷ xâm lấn
- Liệt kê được các nguyên nhân gây suy tuỷ thường gặp ở trẻ em
- Mô tả được đặc điểm lâm sàng suy tuỷ ở trẻ em
- Kể được các xét nghiệm thường qui chẩn đoán suy tuỷ ở trẻ em
- Nêu các nguyên tắc điều trị suy tuỷ hiện nay
- Chẩn đoán được ca suy tuỷ dòng hồng cầu ở trẻ em.
DÀN BÀN
- ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa
- Lịch sử
- Phân loại
- SUY TỦYMẮC PHẢI (Acquired Aplastic Anemia)
- Dịch tễ học
- Yếu tố nguy cơ
- Sinh lý bệnh
- Lâm sàng
- Xét nghiệm
- Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán phân biệt
- Tiên lượng
- Diễn tiến
- Điều trị
- SUY TỦY DI TRUYỀN
- Bệnh Fanconi
- Bệnh Diamond-Blackfan
NỘI DUNG
- ĐẠI CƯƠNG
- Định nghiã: Suy tuỷ là tình trạng tuỷ xương giảm các tế bào đầu dòng tạo máu ( pluripotent hematopoietic stem cells), các tế bào này giảm khả năng biệt hoá, làm giảm ba dòng tế bào máu trưởng thành ở ngoại biên, mà không có chứng cứ của sự xâm lấn ác tính hay tăng sinh bất thường. Tủy bị nhiễm mỡ, chỉ còn tế bào lympho, tương bào và nguyên bào sợi.
- Lịch sử
1888: Ehrlich mô tả lâm sàng,giải phẩu bệnh lý
1904:Vaquez và Aubertin ở Paris đặt tên Aplastic anemia.
1940s:Phân biệt suy tủy và thuốc điều trị bạch huyết cấp gây suy tủy.
1950:Chloramphenicol bị ghi nhận gây suy tủy.
1955:Suy tủy sau nhiễm HBV .
-
- Phân loại
- Suy tủy ba dòng
- Phân loại
- Suy tủy mắc phải (Acquired aplastic anemia)
- Suy tủy thứ phát (Secondary aa): 25-50%.
-
- Phóng xạ
- Thuốc và hoá chất: chemotherapy, benzene, chloramphenicol, kháng viêm.
- Virus: EBV, viêm gan (nonA, nonB, nonC, non E, nonG), HIV.
- Bệnh lý miễn dịch: eosinophilic fasiitis, hypoimmunoglobulinemia.
- Linh tinh: thymoma, thai kỳ, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm.
-
- Suy tủy không rõ nguyên nhân (idiopathic acquired a.a):50-75%
- Suy tủy di truyền (Inherited aa)
Fanconi anemia, Dyskeratosis congenital, Shwachman –Diamond syndrome
-
-
- Suy tủy một dòng
-
- Suy tủy dòng hồng cầu
-
- Suy tủy dòng hồng cầu mắc phải: thuốc, virus, độc chất, miễn dịch, vô căn…
- Suy tủy dòng hồng cầu di truyền (hội chứng Diamond- Blackfan)
-
- Suy tủy dòng bạch cầu
-
- Suy tủy dòng bạch cầu mắc phải: thuốc, độc chất, vô căn…
- Suy tủy dòng bạch cầu di truyền (Kostman ‘s syndrome )
-
- Suy tủy dòng tiểu cầu
-
- Suy tủy dòng tiểu cầu mắc phải thuốc, độc chất ,vô căn…
- Suy tủy dòng tiểu cầu di truyền (thrombocytopenia with absent radii)
- SUY TỦY MẮC PHẢI
- Dịch tễ học
-
- Điạ lý:
Âu châu : 2người /M/năm (BHC 50/M/năm)
Á: Thái 4- 6/M/năm , kinh tế kém, nông dân.
- Tuổi: 15 -25 tuổi và trên 60 tuổi.
- Giới : nữ / nam = 1.
- Yếu tố nguy cơ
- Khó xác định trên từng cá nhân.
- Diễn tiến và kết quả điều trị tuỳ vào sự ức chế tuỷ nhiều hơn nguyên nhân gây bệnh.
-
- Thuốc :Tần suất bệnh tùy vào địa điểm và thời điểm.Trẻ em: thuốc chống động kinh.Thời gian gây bệnh tùy cơ địa : vài tuần vài tháng.
-
- .Kháng sinh Chloramphenicol (CHR) Tần suất : 1/25.000-1/40.0000
- Kháng viêm không corticoide Indomethacine > Diclofenac> Butazone.
- Thuốc chống sốt rét :Quinacrine : 1/40000,
- .Thuốc chống động kinh: Phenyltoin, mephenyltoin:gây suy tuỷ dòng HC, và suy tủy 3 dòng.
-
- Hoá chất
-
- Benzene : dung môi hữu cơ, than đá, sản phẩm dầu khí.
- .Aromatic Hydrocarbons ; chất diệt cỏ, diệt côn trùng.
- Phóng xạ (PX) :Nhiễm phóng xạ cấp:do bom nguyên tử, phản ứng lò phóng xạ .Nhiễm phóng xạ từ từ: do điều trị bằng PX ,nhân viên quang tuyến (radiologist).
-
- Nhiễm trùng:
-
- Siêu vi Parvovirus: là virus gây phát ban . Có nhiều dạng nhiễm parvovirus tuỳ cơ địa
Người bình thường nhiễm parvovirus sẽ bị phát ban .
- Bệnh nhân bị thiếu máu huyết tán (Thalassemia, HbS, thiếu G6PD) là các truờng hợp hồng cầu có đời sống ngắn, kèm hiện tượng tăng sản xuất tuỷ xương, khi bị nhiễm Parvovirus thì sẽ bị suy tủy thoáng qua (transient aplastic crisis: TAC), các trường hợp này bệnh tự giới hạn, nên chỉ truyền máu khi có thiếu máu.
- Nhiễm Parvovirus từ bào thai : bị phù nhau thai tử vong cao, nếu còn sống thì bị hội chứng Parvovirus congenital ( suy tuỷ dòng hồng cầu, không cần điều trị đặc hiệu).
- Nhiễm Parvovirus kéo dài và mạn tính (Pure Red Cell Aplasia ): bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (HIV, ghép tuỷ, đói, suy giảm miễn dịch bẩm sinh ) là người không có khả năng sản xuất kháng thể. Trường hợp này cần điều trị đặc hiệu immunotherapy .
- Viêm gan B
-
-
- Dengue virus : kháng nguyên Dengue kích hoạt lympho bào và phóng các cytokine ức chế tuỷ.
- Epstein Barr Virus: gây tổn thương lympho B và lympho T, gây ức chế tuỷ qua cơ chế trung gian miễn dịch.
- Cytomegalovirus: gây ức chế tuỷ qua cơ chế xâm nhập vào tế bào lớp đệm và ức chế các tế bào này không tiết ra được các yếu tố tăng trưởng.
- Human immunodefficiency virus (HIV): HIV gây tổn thương các tế bào có CD34+: như lympho T, mẫu tiển cầu, và ức chế sản xuất các lymphokine .
- Bệnh tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm (Paroxysmal nocturnal hemoglobinurie = PNH)
-
- Triệu chứng thường gặp : huyết tán nội mạch nhẹ tới nặng, kèm thuyên tắt tĩnh mạch lớn và suy tuỷ.25-50% bệnh nhân PNH có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là suy tủy, ngược lại 10-15% bệnh nhân suy tủy có diễn tiến về sau là PNH.
- Cơ chế sinh bệnh: màng hồng cầu trở nên nhạy với gắn kết của bổ thể làm cho hồng cầu bị ly .Nguyên nhân do thiếu hụt protein neo GPI trên màng hồng cầu (GPI-APs) còn gọi CD59. Protein này được sản xuất bởi gen trên nhiễm sắc thể X – linked PIG A ( phosphatidylinositol glycan lớp A.)
- Chẩn đoán : thiếu GPI – Aps bằng test Ham.
-
-
- Sinh lý bệnh suy tuỷ
-
Có 3 mô hình cho bệnh suy tủy
- Suy tủy do độc chất: các độc chất như phóng xạ, thuốc, hóa chất hay siêu vi xâm nhập trực tiếp vào tủy và gây tổn thương, làm chết các tế bào đầu dòng.
- Suy tủy do tế bào đầu dòng tạo máu bất thường: tế bào non bị giảm sản xuất .
- Suy tủy do rối loạn hoạt động miễn dịch: xuất phát từ sự nhiễm siêu vi, thuốc, độc chất gây phản ứng miễn dịch chống lại hoạt động sản xuất của tế bào tạo máu.
Vai trò của tế bào đầu dòng tạo máu : tế bào tạo máu đầu dòng ở tủy xương có CD34, chiếm1% trong tủy bình thường. Cá thể bị suy tủy có lượng tế bào CD34 giảm nặng và chất hỗ trợ phát triển CD34 cũng bị giảm. sau khi truyền tế bào đầu dòng của người cho là anh em sanh đôi mà không cần các điều kiện hỗ trợ cũng đủ gây hiệu quả.
Bất thường của telomere trong bệnh nhân suy tủy: bệnh suy tủy di truyền ( dyskeratosis congenital), suy tủy mắc phải có telomere ngắn đi, ngoài ra bất thường telomere còn xuất hiện ở bệnh nhân bạch cầu cấp, loạn sinh tủy, không đáp ứng điều trị ức chế miễn dịch.Điều này cho thấy có sự thay đổi telomere là tiên phát hay thứ phát trong quá trình tăng sinh của tế bào.
Sự thay đổi miễn dịch
–Miễn dịch tế bào vai trò lympho T: một số bệnh nhân suy tuỷ không được ghép tủy vẫn có đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch như Anti Thymocyte globulin (ATG) hay Anti Lymphocyte Globulin (ALG) hay Cyclosporin A là những chất có tác dụng làm giảm lượng lympho bào nhanh chóng trong một thời gian kéo dài. Cyclosporin ức chế hoạt động lympho T bằng ức chế gen chép mã di truyền tạo ra IL-2 và gamma interferon. ATG tăng sự phát triển khúm tế bào đầu dòng trong bệnh loạn sinh tủy và suy tủy. ATG cũng làm giảm các kháng nguyên Fas trên tế bào CD34 tại tuỷ xương.
Miễn dịch dịch thể vai trò Lymphokines: hiện tượng cytokine tìm thấy ở bệnh nhân suy tuỷ là tiên phát hay thứ phát vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên, người ta thấy có sự tăng cao lượng gamma – interferon, yếu tố hoại tử mô, macrophage inflammatory protein-1 …là những chất làm ức chế tế bào đầu dòng tạo máu, làm tăng tế bào chết theo chương trình, tăng bộc lộ kháng nguyên Fas trên bề mặt tế bào.
Vai trò của vi môi trường của tuỷ xương: môi trường tuỷ đóng vai trò hỗ trợ, không phải là nguyên nhân chính gây suy tuỷ. Dựa vào quan sát : sau khi ghép tuỷ, các tế bào stroma của tuỷ vẫn còn lại và đủ cung cấp dinh dưỡng cho tế bào mới ghép vào. Ngoài ra sự sản xuất các yếu tố tăng trưởng ở bệnh nhân suy tuỷ thường cao như erythropoietine, granulocyte colony-stimulating factor…
Tóm lại giả thuyết về sinh lý bệnh của suy tuỷ: Suy tuỷ là sự giảm sản xuất các tế bào máu do tế bào đầu dòng bị phá hủy trực tiếp hay gián tiếp, theo hai cơ chế:
Cơ chế trực tiếp: thuốc, phóng xạ, làm tổn thương DNA của các tế bào non đầu dòng, các bệnh lý di truyền có bất thường DNA ở tế bào đầu dòng (hội chứng Fanconi)
Cơ chế gián tiếp: virus, thuốc, hoá chất, gây suy tủy qua trung gian tế bào lympho T. Các lympho T bị hoạt hoá trong máu và trong tuỷ sẽ sinh ra γ interferon và yếu tố hoại tử mô (tumor necrosis factor =TNF), các chất này sẽ phá huỷ các tế bào máu đầu dòng.
2.4.Triệu chứng lâm sàng
Bệnh sử :triệu chứng thuờng có liên quan tới mức độ giảm tế baò máu.Tầm soát tiền sử gia đình nên lưu ý phát hiện các bệnh máu ác tính, bướu đặc để tìm bệnh căn suy tuỷ di truyền, tiền sử bệnh cá nhân nên lưu ý các thuốc ,bệnh hay môi trường sống trong vòng 1-12 tháng trở lại.
Triệu chứng lâm sàng :xuất hiện tuỳ mức độ giảm ba dòng ở ngoại biên
Dấu hiệu xuất huyết:
Có thể xuất hiện sớm vì đời sống tiểu cầu ngắn hơn hồng cầu.Xuất huyết da dạng điểm ,dạng mảng.Xuất huyết tự nhiên hay sau tiêm chích, cắt lể. Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, họng hay nội tạng khi tiểu cầu giảm nặng.
.Dấu hiệu thiếu máu
Xuất hiện từ từ ,da xanh ,niêm nhợt, nhịp tim nhanh.
.Dấu hiệu nhiễm trùng :khi bạch cầu đa nhân giảm thấp, bệnh nhân dễ bị sốt do nhiễm trùng .Các vị trí nhiễm trùng thường gặp:viêm loét miệng , viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng máu.Thường khó phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng giai đọan khởi phát , khi có sốt cao đã có nhiễm trùng nặng.
.Gan, lách hạch : không to.
.Không có bất thường về phát triển thể chất, vận động hay tâm thần.
2.5.Xét nghiệm
2.5.1.Xét nghiệm thường qui
Công thức máu có giảm ba dòng : hồng cầugiảm,MCV:bìnhthường, MCH:bìnhthường, RDWbình thường. Bạch cầu giảm <5.x10 9/L, Bạch cầu đa nhân =10-20%. Tiểu cầu giảm <50. x10 9/L, MPV bình thường.
Hồng cầu lưới: giảm nặng <1%.
Tuỷ đồ : số lượng tế bào tuỷ giảm nặng còn dưới 30% và kèm hiện tượng thoái hoá mỡ ,tế bào reticulum,plasma cell,mast cellvà lymphobào tăng cao trên 70%.
Lưu ý: chọc tủy đơn thuần có thể cho kết qủa sai lạc vì hiện tượng pha loãng với máu ngoại biên làm cho phết tuỷ có vẽ bị giảm số tế bào.
Sinh thiết tuỷ có ưu thế là đánh giá được số lượng tế bào, cấu trúc tuỷ xem có fibrosis hay granulomas, phân tích được tế bào học để phân biệt tình trạng loạn sản tuỷ, bịnh ác tính
Các xét nghiệm hỗ trợ:
.HbF có thể tăng (do stress tạo máu gọi là hiện tượng the fetal like-erythro poiesis), xuất hiện trong giai đọan hồi phục .
.Chức năng gan, thận cần khảo sát ngay từ đầu để xác định mức độ tổn thương trong quá trình điều trị.
.Khảo sát HLA của bệnh nhân và gia đình sớm để có kế hoạch điều trị
2.5.2. Xét nghiệm khi nghi ngờ nhiễm trùng: CRP, XQ phổi, cấy máu, cấy nước tiểu…
Bảng các xét nghiệm để đánh giá suy tuỷ
| Xét nghiệm | Hướng đánh giá |
| Công thức máu và phết máu
Hồng cầu lưới |
Bệnh lý ác tính và bệnh lành, thiếu hụt vit B12,bệnh ứ đọng .
Độ nặng,phân biệt thiếu máu giảm sản hay phá huỷ |
Sinh thiết tuỷ-Hình thái học tế bào -Di truyền tế bào -cấy tuỷ -khác |
Bệnh ác tính hay lành,bệnh ứ đọng,thực bào máu
Bệnh bẩm sinh,loạn sản tuỷ Tìm tác nhân nhiễm trùng:lao,virus DNA/antigen –based viral test |
Xét nghiệm sinh hoá máuAST,ALT,GGT,bilirubin,alkaline phosphate , LDH BUN,creatinine,diện giải đồ Serology testing Ham test?FACS Diepoxubutane chromosomal breakage Autoimmune disease Histocompatibility testing |
Viêm gan
Suy thận mạn Viêm gan,EBV,virus khác Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Fanconia anemia Chứng minh bệnh tự miễn Chuẩn bị nguồn người cho |
2.6. Chẩn đoán xác định
-Lâm sàng: xuất huyết, thiếu máu .
-Xét nghiệm:giảm ba dòng ngoại vi.Chỉ số HC lưới giảm < 1.
Tuỷ đồ: tuỷ nghèo tế bào (<30% so bình thường)
- Phân độ suy tủy
| Suy tủy trung bình | Suy tủy nặng | Suy tủy rất nặng | |
| 1.Tủy : tế bào tủy
2. Máu ngoại biên Bạch cầu đa nhân Tiểu cầu Hồng cầu lưới |
<50%
<1.5x x10 9/L <100×10 9/L. <60.x x10 9/L |
25- <30% HAY
< 50% ( < 30% TB tạo máu) <0.5×10 9/L < 20×10 9/L <60×10 9/L |
<0.2 x10 9/L |
2.7.Chẩn đoán phân biệt
2.7.1.Bạch huyết cấp
Dấu hiệu xuất huyết ,thiếu máu ,sốt cao liên tục ,gan lách ,hạch có thể to nhanh,đau nhức khớp .Số lượng BC cao >5 x10 9/L 0 hay giảm <5.0 x10 9/L, tế bào non ở máu ngoại vi, chẩn đoán xác định dựa vào tuỷ đồ .
2.7.2.Nhiễm trùng huyết
Sốt cao, vẽ mặt nhiễm trùng nhiễm độc,xuất huyết da niêm,thiếu máu, có thể có gan lách hơi to.BC >20 x10 9/L,Band >20%,hạt độc. TC giảm vừa,có rối loạn đông máu kèm theo.
2.7.3.Hội chứng cường lách:Lách to, giảm ba dòng máu ngoại biên,tuỷ xương bình thường.
2.7.4. Suy tuỷ bẩm sinh:( hội chứng Fanconie )tìm dị tật ngoại biên, chậm phát triển thể chất ,vận động, tâm thần.
2.8 .Tiên lượng
Tuỳ vào phương thức điều trị, nguyên nhân gây suy tuỷ và quốc gia.
-trước 1957 ,chỉ có 3% sống sót
-trước 1965,tỉ lệ hồi phục hoàn toàn 10-35%.
-không có hồi phục tự nhiên.
-Suy tuỷ trung bình có chế độ chăm sóc tốt thì tỉ lệ hồi phục đạt cao ,tiên lượng tốt ,dù không có chế độ điều trị chuyên biệt.
Tại các nước đang phát triển tử vong cao trong 6 tháng đầu sau phát bệnh (50%), 70% tử vong trong 1 năm sau phát bệnh. Nguyên nhân tử vong: xuất huyết não hay nhiễm trùng.
2.9.Điều trị
2.9.1.Nguyên tắc
-Điều trị hỗ trợ:chống xuất huyết ,chống nhiễm trùng.
-Điều trị đặc hiệu :thuốc ức chế miễn dịch
-Xem khả năng ghép tuỷ: chuẩn bị truyền máu và tìm người ghép.Không nên cho truyền máu từ người thân gia đình.
-Xác định nhóm máu và phenotype hồng cầu ngay từ đầu để tránh kháng thể chống hồng cầu xuất hiện sau khi truyền máu nhiều lần.
-Tôn trọng nguyên tắc vô trùng,cách ly.
2.9.2.Điều trị
2.9.2.1.Điều trị hỗ trợ
-Truyền tiểu cầu: Khi xuất huyết da, niêm nhiều, nguy cơ xuất huyết não.
Tiểu cầu <20 x10 9/L .Cách tru ền:1 đơn vị tiểu cầu có 5,5 .1010; truyền một đơn vị tiểu cầu cho 5 kg sẽ tăng tiểu cầu 100 x10 9/L.
-Truyền hồng cầu lắng khi Hct< 20% hay Hb < 6 g/d . Liều 10 ml/kg/lần.
Nguyên tắc nên chọn chế phẩm máu có chiếu tia xạ, lọc bớt bạch cầu, không nhiễm CMV.
Tránh va chạm, không dùng aspirine hay kháng viêm không steroid, khi tiêm bắp nên đè chặt nơi tiêm 15ph. Dùng gạc tự tiêu để cầm máu tại chỗ.
-Khi chaỷ máu mũi hay nướu răng:dùng aminocaproic acid và tranexamin.
-Kháng sinh điều trị
Chỉ định: sốt cao >38 độ quá 24 giờ hay tìm có dấu hiệu nhiễm trùng.
Khi bạch cầu hạt giảm sẽ tăng nguy nhiễm vi trùng gram âm
Kháng sinh:có kháng sinh đồ thì theo KSĐ
Chú ý nhiễm trùng bệnh viện: Ecoli, Klesiella, Pseudomonas, Staphylococcus. Nhiễm vi nấm.
2.9.2.2.Điều trị đặc hiệu
-Theo quốc tế
_ Ưu tiên 1:Ghép tuỷ và ức chế miễn dịch
_Ưu tiên 2: Ức chế miễn dịch và yếu tố tăng trưởng tạo máu.
-Các biện pháp điều trị suy tuỷ
__Ghép tủy:
Mục tiêu thay thế các tế bào đầu dòng phù hợp HLA
Phương pháp ghép tủy cùng huyết thống
Biến chứng:thải ghép, bệnh mảnh ghép chống ký chủ.
Tỉ lệ sống trên năm năm cao ở tuổi trẻ hơn tuổi già
_Ức chế miễn dịch:
.Tác dụng: ức chế hoạt động lympho bào T gây độc từ đó phục hồi tuỷ.
.Chế phẩm phổ biến:
ATG (anti thymocyte globulin) ALG(antilymphocyte globulin): là các huyết thanh được sản xuất từ ngựa hay thỏ với lymphocyte người hay tế bào thymus người.
Liều:40 mg/kg/ngàyx 4 ngày. Kết qủa xuất hiện trong 3 tháng điều trị với sự xuất hiện của bạch cầu hạt, hồng cầu nhân.
Tác dụng phụ: bệnh huyết thanh (do phản ứng kháng thể người chống lại huyết thanh ngựa).
Cyclosporine A:ức chế lympho T, không cho sản xuất IL-2, γ -interferon
Liều 12mg/kg/ngày từ ngày thứ năm sau ATG x 3-6 tháng sau kiểm tra đáp ứng. Khi có tăng 3 dòng , sẽ giảm liều bậc thang.Hiệu quả điều trị xuất hiện sau 3-6 tháng
Tác dụng phụ của Cyclosporin: cao huyết áp, bệnh lý não, azotemia, rậm lông, phì đại nướu, run chi, giảm miễn dịch, gây độc thận, độc gan và dễ bị viêm phổi do Pneumocystis carinii.
Prednisone 40mg/m2 x 2 tuần sau giảm liều bậc thang, không dùng liên tục trên 30 ngày
Hiện nay người ta có khuynh hướng phối hợp thuốc :
ATG +androgen hay ATG +cyclosporine
_Các yếu tố tăng trưởng:
Mục tiêu:tăng kích thích sự hoạt động của các tế bào đầu dòng.
Yếu tố tăng trưởng như :G-CSF 5mg/kg/ ngày thứ 5 duy trì Bc hạt >1000/μL
Tác dụng phụ: cytokine –flu: sốt,hồng ban,nhức đầu ,đau cơ,đau xương.
_Các biện pháp khác
Kháng thể chống thụ thể của IL-2 tái tổ hợp từ người (recombinant humanized anti- interleukin –2 receptor antibody):vì thụ thể của Il-2 tác dụng hoạt hoá tế bàoT, nên sản xuất kháng thể đơn dòng chống thụ thể IL-2 .Thuốc này còn đang thử nghiệm điều trị phối hợp với cyclosporine và prednisone.
Mycophenolate Mofetil (cellcept):cơ chế tác dụng ức chế sự tăng sinh của tế bào T và B qua cơ chế ức chế inosine monophosphate dehydrogenase là men có liên quan tới sự tổng hợp guanine nucleotide.
FK506 :có tác dụng giảm sản xuất IL-2 (tương tự như cyclosporine)
Rapamycine tác dụng ức chế serine/threonine protein kinase p70 vàức chế sự tăng sinh của tế bào T lệ thuộc vào IL-2.
_Androgen:
Dùng khi không thể điều trị theo phác đồ ưu tiên 1,vì qua dùng androgen ở trẻ em và người lớn bị suy tuỷ có tới 75% tử vong.
Tác dụng:tăng sản xuất erythropoietin và kích thích erythroid stem cell.
Liều 2mg/kg/24g/uống hay 1-2mg/kg/TB tuần.Trong 10 tháng.
Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng đầu điều trị.
Biến chứng thường gặp:độc gan (vàng da ứ mật,gan to,adenoma gan),nam hóa (rậm lông ,khàn tiếng ,tăng sinh cơ quan sinh dục ,mụn) đỏ da,giữ nước và muối ,thèm ăn,tăng cân ,tăng trưởng các sụn xương gây lùn .Do đó điều trị androgen cần theo dõi chức năng gan ,siêu ân bụng và đánh giá tuổi xương .
3.SUY TUỶ DI TRUYỀN
3.1.Bệnh thiếu máu Fanconi
-1927,Fanconi mô tả bệnh cảnh thiếu máu bất thường ngón tay và thận của ba anh em ruột.
-1931:Bệnh Fanconi được đặt tên để chỉ thiếu máu do suy tuỷ có tính gia đình kèm theo di tật bẩm sinh.
-Tuổi phát bệnh :sơ sinh – 68 tuổi ,trung bình tuổi phát bệnh là 6-8 T
-Tỉ lệ nam/nữ =1.2/1
-Chủng tộc :60 quốc gia phát hiện bệnh.
-Di truyền: bệnh di truyền theo nhiễm sắc thể ẩn, cha và mẹ ở thể di hợp tử, hậu quả của sự gẩy của các nhiễm sắc thể. Tổn thương thường gặp là đột biến trên nhiễm sắc thể 16q24.3
-Triệu chứng lâm sàng:
Lùn, tăng sắc tố da hay nhiều chấm café sữa , đầu nhỏ, khe mắt hẹp, chậm phát triển toàn bộ
nhiều dị tật như ngón tay, cẳng tay, thận,đầu, mắt,tai.
Khảo sát nhiễm sắc thể cho thấy đây là
Xét nghiệm:
-Công thức máu: có giảm ba dòng với tiểu cầu ,bạch cầu và hồng cầu giảm nhẹ hay trung bình. Hồng cầu thường có kích thước to,kèm thay đổi kích thước và dị dạng.
-Tuỷ nghèo tế bào và thoái hoá mỡ, kèm tăng sinh lympho bào, reticulum,tếbào mast
-HbF tăng, erythropoietin trong huyết thanh tăng.
-Tiên lượng: tuổi sống trung bình 20 năm.
-Điều trị: androgen, ghép tủy
-Biến chứng:bạch cầu cấp dòng tủy, loạn sinh tuỷ, bướu gan.
3.2. Dyskeratosis congenita (DC):
Đặc điểm lâm sàng: da nhiều chấm tăng sắc tố ở mặt , cổ, vai , thân., loạn sinh móng, và mucosal leukoplakia.
Di truyền: đột biến genDKC1, TERC, TERT, TINF2, TCAB1, NOP10, and NHP2.
Điều trị : ghép tủy, androgen.
3.3. Bệnh Diamond-Blackfan ( DBA)
Đại cương: do Diamond và Blackfan mô tả năm 1938 ,được gọi là bệnh suy tuỷ dòng hồng cầu bẩm sinh (congental hypoplasmic anemia CHA)
Tuổi phát hiện
| Mới sanh | 1 tháng | 3 tháng | 6 tháng | 18 tháng | 1-2 tuổi | 2-6 tuổi | >6 tuổi |
| 10 % | 25 % | 50% | 75% | 90% | 5% | 3% | 2% |
Sinh lý bệnh: do đột biến gen tổng hợp ribosome, ảnh hưởng protein khối u p53 (TPp53), ảnh hưởng tới sự tạo hồng cầu ở tủy.
Di truyền: bệnh di truyền kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường (autosomal dominant inheritance) .Gen mã hóa các ribosomes proteins bị đột biến nhiều vị trí như ribosomal protein 19 (RPS19) , (RPL35A, RPL5, RPL11) and small (RPS24, RPS17, RPS7, RPS10, RPS26, RPS29)
Lâm sàng:25% có bất thường đầu và mặt :vẽ mặt đặc biệt tóc hoe,mũi tẹt và hếch,mắt cách xa,môi trên dày,và biểu lộ thông minh,đôi khi sứt môi ,chẻ vòm và cằm nhỏ. 10% bị lùn, chậm lớn,bất thường ngón tay,cổ ngắn bè.Bất thường mắt (5%),mắt cách xa,cũng mạc xanh,cườm mắt,mí xếp dọc khoé trong mắt (epicanthus)
Xét nghiệm
Công thức máu:
Hb giảm trung bình khoảng 7g/dL, BC 5000/mm3
Tiểu cầu :150.000- 300000/mm3.
Tuỷ đồ :giảm tế bào non hồng cầu
Hồng cầu lưới
Điện di Hb ( định lượng HbF tăng nhẹ)
erythrocyte adenosine deaminase (eADA) activity.
Chẩn đoán di truyền
Chẩn đoán Cần lưu ý chẩn đoán DBA ở các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau ở trẻ dưới 1 tuổi theo hội quốc an international clinical consensus group [2].
Dưới 1 tuổi
Thiếu máu hồng cầu to, không kèm giảm 3 dòng.
Hồng cầu lưới giảm.
Tủy xương bình thường, có giảm dòng hồng cầu mẫu
Tiêu chuẩn hỗ trợ khi bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên
Tiêu chuẩn hỗ trơ mạnh: xác định đột biến gen và gia đình có người bệnh.
Tiêu chuẩn hỗ trợ phụ: tăng men eADA, dị tật, HB F tăng, và không có bệnh lý suy tủy di truyền khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán có thể
3 tiêu chuẩn và tiền sử gia đình bất thường
2 tiêu chuẩn và 3 tiêu chuẩn phụ
Gia đình dương tính và 3 tiêu chuẩn phụ
Chẩn đoán phân biệt : suy tủy tạm thời sau nhiễm siêu vi
Điều trị
Truyền máu để giữ Hb >6g/dL
Corticoid: predisone 2mg/kg/ngày chia ba lần ,điều trị liên tục tới khi Hb >10g/dL ,sau đó giảm liều dần , đáp ứng khi RET tăng sau 2 tuần điều trị.
Ghép tuỷ.tùy Phòng nhiễm trùng do dùng corticosteroids kéo dài: uống Bactim , không tiêm chủng thuốc có virus làm giảm độc lực.
Để lại một bình luận