BỆNH THIẾU MEN G6PD – CHƯƠNG TRÌNH SAU ĐẠI HỌC NHI KHOA

23/11/2014

BỆNH THIẾU MEN G6PD

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Biết được tình hình dịch tễ bệnh G6PD

2.Hiểu được sinh lý bệnh của thiếu G6PD

3.Trình bày được đặc điểm  cấu trúc và di truyền men G6PD

4. Chẩn đoán được bệnh thiếu men G6PD

5.Liệt kê được cách phân loại bệnh Thiếu men G6PD theo WHO

6. Mô tả được đặc điểm Các thể thiếu men G6PD 

7.Trình bày được các nguyên tắc điều trị bệnh 

8.Biết nguyên tắc phòng bệnh

NỘI DUNG

1.Tình hình dịch tễ bệnh G6PD:

-Thiếu men G6PD là bệnh thiếu máu huyết tán di truyền phổ biến trên thế giới. Bệnh thiếu men G6PD tương tự như bệnh Thalassemia, bệnh phổ biến ở khu vực sốt rét, các vùng khí hậu nhiệt đới hay bán nhiệt đới như: 20% Bantu,12% người Mỹ gốc Phi, 8% người Brazine gốc Phi, 14% người Campuchia, 5,5% người miền nam Trung quốc.

2.Sinh lý bệnh thiếu men G6PD: 

 10% glucose trong tế bào chuyển hóa theo đường hexose monophosphate (HMP), đường này sản xuất ra nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH). NADPH là trợ yếu tố như  glutathione reductase để biến đổi glutathione oxit thành glutathion (GSH) .  Hồng cầu sử dụng GSH để giảm độc tính của chất gốc oxit tự do được hình thành sau dùng thuốc.. .GSH cũng làm giảm hoạt lực của nhóm sulhydryl oxít của hemoglobin, màng hồng cầu và enzyme tế bào. Khi hồng cầu bị thiếu men thì lượng GSH bị giảm, nên hồng cầu dễ bị tổn thương khi gặp chất oxit hóa tự do. Chất oxit  tự do làm tổn thươg màng tế bào và kết cụm các sản phẩm bị oxit hóa, chất này tụ lại bên trong màng tạo nên thể Heinz. Thể Heinz làm hồng cầu bị bắt  trong lách và bị hủy sớm gây ra hiện tượng tán huyết. Đa số hiện tượng huyết tán xảy ra sau tiếp xúc với thuốc hay bệnh.

3. Đặc điểm cấu trúc men và di truyền của men G6PD:

2.3.Cấu trúc của men G6PD: men G6PD có mặt trong tất cả các losại tế bào của tất cả các loài trên thề giới.  Men có cấu trúc chuỗi đơn chứa 515 ac amine, trọng lượng phân tử là 59.000 dalton. Thể hoạt động dưới dạng cấu trúc đôi gắn với NADP ở vĩ trí aa 386 và 387, men gắn với G6P ở vị trí aa 205. Thời gian nữa đời sống của men là 60 ngày. Số lượng men thay đổi tùy theo tuổi của hồng cầu, hồng cầu non, mới có số lượng men nhiều hơn hồng cầu già.

2.4. Đặc điểm di truyền của men G6PD:

-Gen tạo men G6PD ởv trên nhánh dài của nhiễm sắc thể giới tínhX (Xq28) kề vị trí gen tạo yếu tố VIII, và gen tạo màu của võng mạc. Bệnh thiếu men G6PD xảy ra khi có đột biến trên gen tạo men , nên bệnh G6PD có liên quan tới giới tính và phân bố theo định luật Mendel.

– Cấu trúc gen tạo men G6PD : gồm 13 exon, dài 19,5 kb, vùng khởi động rất dài gaunine và cytosine. Đột biến phát hiện ở vùng khởi động.

• Sự biến đổi gen tạo men G6PD: Sự đột biến kiểu single missense point- mutation làm thay đổi 1 ac amin trên cấu trúc men. Đôi khi có thể thay đổi 2, 3 ac amin. Ngày nay phát hiện có tới trên 100 đột biến điểm gây bệnh G6PD. 
• Sự khác biệt với bệnh di truyền Thalassemia và Hemophilia là gen tạo men chịu trách nhiệm điều hòa hoạt động ( housekeeping gene) trong khi gen của bệnh Thalassemia là gen phụ trách mô chuyên biệt. Cho nên bệnh Thalassemia chỉ thể hiện sau khi bệnh nhân ra đời , bệnh không ảnh hưởng lên thai . Còn bệnh thiếu men G6PD nặng có thể xảy ra ở giai đoạn phôi ,thai và ngay sau sanh. 
• Một số ca thiếu men G6PD không do di truyền  ( sporadic mutation): đây là thể huyết tán hồng cầu không hình cầu, thể này không có liên quan tới di truyền của các thế hệ trước.
• Sự liên quan bệnh thiếu men và Sốt rét: đây là cơ chế thích nghi sinh tồn theo luật tiến hóa. Hồng cầu thiếu men sẽ ảnh hưởng tới sự tồn tại của ký sinh trùng sốt rét nội bào, đây là đặc điểm thể G6PD type II, hay III.Nữ thể dị hợp tử  thì hồng cầu thiếu men sẽ giảm sự xâm nhập của ký sinh trùng, nam thì bị thiếu men. Sự thiếu men sẽ không gây triệu chứng lâm sàng trừ phi tiếp xúx chất oxit hóa.Do đó các dân cư vùng sốt rét thường bị thiếu men, người vùng Phi châu thường bị mức độ nhẹ , người Đông nam á thường có thiếu men mức độ trung bình còn người Địa trung hải thường thiếu men nặng.
• Qui định ký hiệu về men: 

G6PD(+) : người có phenotype bình thường,

G6PD(-):  người có phenotype G6PD giảm,

Nam bình thường ( normal hemizygote) = (Gd+)

Nam bịnh ( deficiency zygote) = (Gd-)

Nữ bình thường ( normal hemizygote) = (Gd+, Gd+)

Nữ dị hợp tử (heterozygote)= (Gd+,Gd-)

Nữ bịnh ( deficiency zygote) = (Gd-,Gd-) 

3. Chẩn đoán bệnh thiếu men G6PD

3.1.Lâm sàng: 

– Bệnh cảnh huyết tán xuất hiện đa dạng tùy theo thể bệnh ( mức độ giảm men), cơ hội tiếp xúc với chất oxit hóa ( thuốc, thức ăn, bệnh..). dấu hiệu thiếu máu có thể xuất hiện đột ngột rất nặng, hoặc từ từ hay không thiếu máu chỉ tán huyết mãn với sỏi mât.

– Thể thiếu máu huyết tán cấp

– Thể vàng da sơ sinh

– Thể thiếu máu huyết tán hồng cầu không có hình cầu.

3.2. Xét nghiệm 

• Xét nghiệm sàng lọc thiếu men(Fluorescent screening test for G6PDactivity)

– Mục tiêu: Xét nghiệm sử dụng tia cực tím sẽ phát hiện NADPH. Xét nghiệm có độ tin cậy cao trong sàng lọc nam bị thiếu G6PD nhẹ hay nặng chưa bị tán huyết trước đây. Xét nghiệm thuận lợi trong sàng lọc ban đầu trong cộng đồng hay trẻ mới sinh vì mẫu máu có thể lấy và lưu lại trên giấy thấm.

– Nguyên tắc: Máu có chứa các enzyme của đường chuyển hoá Glucose, khi bổ sung NADP+ ,nếu có đủ men G6PD sẽ oxit hoá để cho ra 6- phosphogluconate và NADPH, 6- Phosphogluconate dehydrogenase(6-PGD) sẽ tăng thành lập NADPH 

6-Phosphogluconate + NADP+               Ribulose- 5 phosphate + NADPH + H+ + CO2

– Mẫu thử: Máu lưu giữ trong heparin, EDTA,hay ACD,ở 4 độ C trong một tuần hay trên giấy thấm .

– Tiến trình thực hiện: Máu toàn phần bổ sung dung dịch đệm chứa :saponin, glucose- 6 phosphate, NAPD+, và GS-SG. Sau ủ 5-10 phút ở nhiệt độ phòng , hổn hợp được nhỏ lên giấy  lọc, để khô và quan sát NADPH dưới đèn cực tím.

– Bàn luận kết quả:mẫu bình thường sẽ có phát sáng sau 5-10 phút.trong khi mẫu thiếu men sẽ không phát sáng. Không có hiện tượng dương giả hay âm giả. Trong trường hợp thiếu men nặng hay thiếu men ở tế bào trẻ có nồng độ men rất thấp xét nghiệm này đủ chẩn đoán. Tuy nhiên,trường hợp thiếu G6PD A- và đang bị cơn huyết tán cấp, các tế bào non còn lại và hồng cầu lưới có hoạt lực men G6PD gần như bình thường, và các tế bào thiếu men đã bị loại khỏi hệ tuần hoàn. Các trường hợp này cần lập lại xét nghiệm sau 2 hay 3 tuần, hoặc dùng test loại bỏ hồng cầu lưới. Các trường hợp dị hợp tử, mới truyền máu sẽ khó xác định.

• Xét nghiệm định lượng G6PD (Quantitative G6PD Assay): 

– Mục tiêu: xác định thiếu men ở bệnh nhân đã có cơn huyết tán, nữ dị hợp tử thiếu men.

– Nguyên tắc: dựa vào sự thành lập NAPDH  từ NAPD+ trong máu bị ly ra, bằng cách đo mức độ tăng đậm độ do sự thành lập NAPDH được đo ở 340nm trong máy đo quang phổ. 

– Mẫu thử: Máu thử trộn với dung dịch EDTA hay ACD. Hoạt lực men ổn định ở 4 đô C trong nhiều tuần và trong nhiều ngày với  nhiệt độ phòng xét nghiệm. Mẫu thử không đươc đặt trong ngăn đá.

– Tiến trình thực hiện: hổn hợp gồm máu chống đông có chứa 100mmol/L hydroxymethyl aminomethane với 0,5mmol/L EDTA đệm (pH=8); 10mmol/L MgCl; 0,2 mmol/L NADP ; và 0,6mmol/l G6P. Phản ứng bắt đầu khi có sự hiện diện của G6P , với nước đệm vào cho G6P trong ống nghiệm. Sự thay đổi huỳnh quang ở 340nm được dùng với đậm độ Hb để tính hoạt lực của G6PD bằng công thức

 G6PD đv/1010 HC = ∆ Sự hấp thu 340nm/phút  x 428

Số hồng cầu (triệu) 

– Bàn luận kết quả: Bình thưởng nồng độ G6PD là  2,5 ± 0,5 đơn vị mỗi 1 x10 10  hồng cầu. Xét nghiệm định lượng men G6PD có thể xác định được thiếu men trong trường hợp sau cơn huyết tán.  Khi men bình thường hay tăng nhẹ trong lúc hồng cầu lưới tăng hàm ý thiếu men .Ở nữ dị hợp tử hoạt lực n\men có thể dưới ranh giới bình thường.

• Xét nghiệm tìm thể Heinz

– Mục tiêu: Bịnh thiếu men G6PD hay các bệnh lý hemoglobin sẽ có thể Heinz xuất hiện trong hồng cầu.

– Nguyên tắc: Các diếu tố trong con đường chuyển hóa glucose hiếu khí có tác dụng ổn định hemoglobin. Khi thiếu men G6PD, hay trong bệnh hemoglobin không bền, sự oxit hóa gây biến đổi các hemoglobin. Các hemoglobin biến đổi này sẽ tụ lại trên màng tế bào, tạo nên thể Heinz. Hồng cầu bình thường có thể có thể Heinz với lượng nhỏ, hồng cầu thiếu men G6PD sẽ tạo lượng thể Heinz gấp 3, 4 lần khi bị oxit hóa. 

– Mẫu thử: máu toàn phần tươi có kháng đông EDTA.

– Tiến trình thực hiện: thêm dung dịch Crystal violet hay brilliant cresyl blue vào vài giọt máu. Ủ hổn hợp trong nhiệt độ phòng xét nghiệm và kéo phết lam sau 15phút, 30 phút, hay 1 giờ.

– Bàn luận kết quả: thể Heinz là các hạt tím xanh nằm bên trong bìa màng  hồng cầu, có kích thước từ 1-4µm. Hồng cầu bình thường cũng có thể có một hạt Heinz đơn độc, sau ủ với chất oxit thì thể Heinz tăng lên 3 ,4 lần. Khi làm test này sau cơn huyết tán cấp, thể Heinz có thể âm tính vì hồng cầu có Heinz bị vỡ

–  Huyết đồ: Hb giảm hay không đổi.

– Phết máu: hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào, hồng cầu đa sắc, hồng cầu lưới tăng.  

4.Phân loại các biến thể của bệnh thiếu men G6PD theo WHO

Bảng: Phân loại các biến thể  bệnh thiếu G6PD 

Table of Contents Toggle Lớp	Lâm sàng	Hoạt động men so với bình thường (% )
I	Nặng, hiếm, thiếu máu huyết tán mạn (CNSHA)	< 10
II	Nặng có cơn tán huyết cấp, từng đợt (AHA)	<10
III	Nhẹ và trung bình, có cơn huyết tán cấp sau dùng thuốc hay nhiễm trùng (G6PDA-)	10-60
IV	Không huyết tán (G6PD B và G6PD A+)	100 (bình thường)
V	Không huyết tán	>100 (tăng)

Tuy nhiên có trường hợp giao thoa 2 lớp II và III

• Lớp I:  hiếm, hoạt lực men <10%. Cấu trúc gen thay đổi nucleotide 1360 (A → G), hậu quả là aa bị đổi vị trí 386 Lys→Glu. Đây là thể thiếu máu huyết tán bẩm sinh hồng cầu không có hình cầu.Đột biến bẩm sinh có thể do nguyên nhân nội tại của gen. 
• Lớp II: hoạt lực men < 10%. Có hai loại: Men G6PD Địa Trung Hải có cấu trúc gen thay đổi nucleotide 563 (C → T), hậu quả là aa bị đổi vị trí 188 ser → phe. Đây là Men G6PD Địa Trung Hải có cấu trúc bình thường nhưng tốc độ tổng hợp men bị giảm và hoạt động di hóa cũng giảm nên bệnh nhân chuyết tán nặng, thiếu máu huyết tán từng đợt, ( Ý ,Hy lạp, Iran, Irac, Saudia Arabia, Israel, Egypt)

Men G6PD Union (Philippine,Tây Ban Nha ,Ý ), có nucleotide 1360 (C → T) bị thay đổi làm cho aa ở 454 Arg→ Cys. 

• Lớp III (G6PD A -): Hoạt lực men gỉam còn 10% -60%; bệnh nhân có triệu chứng huyết tán từng đợt sau nhiễm trùng hay dùng thuốc. Đây là thể thiếu máu nhẹ hay trung bình của G6PDA- và G6PD Mahidol. 

Gen G6PD A- thường gặp ở người Phi châu , gốc Phi, có đặc điểm biến đổi ở:

*nucleotide 202 (G → A) và aa bị thay thế ở vị trí 68 Val→ Met

*nucleotide 376 (A → G) và aa bị thay thế ở vị trí  126 Asn→Asp

*nucleotide 680(G → T) và aa bị thay thế ở vị trí 227  ASn→ Asp

G6PD Mahidol hay gặp ở người Đông Nam á, Đài loan, Trung quốc 

*nucleotide 487 (G → A) và  aa bị thay thế ở vị trí  163 Gly→Asp. 

• Lớp IV: lớp này có hoạt lực men bình thường không bị huyết  tán. Có hai nhóm   G6PD-B  ,và G6PD-A+. 

G6PD-B    thường gặp ở người Phi, châu Âu và Tây Bá Lợi á.

 G6PD-A+ thường gặp ở người da đen gốc Phi, 

Hai nhóm khác nhau điện di nhóm  G6PD-A+ đi nhanh hơn nhóm G6PD-B .

• Lớp V :có men bình thường hoặc tăng và không bị huyết tán.

5. Đặc điểm các thể bệnh Thiếu men G6PD 

5.1. Thể thiếu máu huyết tán cấp

• Lâm sàng:

Xuất hiện sau 24 g dùng thuốc hay tiếp xúc chất oxit hóa Cơn huyết tán cấp: tùy lượng oxit hóa tiếp xúc ,bệnh nhân có thể đột ngột tri giác bứt rứt, li bì hay hôn mê. Có thể có sốt , đau bụng, ói.Tiểu nâu đen trong vòng 6-24 g, vàng da nhẹ xuất hiện sau đó. Da niêm nhợt nhạt, nhịp tim nhanh, gan lách có thể sờ chạm.Nếu huyết tán nặng, bệnh nhân có thể có sốc, suy thận cấp. Cơn huyết tán có thể tự giới hạn khi ngưng thuốc.

• Xét nghiệm: 

Huyết tán cấp: Hb niệu (+), Haptoglobin giảm, bilirubin gián tiếp tăng, methalbumin xuất hiện, hồng cầu lưới tăng.

Thiếu máu cấp:Hb giảm, MCV và MCH :tăng hay bình thường, kích thước hồng cầu thay đổi+++, thể Heinz (+). Bạch cầu đa nhân tăng.

Men G6PD giảm trong cơn cấp nặng

• Diễn tiến: tùy vào thể bệnh, chất oxit và thời gian tiếp xúc

G6PDA-: hoạt lực trung bình, hồng cầu non tăng sau cơn huyết tán, nên bệnh tự phục hồi.

G6PD Địa Trung Hải:b thiếu men nặng, hồng cầu có đời sống ngắn, nên cơn huyết tán nặng, có thể xảy ra ở cả nam và nữ dị hợp tử.

• Chẩn đoán thiếu máu huyết tán cấp do thiếu men G6PD
  • Lâm sàng: cơn huyết tán cấp sau 24 giờ dùnh thuốc
  • Tiền sử: có tiếp xúc chất: thuốc oxyt hóa:thuốc sốt rét: nivaquine. primaquine,  Chloroquine.thuốc sulfamide, sulfonamide,thuốc giảm đau: Aspirine, phenacetine, kháng sinh: Nitrofurantoin, Furazolidone…Linh tinh: Naphthalene, Probenecide, Dimercaprol. Methylen.
    • Tiền sử nhiễm trùng : E coli, Salmonella, beta hemolytic Stroptococcus, Viêm gan siêu vi.Thức ăn có oxit hóa cao: đậu fava.
    • Tiền sử gia đình và địa lý : có người bi huyết tán.
    • Xét nghiệm: Hb niệu (+)Thể Heinz (+)Định lượng men <30% so bình thường.
• Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu huyết tán miễn dịch : Coombs test (+)

Sốt rét:vùng dich tễ

Hội chứng tán huyết tăng Ure máu phối hợp nhiễm trùng:

• Sốt , nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiêu hóa
• Huyết tán cấp: thiếu máu, vàng da.
• Suy thận cấp: tăng ure máu
• Tiểu cầu giảm.

5.2. Thể vàng da sơ sinh

• Lâm sàng

• Vàng da từ ngày 2-3 sau sanh. Vàng da tăng dần và nhiều hơn thiếu máu, có gây vàng da nhân.
• Sinh lý bệnh: có thể ảnh hưởng chức năng chuyển hóa bilirubin của sau sanh, mức độ tán huyết của hồng cầu thai.

5.3.Thể huyết tán bẩm sinh hồng cầu không có hình cầu

• Lâm sàng (Lớp I theo phân loại của WHO)Trẻ nam.Lý do vào viện vì vàng da không rõ nguyên nhân hay sỏi mật. Lâm sàng có huyết tán mãn, thiếu máu mãn. Dễ bị huyết tán khi tiếp xúc chất oxit hóa
• Tiền sử: vàng da sơ sinh : thay máu hay rọi đèn
• Xét nghiệm

• Thiếu máu mãn: Hb giảm, MCV, MCH :  bình thường hay tăng, 
• Huyết tán mãn: reticulocyte tăng, bilirubin tăng, haptoglobin giảm, LDH tăng.
• Nước tiểu có hemosiderin

6. Điều trị và phòng bệnh thiếu men G6PD

6.1. Phòng bệnh 

– Tầm soát thiếu men ở trẻ sơ sinh

– Xác định nồng độ men thiếu 

– Quản lý trẻ thiếu men

      Theo dõi sát trong 4 ngày đầu sau sanh

      Ngăn các nhiễm siêu vị, nhiễm trùng, không dùng thuốc có oxit hóa 

Tư vấn gia đình: tầm soát men G6PD ở người thân

6.2. Xử trí

• Thiếu máu huyết tán cấp

• Chống mất máu cấp, suy thận cấp
• Chỉ định truyền máu khẩn khi: Hb<7g/dL, hoặc Hb <9g/dL và đang tiểu Hb.

• Vàng da sơ sinh

• Thể nhẹ; quan sát
• Thể tung bình: rọi đèn
• Thể nặng: Thay máu. Đề phòng vàng da nhân não thay máu khi: Bilirubin >15mg/dL trong 2 ngày đầu, hay bil >20mg /dL trong tuần đầu

• Huyết tán bẩm sinh hồng cầu không có hình cầu

• Bổ sung ac folic và theo dõi chỉ số huyết học
• Tránh thuốc oxit hóa mạnh và tránh nhiễm siêu vi.
• Chỉ định truyền máu khi có thiếu máu nặng, giữ Hb# 8-10g/dL
• cắt lách khi: cường lách, thiếu máu nặng, không đáp ứng truyền máu
• Cố vấn di truyền cho gia đình nếu mẹ là thể dị hợp tử
• Chẩn đosán tiền sanh: khảo sát DNA ở tế bào nhau thai, khảo sát nước ối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Glader BE : Glucose –6- Phosphate Dehydrogenase Deficiency and related disorders of Hexose Monophophate shunt and Glutathione metabolism.Wintrobe ‘s Clinical Hematology (1999).Williams & Wilkins . C 43 p 1176-1186.
2. Hoffbrand AV :Hemolytic anemias .Essential Hematology .Backwell Science( 2001) . C 5 p 57-70.
3. Linch D.C. :Red cell enzyme defects.Hematology (2001). Chruchill Livingstone.C9 p 35-36.
4. Lucio L:Glucose –6- Phosphate Dehydrogenase Deficiency and Hemolytic Anemia . Hematology of Infancy and Childhood.Saunders (2009).C17 p884 -907.
5. Marks A:Oxygen Toxicity and Free Radical injury.Basic Medical Biochemistry (2005).Lippincott Williams &Wilkins.C 24 p 439-457.
6. Nguyễn Công Khanh :Thiếu glucose –6 –phosphat dehydrogenase .Huyết học lâm sàng  Nhi khoa (2004).Nhaø xuất bản Y học Hà nội.C2 p 107-112.
7. Tạ Thị Ánh Hoa : beänh Thiếu men G6PD .Nhi Khoa sau Đại học.Nhà xuất bản Đà Nẵng (1997) Tập 2, p 286-294.
8. Trần Văn Bé :Bệnh thiếu máu do thiếu men G6PD .Lâm sàng Huyếtt hoïc (1998). Nhà xuất bản Y học. CII p84- 85.