BỆNH ÁN NỘI KHOA – HỞ VAN BA LÁ – ĐH Y DƯỢC TP HCM

BA HỞ VAN 3 LÁ BS HƯƠNG

 

• Vì sao bệnh nhân được chẩn đoán suy tim vào 8 năm trước ?

-> bệnh nhân có biểu hiện mệt, khó thở khi gắng sức

• Uống thuốc này có đều ko (hết thuốc có đi khám ko hay tự đi mua thuốc lại)-> sao lại nhập viện nhiều như v)

Có vàng da hay ko (bn tự nhận biết hoặc người thận nhận biết), do bn có tiền căn xơ gan

Trong quá trình bệnh phải khai thác đủ

• Tim/ ho hap : khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, ngất (bn loạn nhịp có thể có những cơn ngất)

• Tiêu hoá: đau bụng, nôn ói, vàng da, nước tiểu, ngứa, chán ăn, sụt cân, đầy bụng căng tức bụng, ợ hơi ợ chua (triệu chứng dạ dày)

• Thận: nước tiểu (lượng nước tiểu? Màu sắc ? Có gắt buốt? Có bọt ? Dòng nước tiểu có yếu)

Người suy tim mà có phù chân -> có khả năng suy tim phải

Gan có -> hội chứng gan thận

• THA, ĐTĐ, RLLM

• Hen, copd, lao phổi

• Tiền căn vàng mắt, vàng da, viêm dạ dày, xơ gan, viêm gan (siêu vi B,C)

• Tiểu máu, tiểu sỏi, bệnh thận mạn

• Đau khớp

Rung miêu ở mỏm, bờ trái xương ức kls 4,5

Mỏm tim KLS 6 + đường nách

trước

1. Khó thở cấp
2. Hội chứng van tim
3. Hội chứng suy tim
4. Hội chứng 3 giảm
5. Tiểu ít (phát sinh mới vào ngày thứ 4 sau nv)
6. Gan to

Rale nổ có thể do nhiễm trùng hoặc do suy tim. Ca này cô vẫn nghĩ

Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá,

nghi do hậu thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ ga

thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ

ghi)

CĐPB

• Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở v lá nghi do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
• Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do thấp -theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)( này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)

Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh

Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp

NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt đông dưới mức bình

thường: sinh hoạt cá nhân (vd đi tắm)

Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tin NYHA III giai đoạn C – hở van2 lá, 3 lá ngh thấp -theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ- theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( d phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi) CĐPB

• Đợt mất bù cấp suy tim mạn/ suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá do hậu thấp -HCVC-theo dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu (TDMP này nghỉ do tim -> có thể bỏ không ghi)
• Viêm phổi- suy tim NYHA III giai đoạn C- hở van 2 lá 3 lá nghi do hậu th dõi xơ gan -Bệnh thận mạn ( do có phù/ thiếu máu)(TDMP này nghỉ do thể bỏ không ghi)

Ca này co nghi có thể có thể có 1 tăng áp phổi : do âm thổi KLS 2 mạnh lớn

Xác định suy tim: tiêu chuẩn frammingham

Phân độ

• Trước đây đi bộ 100m, hiện tại đợt cấp ->NYHA 4

NYHA 3 : giới hạn đáng kể hoạt động dưới mức bình thường: sinh hoạt (vd đi tắm), hoặc đi bộ ngắn trong 20-100m

• Giai đoạn C
• Van tim
• Bệnh mạch vành Yếu tố thúc đẩy
• Ko tuân thủ điều trị
• Thiếu máu
• Hc vành cấp
• Rôi loạn nhịp: rung nhi có thể có từ lâu -> nên ko kết luận+ nhip ca này Nếu nhịp >100 có thể noi yếu tố thúc đẩy là nhịp nhanh

HC 3 giảm: gợi ý nhiều do suy tim. Tuy nhiên ko laoi trừ các nn hô hấp

Gan to, chắc, sờ ko đau, tuy ko có hc suy tb gan + taltmc -> ko loại trừ do xơ g gan này có thể do

Suy tim

Rượu: thường gan ko teo

Phù

Xơ gan

Suy tim

Suy dinh dưỡng : bn thể trạng suy kiệt, ăn uống kém

Giảm nhập

Ca đã được chẩn đoán van tim năm

49 t-> ko phù hợp thoái hoá

Bệnh thận: bn này có tiểu ít. Ở đây không loại trừ nn do hội chứng gan tim thận

Thiếu máu có thể do

Xuất huyết: ko thấy tiêu phân đen, nôn ra máu, tiểu máu, máu bầm tro

Tăng phá huỷ: thường do bệnh lý bẩm sinh Giảm sản xuất

Giảm nhập: dinh dưỡng kém

Xơ gan: ko tap được albumin

Chưa kể suy tim -> giảm dòng máu tới ống tiêu hoá-> giảm tiêu h

Âm thổi ổ van 2 lá

Bệnh van của hau thấp, đặc điểm thường của hậu thấp Nhiều van

Nam ưu thế hở van 2 lá, nữ ưu thế hẹp van 2 lá Bẩm sinh: ko nghĩ

Thoái hoá: ko nghĩ do bn có bệnh van từ 49t

Âm thổi ổ van 3 lá, ngoài do do hậu thấp, thoái hoá có thể có nn riêng như cop tuy nhiên ca này ko nghĩ các nn như copd

Âm thổi ổ van đmp

Hẹp van đmp: thường là bẩm sinh-> ít nghĩ Tang áp đmp

Nguyên phát: thông liên nhĩ

Thứ phát: từ trái lan ra

Lưu ý: (Nếu P2 mạnh có thể tăng áp đmp, nếu P2 yếu trong hẹp van đm

Phân biệt âm thổi cơ năng thực thể

Cường độ: >=4/6 nghĩ nhiều thực thể

Hướng lan

Âm sắc: âm sắc thực thể cao, âm sắc cơ năng: trầm

TC lâm sàng: vd hở van 3 lá thực thể kèm lớn thất P

Thiếu máu, tiểu cầu giảm, INR -> xơ

gan

Glucose tăng: vừa có khả năng hạ đường huyết (ko có khả năng tích trữ đường) vừa dễ tăng đường huyết -> nên làm đường huyết đoi, hba1c

Rối loạn đường trên bn xơ gan Billirubin tăng, albumin giảm -> xơ gan

Ca này tăng 0.3 trong 4 ngày -> theo dõi lại kĩ creatinin trong 1,2 ngày sau-> theo dõi suy thận cấp

NT proBNP: 5710

Troponin T tăng : có thể do suy tim. Nên làm lại sau 3h để theo dõi nmct có thể có

Tiểu protein đạm tăng. Tuy nhiên mới có 1 mẫu, cần đánh giá lại, đb nếu muốn đánh giá bệnh mạn tĩnh của thận Đam tăng

Suy tim

Nhiễm trùng tiểu

Bệnh cầu thận

Ở V5.V6 R nhỏ hơn S, sokolow lyon >11mm + trục lệch phải -> thất phả

Trục 120 độ -> trùng DIII ->aVR vuông góc phải triệt tiêu

T âm ở V6, ở đạo trình đơn đọc, nhưng ko laoi trừ T âm ở V7,V8-> ko lo trừ thiếu máu

Ngoại tâm thu

Nghĩ có

thiếu máu cơ tim

dày thất phải, trục lệch phải -> hở van 3 lá ưu thế -> bệnh

lá là chính

Block nhánh P

Block nhánh P + lớn thất P

Lớn thất P: phân biệt phì đại/ giãn

Phì đại R>S lớn hơn 1

Dãn

Tăng gánh lưu lượng : block nhánh P, có lớn thất P -> coi chừng thông liên nhĩ

Block nhánh phải có thể do thiếu máu cơ tim, nhồi máu c tim

Q DIII -> hít sâu

Bờ có thể 4 cung -> có thể có lớn nhĩ

trái

Góc khí quản rộng -> nhĩ trái lớn

Tim to toàn bộ

Nhĩ phải lớn, thất P: bờ tim P ra ngoài

Trôi van 2 lá: lá van bật lên nhi trai-> thường do đứt đây chằng

Hở van 3 lá nặng do dãn vòng van -> chỉ nghỉ cơ năng

PAP: 71 mmHg

Áp lực phổi cao có thể do suy tim. Tuy nhiên ca này lại ko suy tim dãn buồn thất)-> coi chừng có khả năng có bệnh lý tăng áp phổi n phát

Khi bn suy tim có hở van 2 lá la nn chinh , giai đoạn đau EF lên cao (do lư máu lớn) , sau đó giảm dần -> EF<60 đã gọi là giảm EF r

Suy tim P nặng: xài kháng

aldosterone

	• Kháng kêt tập tiểu cầu
	• Artovastatin: 20mg hoặc 10mg (tại sao ko
		cho liều cao 40mg: bilan lipid ko cao?Ko có
		hcvc? Tổn thương gan ? Xơ gan (cholestrol
		thường ko cao do gan ko tổng hợp được) ->
		ko cho liều cao)
-> theo dõi do bn có tiểu ít	• Nitrate: bn ko còn đau ngực, tuy nhiên
		đang trong giai đoạn cấp -> vẫn xài. Chưa
		kể xơ gan -> có thể xài
		Loại nào: mo? Di? Tri?
		Xơ gan: nên dùng mono: isosorbid
		mononitrate (do nitrate chuyển hoá ở gan)
	CHADVAS: 3 điểm
	• Điều trị rung nhĩ: kháng đông ca này theo
		dõi xơ gan-> rl chức năng đông máu -> chưa
		xài
		Bn ổn định làm siêu âm thực quẩn (sa thành
		ngực ko thấy huyết khối) -> nếu có huyết
		khối phải đánh kháng đông cho bn
	• Kháng sinh: macrolide + betalactame
	• Aldactone: sợ tổn thương thận cấp
	•	Furosemide
	•	Bisoprolol
	• Captopril: liều thấp do sợ suy thận cấp
		(captopril là dạng hoạt động ko chuyển hoá
		tại gan -> cho tốt). Lisinopril cũng ko chuyển
		hoá qua gan