BỆNH ÁN SẢN KHOA VẾT MỔ CŨ Y CẦN THƠ

 

BỆNH ÁN VẾT MỔ CŨ

Hành chánh

Họ và tên: LA THỊ CẨM NHUNG

Tuổi: 27

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: xã Tân An Hội, huyện Mang Thít, Vĩnh Long.

Ngày giờ vào viện: 8h10 20/12/2022

Lý do nhập viện: Thai tuần 37 tuần 5 ngày + đau trằn bụng

Tiền sử:

3.1 Gia đình:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí bất thường

3.2 Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, bướu cổ.

Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

Phụ khoa:

Kinh nguyệt: có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 30 – 32 ngày, hành kinh 4-5 ngày, đỏ sậm, lượng vừa, đau bụng ít khi hành kinh.

Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: không có

Không có phẫu thuật phụ khoa

Sản khoa:

Kinh chót: sản phụ không nhớ

Dự sanh: 05/01/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8)

Lấy chồng năm: 24 tuổi

Tiền thai: PARA 1011

sanh đủ tháng 1 lần

không có sanh thiếu tháng

1 lần sẩy thai phát hiện tuần thứ 10 ( trước lần mang thai đầu 2 tháng) không nghe tim thai khi khám, xử trí: hút lấy thai

Hiện tại có 1 đứa con phát triển tốt.

Sinh con lớn nhất: 2800g

Cách thức sanh: mổ lấy thai cách đây 3 năm do chuyển dạ ngưng tiến triển, phương pháp phẫu thuật là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Thời gian nằm viện 6 ngày, hậu phẫu bình thường.

Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 37 tuần 5 ngày, dự sanh 05/01/2023. Trong quá trình mang thai, có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, đã được làm các xét nghiệm sàng lọc trước sinh: bất thường NST, sàng lọc hình thái học hệ thống, làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở tuần 24 cho kết quả bình thường. Có bổ sung sắt, canxi và acid folic. Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi. Có làm xét nghiệm HIV, HBsAg kết quả bình thường. Thai kỳ diễn tiến bình thường. Tăng cân 12kg (55-67kg)

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang nghỉ ngơi thì cảm thấy đau trằn bụng, đau từng cơn (mỗi cơn bao lâu), đau lan ra sau lưng, mỗi cơn cách nhau khoảng 20 phút ra, sau đó thấy ra nhớt hồng âm đạo nên nhập viện tại Bvđk Vĩnh Long.

*Tình trạng nhập viện:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Da niêm hồng

Than đau trằn bụng

Tình trạng hiện tại???

Khám lâm sàng: 8h30 ngày 20/12/2022 – sau vào viện 20 phút

5.1. Tổng trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng

Không phù

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Cân nặng hiện tại: 67kg, chiều cao 149cm. BMI trước mang thai 24,7 kg/ m2

Sinh hiệu:

Mạch: 82 l/p

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

Nhiệt độ: 37⁰C

5.2. Khám tim:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.

Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1, T2 đều rõ.

Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm.

5.3. Khám phổi

Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều hai bên

Gõ trong

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

5.4. Khám vú

Hai vú cân đối, quầng vú sẫm màu, đầu vú không tụt, vú không căng, không chảy dịch bất thường.

Không u cục, không điểm đau khu trú

5.5. Khám bụng và chuyên khoa

5.5.1 Khám bụng

Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết rạn da, có vết sẹo mổ ngang trên vệ dài khoảng 15 cm

Đo BCTC: 30 cm

VB: 98 cm

Cơn co tử cung: không bắt được cơn co

Thủ thuật Leopold:

Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cũng nghĩ là mông

Leopold 2: sờ được bên trái sản phụ một mảng cứng nghĩ là lưng, sờ được bên phải sản phụ lổn nhổn nghĩ là chi

Leopold 3: sờ trên vệ 1 khối cứng, nghĩ là đầu

Leopold 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt

Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.

Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới bên trái sản phụ, tần số 150 nhịp/phút

Khám vết mổ cũ:

Đường rạch da ngang trên vệ khoảng 15 cm, sẹo lành tốt, không lồi, đồng nhất với vùng da xung quanh

Ấn đau vết mổ cũ ngoài cơn gò vết mổ cũ không dính, không có phản ứng thành bụng.

5.5.2 Khám âm đạo: tại s sinh mổ còn khám????

Vùng âm hộ, tầng sinh môn không vết loét, không u sùi

Âm đạo trơn láng

Cổ tử cung mở 2 cm, xóa 60%, mật độ mềm.

Ối dẹt

Ngôi thai: ngôi đầu

Độ lọt: chưa

Khung chậu:

không sờ thấy mỏm nhô

Gai hông tù, góc vòm vệ tù.

=> khung chậu bình thường trên lâm sàng

Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi PARA 1011, nhập viện lúc 8 giờ. Lý do nhập viện: Thai tuần 37 tuần 5 ngày + đau trằn bụng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

Sản phụ tỉnh

Sinh hiệu ổn

Cao 1m49

Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hô hấp, bướu cổ.

Thai nhi: ngôi đầu, tim thai đều, rõ, tần số 150 lần/ phút

Bề cao tử cung: 30 cm, vòng bụng 98 cm

Cổ tử cung xóa 60%, mở 2 cm

Ối dẹt, chưa vỡ

Khung chậu bình thường trên lâm sàng

Đau vết mổ cũ

Chẩn đoán: Con lần 2 thai 37 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha tiềm thời, đau vết mổ cũ

Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

Định nhóm máu ABO, Rh

Định lượng fibrinogen bằng máy đếm tự động, time máu chảy, máu đông.

Siêu âm thai ngả bụng

Tổng phân tích nước tiểu

CTG

*Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu:

HC 4,53 10^12/L (3,8-5.5)

Hb 12,6 g/dL (12-16)

Hct 38,7 % (37-52)

TC 288 10^9/L (150-450)

BC 10,89 10^9/L (4-10) NEU 74,2% (50-70)

Siêu âm:

01 thai, ngôi đầu, tim thai 150l/p

Nhau bám mặt trước thân tử cung, mép dưới của bánh nhau có bám gần VMC k?, độ trưởng thành III, dây rốn bình thường

Nước ối bình thường

Chỉ số sinh học:

BPD: 93mm

AC: 354 mm

FL: 66 mm

ULCN: 3300 g

Kết luận: 1 thai sống, ngôi đầu, trưởng thành

CTG:

Tim thai 145l/p

Dao động nội tại: 5-20 nhịp

Nhịp tăng có, nhịp giảm không

Có 1 cơn gò

→ CTG nhóm I

Hướng xử trí:

Mổ lấy thai cấp cứu

Kháng sinh dự phòng:

Cefazolin 1g 01 lọ TMC trước khi rạch da 15-30 phút: kháng vk gây viêm nhiễm âd

Gentamycin 40mg 01 lọ TMC trước rạch da 30 phút: vk yếm khí

Tiên lượng

Trong lúc mổ:

Sản phụ: chảy máu, sẹo dính phúc mạc, tổn thương bàng quang các tạng xung quanh

Thai: sang chấn sản khoa

Sau mổ lấy thai:

Mẹ: biến chứng gây mê, gây tê; băng huyết sau sanh; nhiễm trùng vết mổ; dính ruột; thai kỳ tiếp theo (vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai)

Bé: Tốt

Dự phòng

Chuẩn bị máu cho sản phụ

Tôn trọng các quy tắc trong phẫu thuật

Theo dõi tình trạng tiểu tiện: số lượng, màu sắc nước tiểu

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sản phụ, sự co hồi tử cung, sản dịch, siêu âm lòng tử cung và công thức máu sau mổ

Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ

Kháng sinh điều trị

Hướng dẫn sản phụ vận động sau mổ: sau 6 giờ đầu sau mổ, có thể vận động nhẹ nhàng tại giường (co duỗi tay chân, ngồi dậy), ngày thứ hai sau mổ có thể đứng dậy đi lại tùy khả năng của sản phụ.

Theo dõi tình trạng trung tiện, chướng bụng, nôn ói

Tư vấn các biện pháp tránh thai cho sản phụ trong khoảng một năm

Hướng dẫn, tư vấn khám thai đầy đủ trong thai kỳ tiếp theo để phát hiện, theo dõi: vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai.

Viêm nhiễm vùng chậu (do có hút thai rồi VMC 2 lần)

SỬA

Có CD thật sự k: có

Từ 8h-11h có làm gì khi đợi cls k: nghỉ ngơi, chuẩn bị trước mổ, thai 36 tuần k dùng thuốc giảm gò.

Lúc đó phải chú ý gì?: dính k, cơ TC chỗ VMC mỏng k, hồi cứu tường trình PT xem thành tử cung, thân tử cung có vết nứt (sẹo mổ k dính, chỗ mổ cũ dãn rất mỏng, nhìn thấy ối đoạn dài 20 cm->case này).

Chỉ định mổ lấy thai hợp lý chưa: đau trên VMC

Mổ cấp cứu k có test HIV trc đó thì gọi là mổ HIV.

Khám VMC

Tư thế sản khoa:

• Nhìn: co kéo sẹo, màu sắc da
• Quanh vùng mổ khoảng 2 khoát ngón tay, ngoài cơn gò, đánh lạc hướng sp. Đẩy ngang vết mổ chứ k kéo lên
• Khám âd: ngoài cơn gò, đưa tay vào túi cùng trc, hỏi sp có đau k

Hiện tại PE1 k dùng tăng co nữa vì dễ gây cơn co cường tính

CTC khép nhưng MLT bốc màng ối thì CTC mở ra thì màng ối sẽ tiết ra cái chất gì đó làm CTC mở ra tống dịch ra ngoài, k lưu lại TC.

Có 1 cái mà sp có VMC cần phải hỏi mà hay quên (ngoài thời gian hậu sản lần trc): viêm phần phụ do viêm dính. Càng tăng dính thì càng dễ đau VMC-> HỎI: có từng điều trị viêm nhiễm phụ khoa từ lần trước k

Hỏi tiền sử có suy thai k: em bé ngộp hay là đẻ k đc.

Đầu ối thành lập phải khám trong cơn gò, căng trên tay

Theo dõi đẻ trên VMC:

Chuyển dạ diễn tiến tốt: *đi xuống của ngôi thai, k đau VMC, >2 năm ít nguy cơ vỡ hơn, 1 lần ngang đoạn dưới, có phòng mổ, có Kn sanh giúp

Thường thì tuổi thai từ tuần 33 trở đi sẽ cố định

Chỉ định mổ trong với ngoài chuyển dạ

CTC chưa mở với đã mở trong mổ chủ động

Bấm ối: giảm áp lực, ối k còn tác dụng, giai đoạn hoạt động, (đa ối có thể bấm trong giai đoạn tiềm thời)

Tia ối: giai đoạn tiềm thời, ngôi cao, giảm áp lực