BỆNH ÁN SINH NON Y CẦN THƠ

 

Danh sách sinh viên:

STT	Họ và tên	MSSV
1	Phan Tiến Đạt	1853010670
2	Nguyễn Thị Thư	1853010161
3	Huỳnh Ngọc Huyền Trân	1853010162
4	Nguyễn Thị Trọn	1853010163
5	Lâm Thị Đa Ny	1853010148
6	Bùi Thế Phát	1853010684

BỆNH ÁN SANH NON

1.     Hành chánh

–         Họ và tên: DƯƠNG THỊ PHIẾN                       Tuổi: 43

–         Nghề nghiệp: Nội trợ

–         Địa chỉ: xã Phú Thành, huyện Trà Ôn, Vĩnh Long.

–         Ngày giờ vào viện: 6h25p 27/12/2022

2.     Lý do nhập viện: Thai tuần  35 tuần 5 ngày + đau trằn bụng, ra nước âm đạo

3.     Tiền sử:

3.1 Gia đình:

–         Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

–         Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

3.2 Bản thân:

–         Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp

–         Ngoại khoa: không phẫu thuật vùng chậu

–         Phụ khoa:

• Kinh nguyệt: có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 – 32 ngày, hành kinh 4-5 ngày, đỏ sậm, lượng vừa, đau bụng ít khi hành kinh.
• Các phương pháp tránh thai đã áp dụng: dùng bao cao su
• Không viêm nhiễm phụ khoa, không có phẫu thuật phụ khoa

–         Sản khoa:

• Kinh chót: sản phụ không nhớ
• Dự sanh:  26/01/2023 (theo siêu âm lúc thai 8 tuần)
• Lấy chồng năm: 37 tuổi
• Tiền thai: PARA 0101
• Chưa từng sanh con đủ tháng
• 1 lần sanh con thiếu tháng năm 2019, sanh bằng phương pháp mổ lấy thai, thai 34 tuần, bé trai 2500g do ối vỡ sớm.
• Chưa từng bị sẩy thai, nạo hút thai
• Hiện tại có 1 đứa con phát triển tốt.

–         Sinh con lớn nhất: 2500g

–     Cách thức sanh: mổ lấy thai cách đây 3 năm do ối vỡ sớm, phương pháp phẫu thuật là mổ ngang đoạn dưới tử cung. Thời gian nằm viện 6 ngày, hậu phẫu bình thường.

–    Thai phụ nhập viện tuần thứ 31 do đau bụng, ra huyết âm đạo lượng ít. Được cho thuốc giảm co, tiêm đủ 4 mũi dexamethasone. Sau đó tình trạng thai ổn định cho đến nay.

4.     Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 35 tuần 5 ngày, dự sanh 26/01/2023 (theo siêu âm tuần thứ 8). Trong quá trình mang thai, có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, lần khám thai đầu lúc 6,5 tuần, đã được làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh: Double test ở tuần 14 cho kết quả nguy cơ thấp, không làm nghiệm pháp dung nạp glucose và các loại sàng lọc khác. Có bổ sung sắt, canxi và acid folic. Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 5 thai kỳ. Tăng cân 11kg (53-64kg).

Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ đang nằm nghỉ ngơi thì đột ngột cảm thấy đau trằn bụng, đau từng cơn, đau lan ra sau lưng, 1-2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, sau đó thấy ra nước âm đạo, màu trắng trong, lượng vừa nên nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.

Tình trạng nhập viện:

–         Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Da niêm hồng

–         Đau trằn bụng

–         Ối vỡ trắng trong lúc 5h30 ngày 27/12/2022

–          Gò (+)

–         CTC: 3cm, xóa 60%

–         Sinh hiệu:          Mạch 92l/p                  Nhiệt độ 37⁰C

HA:120/80mmHg       Nhịp thở: 20 l/p

Chẩn đoán lúc nhập viện: Con lần 2, thai 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ sanh non, ối vỡ sớm, vết mổ cũ lấy thai

5.     Khám lâm sàng: 6h40 ngày 27/12/2022

5.1. Tổng trạng:

–         Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

–         Da niêm hồng

–         Không phù

–         Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

–       Cân nặng hiện tại: 64kg, chiều cao 150cm. BMI trước mang thai 23,5 kg/ m2

–         Sinh hiệu: Mạch: 92 l/p               Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p          Nhiệt độ: 37⁰C

5.2. Khám tim:

–         Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

–         Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn trái.

–         Nhịp tim đều, tần số 92  lần/phút, T1, T2 đều rõ.

–         Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên, chi ấm.

5.3. Khám phổi

–         Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

–         Rung thanh đều hai bên

–         Gõ trong

–         Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale

5.4.  Khám vú

–         Hai vú cân đối, quầng vú sẫm màu, đầu vú không tụt, vú không căng, không chảy dịch bất thường.

–         Không u cục, không điểm đau khu trú.

5.5.  Khám bụng và chuyên khoa

5.5.1  Khám bụng

–         Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết rạn da, có vết sẹo mổ cũ ngang trên vệ dài khoảng 15cm

–         Đo BCTC: 31 cm, VB: 100 cm.

–         Số cơn co trong 10 phút: 3 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, cách nhau khoảng 3 phút.

–         Thủ thuật Leopold:

• Leopold 1: sờ được khối mềm ở đáy tử cung nghĩ là mông
• Leopold 2: sờ được bên trái sản phụ một mảng cứng nghĩ là lưng, sờ được bên phải sản phụ lổn nhổn nghĩ là chi
• Leopold 3: sờ trên vệ 1 khối cứng, nghĩ là đầu
• Leopold 4: 2 tay hội tụ vào nhau, nghĩ thai chưa lọt

Kết luận: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.

• Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới bên trái sản phụ, tần số 140 lần/phút
• Khám vết mổ cũ:
• Đường rạch da ngang trên vệ khoảng 15cm, sẹo lành tốt, không lồi, đồng nhất với vùng da xung quanh
• Ấn đau vết mổ cũ, vết mổ cũ không dính, không có phản ứng thành bụng.

5.5.2  Khám âm đạo:

• Vùng âm hộ, tầng sinh môn không vết loét, không u sùi
• Âm đạo trơn láng
• Cổ tử cung mở 4cm, xoá 80%, mật độ mềm.
• Ối vỡ giờ 1, màu trắng trong
• Ngôi thai: ngôi đầu
• Độ lọt: chưa
• Khung chậu: Không sờ chạm mỏm nhô.

Gai hông tù, góc vòm vệ tù.

• Khung chậu bình thường trên lâm sàng

6.     Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 43 tuổi PARA 0101, nhập viện lúc 6 giờ 25 phút. Lý do nhập viện:  Thai tuần  35 tuần 5 ngày + đau trằn bụng, ra nước âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

–         Sản phụ tỉnh

–         Sinh hiệu ổn

–         Cao 1m50

–         Sản phụ không bị mắc bệnh tim mạch, hô hấp, tuyến giáp,huyết học.

–         Thai nhi: ngôi đầu, tim thai đều, rõ, tần số 140 lần/ phút

–         Bề cao tử cung: 31 cm, vòng bụng 100 cm

–         Cổ tử cung mở 4 cm, xóa 80%, mật độ mềm

–         Cơn co: 3 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s

–         Ối vỡ sớm giờ thứ 1, màu trắng trong

–         Khung chậu bình thường trên lâm sàng

–         Đau vết mổ cũ

– Tiền sử sanh non thai 34 tuần, 2500g.

7.     Chẩn đoán: Con lần 2 thai 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ pha hoạt động, ối vỡ sớm giờ thứ 1, đau vết mổ cũ.

8.     Đề nghị cận lâm sàng:

–         Công thức máu

–         Định nhóm máu ABO, Rh

–         Đông cầm máu

–         HBsAg, HIV

–         Siêu âm thai

–         Tổng phân tích nước tiểu

–         CTG

*Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu:

HC 4,41 10^12/L (3,8-5.5)

Hb 13,4 g/dL (12-16)

Hct 41 % (37-52)

TC 254 10^9/L (150-450)

BC 10,01 10^9/L (4-10)  NEU 74,2% (50-70)

Siêu âm:

01 thai, ngôi đầu, tim thai 154l/p

Nhau bám bên trái đáy tử cung, nhóm I, độ trưởng thành II, dây rốn quấn cổ 1 vòng

Nước ối kém thuần trạng, AFI=7cm

Chỉ số sinh học:

·         BPD: 89mm

·         AC: 299 mm

·         FL: 65 mm

ULCN: 2500 g

Kết luận: 1 thai sống trong tử cung 35 tuần 5 ngày, ngôi đầu.

AFI=7cm.

Dây rốn quấn cổ 1 vòng.

• Nhóm máu: A, Rh (+)

9.     Hướng xử trí

• Mổ lấy thai cấp cứu
• Kháng sinh dự phòng

Cefazolin 1g 01 lọ TMC trước khi rạch da 15-30 phút

10. Tiên lượng

–         Trong lúc mổ:

• Sản phụ: chảy máu, sẹo dính phúc mạc, tổn thương bàng quang và các tạng xung quanh
• Thai: sang chấn sản khoa.

–         Sau mổ lấy thai:

• Mẹ: Biến chứng gây mê, gây tê, băng huyết sau sanh, nhiễm trùng vết mổ, thuyên tắc ối, dính ruột, thai kỳ tiếp theo (vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ lấy thai).
• Bé: Nuôi khó, chậm phát triển, di chứng thần kinh, bất thường về gen, NST.

11. Dự phòng

–         Tôn trọng các quy tắc trong phẫu thuật

–         Theo dõi tình trạng tiểu tiện: số lượng, màu sắc nước tiểu

–         Theo dõi dấu hiệu sinh tồn sản phụ, sự co hồi tử cung, sản dịch, siêu âm lòng tử cung và công thức máu sau mổ

–         Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ

–         Kháng sinh dự phòng

–         Hướng dẫn sản phụ vận động sau mổ: sau 6 giờ đầu sau mổ, có thể vận động nhẹ nhàng tại giường (co duỗi tay chân, ngồi dậy), ngày thứ hai sau mổ có thể đứng dậy đi lại tùy khả năng của sản phụ.

–         Theo dõi tình trạng trung tiện, chướng bụng, nôn ói

–         Tư vấn các biện pháp tránh thai cho sản phụ, khuyên thai phụ không nên mang thai lần nữa để tránh các biến chứng cho mẹ và con: lần mang thai tiếp theo tuổi mẹ cao nên sức khỏe yếu, khả năng thai có bất thường về gen và NST sẽ cao hơn, thai phụ 2 lần MLT nên nguy cơ vỡ tử cung cao, 2 lần sanh non nên lần sau nhiều khả năng sẽ sanh non nguy cơ tử vong chu sinh cao

–         Nếu bà mẹ vẫn mong muốn có thêm con: hướng dẫn, tư vấn khám thai đầy đủ trong thai kỳ tiếp theo để phát hiện, theo dõi các bất thường về sức khỏe của mẹ và thai.

–         Tư vấn cho bà mẹ đi thăm khám phụ khoa bệnh viêm nhiễm vùng chậu