BỆNH ÁN TIM MẠCH
- HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: NGUYỄN THÀNH Đ
Giới: Nam Ngày sinh: 24/09/2021( 16tháng tuổi)
Địa chỉ: Xã Tạ An Khương, huyện Đầm Dơi, tỉnh Cà Mau.
Nhập viện: 19h35 phút ngày 27/1/2023
- LÝ DO NHẬP VIỆN: Thở mệt
- BỆNH SỬ:
Mẹ bé là nguời khai bệnh:
Cách nhập viện 3 tuần, em sốt, sốt liên tục, nhiệt độ cao nhất 39 độ C có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm ho đàm, khò khè nhiều được đưa đến điều trị bệnh viện huyện, điều trị không giảm em được chuyển đến bệnh viện Sản nhi Cà Mau.
Em điều trị tại khoa Nội 10 ngày, có giảm sốt, bớt ho, khò khè. Ngày thứ 10, sau tiêm cefotaxime, bé lên cơn tím, da nổi bông, quấy khóc, được chuyển đến khoa hồi sức tích cực.
Sau 9 ngày điều trị, em còn sốt, ho, khò khè. Người nhà lo lắng xin chuyển em đến bệnh viện Nhi đồng 1.
Tình trạng lúc nhập viện:
Em tỉnh
Môi hồng/ Oxy
SpO2/ oxy: 65%
SpO2/ mask: 75%
Chi ấm, CRT<2s
Mạch quay rõ, 150l/p
T1, T2 đều rõ, âm thổi liên tục khoang liên sườn 4-5 cạnh (T) xương ức.
Thở đều, co lõm ngực, tần số 50 lần/ phút.
Phổi ran ẩm
Bụng mềm
Cổ mềm
Chẻ vòm
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 38 độ C; Nhịp thở 50l/p;
Mạch: 150 lần/ phút HA: bé quấy.
Cân nặng 7.6 kg, chiều cao 78cm.
- Diễn tiến lâm sàng:
| Ngày | Diễn tiến lâm sàng | Điều trị |
| 27/1/2023
16h |
Khoa cấp cứu:
Em tỉnh Sốt 38.5 độ C Ho đàm Khó khè Môi hồng tím/ oxy mask Thở co lõm ngực Chẩn đoán: Viêm phổi nặng Không lỗ van động mạch phổi PDA đã đặt stent VSD Sứt môi, chẻ vòm |
Nằm đầu cao 30 độ
Thở oxy mask có túi dự trữ 6l/phút. Hút đàm nhớt mũi miệng Dịch pha: Dextrose 10%: 500ml Natri Clorua 10%: 10ml Kali Clorua 10%: 7ml Calci Clorua 10%: 4ml
0.12g (60ml) x 2 cử. TTM 60ml/h Efferagal 0.08g 1 viên (NHM) |
| 27/1/2023
18h30 |
Khoa tim mạch:
Chẩn đoán: Viêm phổi thùy trên phổi (P) PA- VSD -PDA stenting Hẹp stent PDA Sứt môi chẻ vòm Dị ứng Cefotaxim |
Thở oxy qua mask có túi dự trữ.
Ngưng dịch pha Kháng sinh như cấp cứu Thêm: Aspirin 81mg ½ viên (U) Vitaral 10 giọt x2 (U) Aquadetrim 01 giọt (U) |
| 30/1/2023 | Em sốt 2 cử/ ngày
T max 38.5 độ C Ho đàm Khò khè Môi hồng tím/ Oxy Thở co lõm ngực |
Ngưng Ciprofloxacin
Thêm: Imipenem 0.5g/100ml 0.18 (36ml) TTM 36ml/h x4 cử. XN: NTA soi cấy. |
| 31/1/2023 đến
2/2/2023 |
Em cắt sốt
Còn ho đàm Khò khè Thở co lõm ngực |
Vi sinh: 2/2/2023
Staphylococus Aureus MRSA; dương tính Tiếp tục điều trị Imipenem. |
- TIỀN CĂN:
- Bản thân:
- Sản khoa: con 3/3, PARA mẹ 2103, bé sinh 33 tuần, sanh thường, CNLS 3.0 kg. Em sanh tại bệnh viện huyện địa phuowg, sau sanh em không nằm dưỡng nhi, không suy hô hấp, không phát hiện tim bẩm sinh, nằm với mẹ 1 tuần sau đó xuất viện.
- Dinh duỡng: hiện tại, bé ăn ngày 3 cử,mỗi lần 1 chén cơm hoặc cháo (mẹ nấu), uống sữa 100ml/ ngày
- Tâm vận: Bé nói được từ đơn. Bé chưa tự đi được, đứng vững, mẹ nắm tay dắt đi được.
- Chủng ngừa: TCMR
Dị ứng, môi truờng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc trước đó.
Bệnh lý:
Sứt môi, chẻ vòm phát hiện lúc mới sinh
Lúc 1 tháng tuổi , bé có tím môi và đầu ngón tay ngón chân nhưng không đi khám.
Tim bẩm sinh phát hiện tình cờ lúc em 3.5 tháng tuổi khi tái khám sứt môi chẻ vòm. Siêu âm tim: Không lỗ van động mạch phổi, Thông liên thất, còn ống động mạch và được đặt stent PDA.
Viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần phải nằm viện.
- Gia đình:
- Mẹ: Mẹ mang thai em lúc 36 tuổi. Không ghi nhận mắc tiểu đường thai kỳ, nhiễm Rubella, hay cách bệnh lý khác trong quá trình mang thai.
Anh chị em của bé không bị tim bẩm sinh hay hội chứng bẩm sinh khác.
- KHÁM LÂM SÀNG (Lúc 8g ngày 22/12/2022) :
- Tổng trạng:
Bé tỉnh
Môi hồng/ Mask có túi dự trữ
SpO2: 90 -92%
Chi ấm, CRT<2s
Sinh hiệu: Mạch 140 lần/phút đều rõ
Huyết áp:
Thở đều co lõm ngực, tần số 44 lần, phút.
Nhiệt độ: 37 độ C
Không phù
Không dấu mất nước
Thể trạng: cân nặng 7.6 kg, chiều cao 78cm
CN/tuổi< – 3SD: rất nhẹ cân.
-3SD<CD/ Tuổi<-2SD: thấp còi nặng.
CN/CD < -3SD: gầy còm nặng
-
- Suy dinh dưỡng nặng
- Lồng ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
* Tim:
Mỏm tim ở khoang liên suờn IV đuờng trung đòn trái.
Harzer (+)
Nhịp tim 140 lần/phút,
T1 đều rõ, T đơn..
Âm thổi liên tục 3/6, cạnh bờ (T) xương ức.
* Phổi:
Thở đều, co lõm ngực, tần số 44 lần/ phút
Phổi ran ngáy, ẩm.
- Bụng:
Bụng cân đối,
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ chạm
- Thần kinh:
Cổ mềm
Không dấu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác: không dấu mất nước, không ban da, không chấm xuất huyết.
- TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé trai 16tháng , nhập viện thở mệt, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy hô hấp cấp.
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
- Triệu chứng tim mạch:Tím trung ương, âm thổi liên tục 3/6 cạnh (T) xương ức.
- Suy dinh dưỡng nặng.
Tiền căn : Sanh non – Sứt môi chẻ vòm
Tim bẩm sinh : PA – VSD – PDA stenting.
Viêm phổi nhiều lần.
ĐẶT VẤN ĐỀ
-
- Suy hô hấp
- Viêm phổi nặng
- Tim bẩm sinh
- Dị tật: sứt môi chẻ vòm.
- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán sơ bộ:
PA – VSD – PDA stenting – Theo dõi hẹp stent/ Viêm phổi nặng biến chứng suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng.
Tứ chứng Fallot- hẹp nhẹ – trung bình ĐMP– biến chứng viêm phổi, suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Nghĩ bệnh nhân bị viêm phổi có biến chứng suy hô hấp do bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hỗ hấp dưới: sốt cao, ho đàm, khò khè, phổi ran ẩm kèm triệu chứng suy hô hấp: Thở co lõm ngực, môi tím, tụt SpO2 cần hỗ trợ hô hấp trên cơ địa tim bẩm sinh đã biết có tiền căn viêm phổi tái diễn nhiều lần.
Bệnh nhân có tím trung ương nguyên nhân do tim vì bệnh nhân có tiền sử tím môi, đầu chi từ lúc 1 tháng tuổi lâm sàng khám thấy bệnh nhân có tím môi, tụt SpO2 lúc nhập viện, SpO2/ oxy: 65%, SpO2/ mask: 75% không tương xứng mức độ suy hô hấp nên nghĩ có bất thường tim mạch kèm theo làm trẻ tím.. Nghĩ nguyên phát do thời điểm xuất hiện tím sớm và khám không thấy triệu chứng tăng áp phổi.
Nghĩ bệnh nhân có tăng lưu lượng máu lên phổi do bệnh nhân có những đợt khò khè , viêm phổi tái đi tái lại, tuy nhiên khám thực thể hiện tại không rõ các triệu chứng tăng lưu lượng máu lên phổi do bệnh nhân đang bị viêm phổi nặng – suy hô hấp nên đề nghị Xquang ngực thẳng để hỗ trợ chẩn đoán.
Nghĩ bệnh nhân không có tăng áp phổi do nghe tim thấy T2 đơn nghĩ bệnh nhân có thể kèm hẹp phổi kèm theo . Đồng thời khám không thấy phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan không to.
Lâm sàng khám Harzer (+), nghĩ thất (P) to. Nghĩ tim (P) bị ảnh hưởng.
Tật ở tim:
Như biện luận ở trên nghĩ bệnh nhân có hẹp động mạch phổi.
Để bệnh nhân bị tím thì phải có luồng thông phải – trái trong tim.
Tim bẩm sinh có tím + Hẹp phổi + luồng thông P-T: nghĩ nhiều tứ chứng Fallot. Tuy nhiên Tứ chứng Follot thì lưu lượng máu lên phổi phải giảm. Bệnh nhân này nghĩ tăng lưu lượng máu lên phổi thì phải kèm theo còn ống động mạch hoặc tuần hoàn bàng hệ.
Nghe tim thấy có âm thổi liên tục 3/6 cạnh (T) xương ức nên nghĩ có thể có kèm theo còn ống động mạch. Khám không có các triệu chứng gợi ý suy tim.
Bệnh nhân tim bẩm sinh/ dị tật sứt môi – chẻ vòm, cần siêu âm tim để chẩn đoán phân biệt và tìm các bất thường khác đi kèm.
Cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
X. ĐỀ NGHỊ CLS :
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser.
+ CRP
+ Khí máu động mạch
+ Xquang ngực thẳng.
+ Siêu âm tim
+ Điện tâm đồ.
- Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị
+ Điện giải đồ
+ AST, ALT, Ure, creatinine
+ NTA soi cấy
- KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1.Công thức máu:
| 16/12/2022 | |
| WBC (K/uL) | 17.520 |
| NEU % | 10620 |
| LYM % | 4890 |
| HGB (g/dL) | 11.5 |
| HCT % | 40 |
| MCV (fL) | 67 |
| MCH (Pg) | 19.3 |
| RDW % | 20.4 |
| PLT (K/uL) | 519000 |
Nhận xét:
- Bạch cầu tăng, ưu thế đa nhân gợi ý tình trạng nhiễm trùng.
- Không có thiếu máu theo tuổi. Hồng cầu nhỏ nhược sắc.
- Tiểu cầu tăng nhẹ nghĩ do đáp ứng viêm.
2.Sinh hóa:
| 19/12/2022 | |
| Na+ (mmol/L) | 134 |
| K+ (mmol/L) | 4.69 |
| Cl- (mmol/L) | 103 |
| Cal++ (mmol/L) | 1.13 |
| Creatinin (umol/L) | 32.7 |
| AST (U/L) | 34.3 |
| ALT (U/L) | 18.2 |
| Ure (mmol/L | 4.25 |
| CRP (mg/L) | 16.16 |
Nhận xét:
Kết luận: CRP tăng nhưng không quá cao nghĩ do đã điều trị kháng sinh ở tuyến trước. Chức năng gan, thận bình thường
- Điện tâm đồ:
Test N/2: 1 ô vuông nhỏ là 2mm
Trục lệch phải
Nhịp xoang, xoang đều, tần số 150 lần/ phút.
Sóng R cao ở V4, V5, song T cùng chiều phức bộ QRS. S sâu ở V2 V3.
Nghĩ lớn thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
Tuy nhiên ECG độ tuổi 6th –3 tuổi thường có lớn 2 thất do biên độ sóng trước ngực lớn. Nên cần xem Xquang + Siêu âm tim để kết luận.
- Xquang ngực
Tim bẩm sinh đã can thiệp
Tim hình chiếc giày. Mỏm tim chếch lên
Chỉ số tim lồng ngực > 0.5
Nghĩ lớn thất thất (P)
Cung động mạch phổi xẹp.
Hình ảnh phù nề mô kẽ – Nghĩ tăng tuần hoàn phổi thụ động.
Hình ảnh đám mờ, không đồng nhất, giới hạn rõ ở thùy trên phổi (P), có hình ảnh khí phế quản đồ.
-
- Siêu âm:
Situs Solitus Levocardia
Hồi lưu tĩnh mạch bình thường.
PFO d= 2mm, L-R shunt.
PA- VSD – PDA stenting
- Không lỗ van động mạch phổi:
+ MPA: d= 5.28 m
+ LPA d= 4.3 mm
- VSD: d = 14.9 mm, shunt 2 chiều, ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất 50%
- Stent PDA vertical hoạt động v= 4.25 m/s
- Cung động mạch quay T , COA(-)
- Chức năng co bóp cơ tim bảo tồn.
Nhận xét:
6.NTA :
Staphylococus Aureus
MRSA; dương tính
Chẩn đoán sau cùng: Tứ chứng Fallot – Không lỗ van động mạch phổi- Còn ống động mạch đã đặt stent – PFO – hẹp stent PDA/ Viêm phổi nặng biến chứng suy hô hấp / Sứt môi – hở hàm/ Suy dinh dưỡng nặng – theo dõi dị ứng Cefotaxim.
XII. ĐIỀU TRỊ:
2. Hướng điều trị:
– Hỗ trợ hô hấp
– Liệu pháp kháng sinh
– Điều trị hỗ trợ
3. Cụ thể:
Nằm đầu cao 30 độ
Thở oxy qua mask có túi dự trữ 6l/phút
Imipenem 0.5/100ml
0.18g (36ml)
TTM 36ml/h x4 cử
Vancomycin 0.5g
0.11g + NS đủ 25ml
TTM 25ml/h x4 cử.
Aspirin 81 mg
1/2 viên (u) sáng, no
XIII. TIÊN LƯỢNG:
-Gần: Nặng:Em bị viêm phổi nặng, biến chứng suy hô hấp cần thở oxy đã điều trị kháng sinh dài ngày ở tuyến dưới, nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn trong môi trường bệnh viện. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp, suy dinh dưỡng, bệnh có nguy cơ trở nặng đột ngột.
-Xa: Nặng. Bệnh tim bẩm sinh phức tạp, cần phẫu thuật để điều trị nguyên nhân khi tình trạng lâm sàng ổn định. Bệnh nhân có phễu động mạch phổi thuận lợi hơn cho việc phẫu thuật tim, tuy nhiên siêu âm tim chưa ghi nhận tình trạng mạch vành để tiên lượng phẫu thuật.
XIV: DỰ PHÒNG:
- Phát hiện và xử trí kịp thời cơn tím.
- Giữ gìn vệ sinh răng miệng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm phẫu thuật, thủ thuật.