MỤC LỤC
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ 7
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ 9
XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI 11
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI 33
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG STREPTOCOCCUS NHÓM B TRONG CHUYỂN DẠ 35
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GIANG MAI BẨM SINH TRONG CHUYỂN DẠ 36
NGÔI BẤT THƯỜNG
Ngôi bất thường là ngôi không phải ngôi chỏm, gồm: ngôi mặt, ngôi trán và ngôi thóp trước, ngôi mông, ngôi vai (ngôi ngang), ngôi đầu sa tay (ngôi phức tạp).
I. NGÔI MẶT
Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai nhi trình diện trước eo trên.
Ngôi mặt chẩn đoán xác định trong chuyển dạ sinh bằng cách khám âm đạo.
Khám bụng:
Ngôi đầu, nắn ngoài, có dấu hiệu nhát rìu nếu là kiểu cằm sau, nếu là kiểu cằm trước sờ thấy cằm có hình móng ngựa.
Khám âm đạo:
– Chẩn đoán xác định bằng khám âm đạo, tìm được mốc của ngôi là cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở, nhưng phải cẩn thận khi thăm khám để không làm vỡ ối.
– Không bao giờ thấy thóp sau hoặc thóp trước khi khám âm đạo.
– Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi trán, ngôi mông.
Xử trí:
– Cuộc sinh ngôi mặt diễn ra lâu và khó khăn hơn ngôi chỏm.
– Chỉ có ngôi mặt cằm trước có thể sinh đường âm đạo. Nếu sinh đường âm đạo có hỗ trợ bằng forceps, tuyệt đối không được dùng giác hút.
– Ngôi mặt cằm sau tự xoay được về cằm trước cũng có thể sinh đường âm đạo.
– Phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp ngôi mặt cằm sau hoặc cằm trước có kết hợp thêm các yếu tố sinh khó khác.
II. NGÔI TRÁN VÀ NGÔI THÓP TRƯỚC
Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và chỏm, đầu không cuối hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai trình diện trước eo trên.
Chẩn đoán:
– Lúc bắt đầu chuyển dạ là một ngôi đầu cao lỏng.
– Chẩn đoán xác định dựa vào việc khám âm đạo khi cổ tử cung mở được từ 3cm trở lên, ối đã vỡ và ngôi đã cố định chặt.
– Sờ thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước).
– Không sờ thấy thóp sau và cằm.
– Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi mặt và ngôi chỏm.
Xử trí:
– Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ để phát hiện sớm.
– Phẫu thuật lấy thai khi có chẩn đoán xác định.
III. NGÔI MÔNG
Là một loại ngôi dọc, đầu thai nằm ở đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên.
Là một ngôi sinh khó do đầu là phần to và cứng nhất lại sinh ra sau cùng, nguy cơ kẹt đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc sang chấn.
Chẩn đoán:
– Lâm sàng:
+ Ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung.
+ Khám âm đạo sờ thấy xương cùng, lỗ hậu môn và hai mông thai nhi, có thể một hoặc hai bàn chân cùng với mông.
+ Có thể thấy phân su nhưng không đánh giá là thai suy.
+ Chẩn đoán phân biệt với: ngôi mặt, ngôi vai, ngôi đầu sa chi.
– Cận lâm sàng:
Siêu âm giúp chẩn đoán và ước lượng cân thai.
Xử trí:
– Đỡ sinh đường âm đạo: khi có những điều kiện thuận lợi:
+ Ngôi mông đủ hoặc thiếu kiểu mông.
+ Khung chậu bình thường.
+ Thai nhi không quá lớn, ước lượng cân thai ≤3200g.
+ Đầu thai cúi tốt.
– Chỉ định mổ lấy thai: khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ:
+ Chuyển dạ kéo dài.
+ Ngôi mông thiếu kiểu chân.
+ Khung chậu giới hạn, hẹp, biến dạng.
+ Con so, thai >3.000g.
+ Thai to, ước lượng cân thai >3.200g.
+ Đầu không cúi tốt.
+ Vết mổ cũ trên tử cung.
IV. NGÔI VAI
Trong ngôi vai thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung.
Mốc của ngôi là mỏm vai, ngôi vai không có cơ chế sinh nên hầu hết các trường hợp đều phải phẫu thuật lấy thai. Chỉ làm nội xoay thai cho thai thứ 2 trong song thai.
Chẩn đoán:
– Tử cung bè ngang, nắn thấy đầu ở hạ sườn hoặc hố chậu.
– Chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai.
– Khám âm đạo thấy tiểu khung rỗng, ối phồng.
– Khi có chuyển dạ nếu ối vỡ, CTC vỡ có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo.
– Có thể dùng siêu âm để chẩn đoán.
– Chẩn đoán phân biệt với ngôi mông.
Xử trí:
– Phẫu thuật lấy thai khi thai đủ trưởng thành.
– Nội xoay thai cho thai thứ hai ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, đủ điều kiện nội xoay.
V. NGÔI PHỨC TẠP
Là khi tay thai nhi sa xuống sát bên ngôi thai hay phần trình diện của thai.
Chẩn đoán:
– Cả tay sa xuống và đầu thai đồng thời trình diện trong khung chậu khi khám âm đạo.
– Có thể phát hiện khi ối còn hoặc đã vỡ.
Xử trí:
– Sinh tự nhiên chỉ có thể xảy ra khi thai rất nhỏ hoặc chết lưu.
– Có thể đặt lại vị trí của tay thai nhi như sau:
+ Đẩy tay thai lên trên tiểu khung và giữ cho đến khi cơn co tử cung đẩy đầu thai vào tiểu khung.
+ Nếu đầu thai giữ được trong tiểu khung và không sờ thấy tay thai nữa thì có thể theo dõi chuyển dạ tự nhiên.
+ Phẫu thuật lấy thai khi đẩy tay thai thất bại, hoặc kèm sa dây rốn.
NHAU BONG NON
I. ĐỊNH NGHĨA
Nhau bong non (NBN) là tình trạng nhau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.
II. CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng cơ năng:
– Đột ngột đau bụng dữ dội.
– Ra huyết âm đạo đen loãng, không đông.
Triệu chứng thực thể:
– Tử cung co cứng nhiều. Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.
– Có thể có thai suy hay mất tim thai.
– Có thể có choáng.
– Có thể có hội chứng tiền sản giật.
Khám âm đạo: Ra máu âm đạo lượng từ ít tới nhiều, đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, siết chặt ở lỗ trong cổ tử cung, màng ối căng phồng, nước ối có thể có máu.
Cận lâm sàng:
– Siêu âm có thể không thấy khối máu tụ sau nhau nhưng cũng không được loại trừ NBN.
– Các xét nghiệm máu không giúp chẩn đoán NBN nhưng có thể chẩn đoán hậu quả rối loạn đông máu do NBN.
Phân loại:
– Thể nhẹ
+ Tổng trạng bình thường, chảy máu ít.
+ Có thể không có dấu suy thai.
+ Chuyển dạ thường diễn tiến nhanh.
+ Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm hoặc ghi nhận dấu ấn của huyết tụ trên bánh nhau ngay sau sinh.
– Thể nặng phong huyết tử cung nhau
+ Sản phụ đau dữ dội.
+ Mất tim thai.
+ Có thể kèm hội chứng tiền sản giật nặng.
+ Tình trạng choáng nặng.
+ Ra máu âm đạo sậm đen, loãng, không đông.
+ Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ, tử cung tăng chiều cao.
+ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chỉ hỗ trợ thêm cho lâm sàng.
III. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc xử trí
Tùy thuộc vào:
– Tổng trạng thai phụ.
– Tuổi thai.
– Tình trạng thai.
2. Xử trí
Nhau bong non thể nặng, ảnh hưởng tổng trạng mẹ:
MLT cấp cứu, mổ đường dọc.
– Thắt động mạch tử cung dự phòng.
– Nếu xảy ra băng huyết 🡪 xem phác đồ băng huyết.
– Dựa vào tuổi, PARA, tổng trạng mẹ 🡪 quyết định cắt tử cung.
NBN thể nhẹ, tổng trạng mẹ và biểu đồ TT cho phép:
Tuổi thai > 34 tuần:
– Tiên lượng sinh trong vòng 1 giờ: bấm ối, sinh đường âm đạo.
– Tiên lượng diễn tiến CD thuận lợi: bấm ối, tăng co (nếu gò không đủ), sinh đường âm đạo.
– Tiên lượng diễn tiến CD không thuận lợi: MLT.
Tuổi thai < 34 tuần:
– Hỗ trợ phổi (Betamethasone 12mg x 24 giờ, hiệu quả nhất sau 24 giờ), theo dõi sát tình trạng mẹ và thai.
– Trong thời gian theo dõi, nếu tình trạng mẹ và thai diễn tiến xấu thì MLT cấp cứu.
– Sau hỗ trợ phổi, tổng trạng mẹ ổn định, tim thai tốt thì có thể CDTK bằng tăng co phối hợp thuốc mềm CTC để sinh đường âm đạo khi thuận lợi hoặc MLT khi không thuận lợi.
Trường hợp thai chết:
– Tổng trạng mẹ bị ảnh hưởng: MLT.
– Tình trạng mẹ cho phép: bấm ối, tăng co theo dõi sinh đường âm đạo.
– Điều trị nội khoa tích cực khi có rối loạn đông máu.
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là phương pháp đánh giá cuộc sanh, sự tương quan giữa khung chậu sản phụ và thai nhi, nhằm đưa đến quyết định sanh ngả âm đạo hay phẫu thuật lấy thai.
I. CHỈ ĐỊNH
Khung chậu giới hạn, thai bình thường.
Khung chậu bình thường, thai to.
Khung chậu hẹp, thai nhỏ.
II. ĐIỀU KIỆN
Phải là ngôi chỏm.
Có chuyển dạ thật sự.
Cổ tử cung xoá mở ≥ 4 cm.
Cơn co tử cung tốt (4-5 cơn co/10 phút). Nếu cơn co không tốt phải tăng co bằng Oxytocin, nhỏ giọt tĩnh mạch.
Phải theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời biến chứng xảy ra khi làm nghiệm pháp lọt như sa dây rốn, suy thai, cơn co tử cung dồn dập (>5 cơn co/10 phút), dọa vỡ tử cung.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thai suy.
Các ngôi không phải ngôi chỏm.
Có sẹo mổ cũ ở tử cung.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Sản phụ nằm tư thế sản khoa.
Bước 2: Khám đánh giá tình trạng thai nhi: tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai.
Bước 3: Bấm ối khi có cơn co tử cung và xé rộng màng ối để ngôi thai tì vào cổ tử cung. Nếu ngôi thai cao phải đề phòng sa dây rốn.
Bước 4: Ghi rõ giờ bắt đầu bấm ối và diễn biến của tim thai, cơn co tử cung, ngôi thai.
Bước 5: Đánh giá độ lọt của ngôi thai mỗi giờ trong 2 giờ.
V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Phẫu thuật cấp cứu lấy thai trong các trường hợp:
– Cơn co tử cung dồn dập, liên tục, dù đã ngưng dùng Oxytocin và cho thuốc giảm co.
– Thai suy.
– Sa dây rốn.
– Sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt, cổ tử cung không mở thêm hoặc rắn hơn hoặc phù nề, ngôi thai vẫn cao không lọt và bắt đầu có bướu huyết thanh.
Theo dõi thêm chuyển dạ:
Nếu sau 2 giờ làm nghiệm pháp lọt, cổ tử cung mở thêm từ 2cm trở lên, tim thai trong giới hạn bình thường, ngôi thai xuống sâu hơn trong tiểu khung, có thể quyết định theo dõi thêm. Khi cổ tử cung mở hết, đầu lọt thấp, có thể cho sanh thường hoặc sanh giúp bằng dụng cụ.
SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG CHUYỂN DẠ
Thuốc Oxytocin là thuốc gây co bóp tử cung cả về tần số và cường độ.
I. CHỈ ĐỊNH:
– Sử dụng Oxytocin để gây cơn co tử cung trong trường hợp khởi phát chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ nhưng cơn co thưa, yếu.
– Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ.
– Đề phòng và xử trí băng huyết sau sinh.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối:
– Bất tương xứng đầu – chậu.
– Ngôi không có chỉ định sinh đường âm đạo.
– Nhau tiền đạo trung tâm.
– Nhau bong non thể nặng.
– Suy thai cấp.
– Không có phòng phẫu thuật, phẫu thuật viên và phương tiện phẫu thuật.
– Mẹ bị bệnh lý tim mạch gây rối loạn cung lượng tim.
Chống chỉ định tương đối:
– Vết mổ cũ lấy thai.
– Đa thai, đa ối.
III. CÁCH DÙNG
1. Trước sinh
Cách thực hiện:
– Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất với liều ban đầu là 4mUI/phút. Hoặc có thể:
– Truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% x 500ml nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ VIII giọt/phút.
+ Pha Oxytocin 5 đv (l ống) vào chai Glucose 5% đang TTM VIII giọt/phút.
+ Lắc đều chai Glucose 5% đã có Oxytocin cho thuốc pha đều.
– Theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor sản khoa, đặc biệt theo dõi tim thai và cơn gò – TC.
– Phải ghi diễn tiến chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ.
Theo dõi:
– Theo dõi trong 20 – 30 phút, nếu cơn gò chưa đạt 3 cơn gò/10 phút (khởi phát chuyển dạ) hoặc chưa đạt số cơn gò theo độ mở CTC thì chỉnh giọt tăng VIII giọt/phút (4mUI/phút) sao cho đạt được tần số cơn gò phù hợp. Liều tối đa là XL giọt/phút (20mUI/phút).
– Khám ngoài: mỗi 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi mỗi giờ.
– Khi đã đạt được số cơn gò phù hợp giai đoạn chuyển dạ và độ mở cổ tử cung, đánh giá sự tiến triển của CD bằng độ mở CTC và ngôi thai theo qui định Hướng dẫn Quốc gia tùy giai đoạn của cuộc chuyển dạ.
– Khi phát hiện chuyển dạ ngưng tiến triển (theo dõi tối đa 2 giờ).
+ Cân nhắc việc có tiếp tục sử dụng Oxytocin liều cao hơn hay.
+ Phối hợp thuốc mềm CTC hay.
+ MLT.
2. Sau sinh
Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ (xem phác đồ “Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”).
Để phòng và điều trị băng huyết do đờ tử cung (Tham khảo phác đồ “Băng huyết sau sinh”).
IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Cơn gò cường tính:
– Khi có nhiều hơn 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 90 giây.
– Xử trí: ngưng truyền Oxytocin, có thể phối hợp thuốc giảm gò (tham khảo phần “Dọa vỡ TC” trong phác đồ “Vỡ TC”) và theo dõi sát tần số cơn gò và tình trạng tim thai trong 30 – 45 phút. Sau 45 phút cơn gò TC không giảm phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc giúp sinh bằng dụng cụ nếu đủ điều kiện.
Dọa vỡ – vỡ TC: tham khảo phác đồ Vỡ TC.
Thai suy cấp trong chuyển dạ:
– Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền Oxytocin tham khảo phác đồ “Thai suy”.
– Sau khi ngưng truyền Oxytocin 15 phút không có kết quả: phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.
Nhau bong non: Tham khảo phác đồ nhau bong non.
Ngộ độc nước: Khi truyền liều cao trong thời gian dài.
Ảnh hưởng tim mạch:
– Khi dùng liều cao >45mUI/phút hay khi tiêm TM trực tiếp.
– Gây tụt huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành, ngưng tim.
Giãn cơ trơn:
– Khi dùng liều cao trực tiếp.
– Thường gặp đi kèm sản phụ được gây tê hay gây mê.
Dị ứng ít thấy.
Ảnh hưởng lên thai:
Suy thai, ngạt sau sinh, tăng Bilirubin/máu gây tăng mức độ vàng da sơ sinh.
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN III CHUYỂN DẠ
I. ĐỊNH NGHĨA
Xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ sinh tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp nhau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa băng huyết sau sanh.
II. CHỈ ĐỊNH
Cho mọi trường hợp sanh đường âm đạo, khi thai vừa mới sổ ra ngoài và chắc chắn không còn thai nào trong tử cung.
III. KỸ THUẬT
Các bước chính được WHO, FIGO, ICM, BYT thống nhất khuyến cáo gồm:
1. Ngay sau sổ thai hoặc sau cắt dây rốn hoặc sau sổ nhau: Tiêm bắp 10UI Oxytocin. Nếu người bệnh đang được truyền dịch, có thể sử dụng Oxytocin 20 UI truyền TM XXX giọt/phút.
2. Giải thích những việc sẽ làm cho sản phụ.
3. Kiểm tra tử cung co hồi chưa, không có cầu bàng quang.
4. Kéo dây rốn có kiểm soát: Một tay chặn trên xương vệ, đẩy nhẹ tử cung lên trên, một tay kéo nhẹ dây rốn xuống.
5. Đỡ nhau và màng nhau.
6. Xoa đáy tử cung, kích thích tử cung co hồi tốt.
IV. KHÓ KHĂN VÀ XỬ TRÍ
Nhau không tróc:
– Sau khi kéo dây rốn lần một khoảng 15 – 30 giây mà dây rốn không xuống thêm, ngưng kéo dây rốn, chờ cơn gò tử cung sau làm tử cung gò tốt sẽ thực hiện lần 2.
– Tối đa có thể làm 5 lần. Nếu không được sẽ chuyển bóc nhau bằng tay theo “Hướng dẫn Quốc gia”.
Đứt dây rốn:
– Có thể chờ sổ nhau tự nhiên như bình thường nếu không chảy máu nhiều vì máu chảy từ bánh nhau qua chỗ dây rốn không phải là máu mẹ.
– Nếu sau 30 – 45 phút nhau không sổ sẽ thực hiện bóc nhau bằng tay theo “Hướng dẫn Quốc gia”.
Lộn tử cung:
– Do kéo quá mạnh và khi tử cung chưa gò tốt hoặc tử cung bị dị dạng.
– Xử trí theo “Hướng dẫn Quốc gia”.
SINH KHÓ DO VAI
Sinh khó do vai là sau khi đầu sổ, vai trước của thai nhi không thể vượt qua bờ dưới xương vệ hoặc cần phải can thiệp thủ thuật để đưa vai vượt qua bờ dưới xương vệ, được chẩn đoán khi vai không thể sổ khi đầu đã sổ.
Trường hợp kẹt vai, cằm thai nhi bị đè ép vào tầng sinh môn. Đây là một cấp cứu sản khoa, thai nhi có thể chết nếu không được sinh ra do chèn ép dây rốn.
I. THỦ THUẬT
Các thủ thuật chính giúp cho việc sổ thai dễ dàng thuận tiện hơn
– Thủ thuật McRobert: gập đùi sản phụ tối đa vào bụng sản phụ, giúp làm mở rộng khung chậu, làm phẳng bớt mỏm nhô. Nếu không thành công, hỗ trợ thêm đè ép lên phần dưới bụng kéo và nhẹ đầu thai ra, kỹ thuật này giúp thành công trong 42% trường hợp.
– Thủ thuật Rubin I: Đè ép trên xương vệ.
– Thủ thuật Rubin II: Đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai theo vị trí đường kính chéo và mặt thai hướng về phía âm đạo.
– Thủ thuật xoay Woods: giúp đưa vai trước thành vai sau, đôi khi làm ngược với thủ thuật Rubin II.
– Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và cánh tay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo.
– Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai.
– Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng.
II. XỬ TRÍ
Các bước chính:
– Kêu gọi sự giúp đỡ của bác sĩ sản khoa, nữ hộ sinh bác sĩ gây mê hồi sức và BS sơ sinh.
– Cắt rộng tầng sinh môn.
– Gập chân.
– Kéo nhẹ đầu thai.
– Đè ép trên xương vệ.
– Các thủ thuật trong âm đạo.
– Sổ vai sau trước.
– Xoay thai theo nhiều hướng.
III. BIẾN CHỨNG
Tổn thương cho người mẹ:
– Gãy khớp xương vệ.
– Băng huyết sau sinh.
Tổn thương cho con:
– Liệt đám rối thần kinh cánh tay do thần kinh bị kéo căng.
– Gãy xương đòn.
– Ngạt nặng.
XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI
Trong song thai sau khi thai thứ nhất sổ, thường có biến cố xảy ra với thai thứ hai. Có thể làm thai thứ hai xoay trong tử cung, cơn co tử cung lại thưa, mẹ mệt mỏi vì gắng sức sanh thai thứ nhất. Vì thế, cần phải biết xử lý để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai.
Các loại ngôi trong song thai khi vào chuyển dạ
Hai ngôi dọc: Hai ngôi đầu, một ngôi đầu một ngôi mông, hai ngôi mông
Một ngôi dọc một ngôi ngang: Ngôi dọc là đầu hoặc mông
Hai ngôi ngang: hai ngôi nằm cùng chiều hoặc ngược chiều nhau.
I. CHUẨN BỊ TRƯỚC KHI ĐỠ SANH SONG THAI
1. Nên được bắt đầu từ sớm trước khi chuyển dạ: giáo dục sản phụ, lập kế hoạch chăm sóc trước và trong khi sinh.
2. Máy theo dõi CTG trong lúc sinh.
3. Máy siêu âm: siêu âm đánh giá ngôi thai, ước lượng cân thai trước khi vào chuyển dạ, giúp đánh giá vị trí của thai thứ 2 sau khi sanh thai thứ nhất.
4. Đường truyền tĩnh mạch, thông thường lactace ringer hoặc Glucose 5% với tốc độ từ 20 đến 40 giọt/phút.
5. Chuẩn bị sẵn oxytocin để có thể sử dụng khi sanh thai thứ 2 khi cần thiết và ngừa băng huyết sau sanh.
6. Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết.
7. BS đỡ sanh kinh nghiệm, dụng cụ giúp sanh, BS gây mê có kinh nghiệm để sẵn sàng khi có chỉ định mổ lấy thai.
8. Ekip hồi sức sơ sinh với phương tiện đầy đủ.
9. Không gian rộng, đủ nhân lực để đảm bảo chăm sóc sơ sinh hiệu quả.
II. XỬ TRÍ
Nếu thai 1 không phải ngôi đầu hoặc song thai cùng túi ối, dính, VMC ⭢ Chỉ định MLT.
Nếu thai 1 là ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu và trọng lượng thai lớn hơn thai 1 từ 25% hoặc bác sĩ đỡ sanh không có kinh nghiệm ⭢ chỉ định MLT.
Nếu hai ngôi đầu hoặc thai 1 là ngôi đầu, thai 2 không phải ngôi đầu và kích thước thai 2 nhỏ hơn thai 1 hoặc tương đương thì có thể cho sanh ngã âm đạo.
Đỡ sanh song thai:
– Đỡ sanh thai 1 như đỡ sanh đơn thai, không bấm ối sớm, thường bấm ối khi CTC 7-8cm.
– Ngay sau khi sổ thai thứ nhất khám và siêu âm kiểm tra lại ngôi, thế, kiểu thế thai thứ 2, nghe lại tim thai.
– Nếu xác định là ngôi đầu lọt hay cố định tốt, quyết định sanh ngôi đầu thì cho oxytocin và cho sản phụ rặn tiếp, khi thai lọt xuống bấm ối, đỡ sanh.
– Nếu rặn lâu có thể giúp sanh bằng Forceps hoặc ventouse.
– Nếu khám thấy ngôi đầu còn cao hoặc ngôi mông, hoặc ngôi ngang.
+ Nếu chưa có giảm đau chủ động thì cho giảm đau trước khi tiến hành nội xoay đại kéo thai (điều kiện: cổ tử cung trọn, ối còn).
+ Đối với ngôi mông hoặc ngôi ngang lưng phía trên dễ nắm chân thai nhi kéo xuống, đối với ngôi ngang lưng dưới chân trên thì vuốt dọc theo lưng đến mông để bắt chân thai nhi. Khi kéo chân xuống được mới bấm ối.
– Thời gian lý tưởng để sanh thai thứ 2 là 15 phút, kéo dài không quá 30 phút. Sau 30 phút có nhiều biến chứng trên thai thứ 2 như: suy tim thai, nhau bong non,…
– Sau khi sổ thai 2, tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3, kiểm tra kỹ bánh nhau phát hiện những bất thường để kịp thời xử trí.
– Dự phòng băng huyết sau sanh.
BĂNG HUYẾT SAU SINH
I. ĐỊNH NGHĨA
Băng huyết sau sinh là tình trạng mất ≥500ml máu sau sinh đường âm đạo hoặc mất ≥1.000ml máu sau mổ lấy thai.
Hoặc ảnh hưởng tổng trạng.
Hoặc haematocrit giảm >10% so với trước sinh.
Phân loại: nguyên phát (<24 giờ đầu) và thứ phát (sau 24 giờ – 12 tuần).
II. CHẨN ĐOÁN
Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau khi sổ thai và ra hết nước ối.
Dấu hiệu mất máu cấp: mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi.
Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: mạch nhanh, huyết áp tụt.
TC tăng thể tích.
Ra huyết âm đạo đỏ tươi, lượng nhiều – liên tục.
Nguyên nhân:
- Đờ tử cung.
- Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).
- Bất thường về bong nhau, sổ nhau.
- Rối loạn đông máu.
III. XỬ TRÍ CHUNG
Nguyên tắc: Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân.
- Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh, ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G.
- Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
- Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng.
- Thông tiểu.
- Xoa đáy tử cung và dùng thuốc co hồi tử cung.
+ Oxytocin 5IU 4 ống pha 500ml dịch tinh thể TTM LX giọt/phút, tối đa 80IU.
+ Methyl-ergometrin 0,2mg 1 ống TB hay tiêm vào cơ tử cung (tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch), lặp lại liều thứ hai 15 phút sau nếu cần, có thể dùng 0,2mg TB mỗi 4 giờ, tối đa 5 liều. Chống chỉ định: tiền căn cao HA, hội chứng Raynaud.
+ Carbetocin (Duratocin 100mcg) 1 ống TMC, chỉ một liều duy nhất.
+ Prostaglandin F2α (carboprost tromethamine): 250mcg TB mỗi 15 – 20 phút (nếu cần), tổng liều là 2mg, nếu không có hen suyễn và cao huyết áp.
+ Prostaglandin E1 (misoprostol: cytotec) 200mcg: từ 600-1000 mcg đặt hậu môn 1 lần duy nhất, có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn. Theo dõi nhiệt độ của sản phụ vì có thể sốt ≥400C. Sử dụng khi không sử dụng được oxytocin.
– Tìm nguyên nhân: kiểm tra đường sinh dục và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác.
– Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ.
– Kháng sinh
IV. TRIỆU CHỨNG VÀ XỬ TRÍ THEO BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. Đờ tử cung
a) Triệu chứng:
– Chảy máu ngay sau khi sổ nhau là triệu chứng phổ biến nhất.
– Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.
– Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.
b) Xử trí: ngoài phần xử trí chung có thể cần thêm:
– Chèn bóng lòng tử cung (Bác sĩ sẽ thực hiện thủ thuật bằng cách tròng bao cao su vào sonde rồi cố định bằng chỉ. Sau khi kiểm tra bao cao su kín, không bị rò thì đưa ống sonde được bọc bao cao su vào buồng tử cung. Bắt đầu đổ 250ml nước cất cho đến khi máu ngừng chảy (tối đa có thể đổ 1.000ml nước). Duy trì ống sonde nằm yên trong tử cung bằng cách chèn gạc âm đạo. Thời gian duy trì bao cao su trong lòng tử cung tối thiểu là 6 tiếng đồng hồ và không được vượt quá 12 tiếng).
– Trường hợp đoạn dưới tử cung gò kém: Sử dụng sonde foley cỡ 24 – 30 Fr. Bơm 120 – 150ml nước muối sinh lý. Lưu bóng chèn tối thiểu 6 giờ, tối đa 12 giờ. Xả ½ thể tích bóng theo dõi nếu ổn xả hết bóng, theo dõi sát tối thiểu 02 giờ.
– Khi điều trị nội khoa không đáp ứng thì chỉ định điểu trị ngoại khoa được đặt ra: Kết hợp vừa phẫu thuật, vừa hồi sức, truyền máu. Phẫu thuật may mũi B-Lynch hoặc thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung.
2. Chấn thương đường sinh dục (Trauma)
Gồm rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục.
a) Triệu chứng:
– Tử cung co hồi tốt nhưng máu đỏ tươi vẫn chảy ra ngoài âm hộ.
– Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.
b) Xử trí: ngoài xử trí chung còn thêm:
Khâu phục hồi đường sinh dục.
Nếu bị tụ máu, tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp. Nguyên tắc chung là phải phá khối máu tụ và khâu cầm máu kỹ, tránh tái phát. Làm tại phòng mổ khi khối máu tụ to, sâu hoặc ở vị trí khó kiểm soát.
Với vỡ tử cung: xem phác đồ “vỡ tử cung”.
3. Bất thường về bong nhau và sổ nhau
a) Triệu chứng
Sót nhau, sót màng:
– Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau.
– Tử cung có thể co hồi kém.
– Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.
– Có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau.
– Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.
Nhau không bong:
– Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.
– Nhau bám chặt và không chảy máu.
– Nhau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút nhau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện nhau bong rộng hay hẹp. nhau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.
b) Xử trí
Sót nhau, sót màng:
– Truyền dịch tĩnh mạch ngay.
– Cho thuốc giảm đau (morphin 10mg x 1 ống TB hay TDD hay pethidine 100mg ½ ống TB) và tiến hành kiểm soát tử cung.
– TB 5-10IU oxytocin và/hoặc methylergometrin 0,2mg.
– Dùng kháng sinh toàn thân.
– Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.
– Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.
Nhau không bong:
– Nếu chảy máu, tiến hành bóc nhau và kiểm soát tử cung, TB oxytocin 10IU, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.
– Nhau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc nhau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.
– Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.
– Duy trì gò tử cung theo nguyên tắc chung.
4. Rối loạn đông máu (Thrombin)
Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác). Đông máu nội mạch rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung, nhau bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối. ⭢ Hội chẩn đa chuyên khoa: sản khoa, hồi sức tích cực, huyết học.
V. DỰ PHÒNG
Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Theo dõi sát biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.
Đỡ sinh đúng kỹ thuật tránh chấn thương đường sinh dục.
Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sanh, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.
Sử dụng Carbetocin (Duratocin) đối với những trường hợp nguy cơ cao (thai to, song thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, tiền sử băng huyết sau sanh,…) với liều: 100mcg (TMC) một liều duy nhất ngay sau khi sổ thai.
| Đánh giá
và xử trí ban đầu |
Triệu chứng chính | Nguyên nhân | Điều trị trực tiếp | Nếu tiếp tục
chảy máu |
Nếu tiếp tục
chảy máu |
Nếu tiếp tục chảy máu |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Tử cung mềm nhão không gò | Đờ tử cung | Xoa đáy tử cung
Cho thuốc co hồi tử cung Thuốc đầu tay:
Ergometrine 0.2mg TB lặp lại sau 15 phút (nếu cần). Trường hợp cần thiết có thể lặp lại mỗi 04 giờ, tổng liều tối đa 1mg Prostaglandin
|
|
|
Cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần |
Xử trí tạm thời
Xét nghiệm:
|
Sót nhau hoặc sót 1 phần bánh nhau | Sót nhau | Toàn bộ bánh nhau trong tử cung
|
Nhau vẫn không bong: Bóc nhau bằng tay (cần sử dụng KS dự phòng) | Nhau vẫn không bong (nhau cài răng lược): cắt tử cung | |
Một phần bánh nhau
|
Xử trí đờ tử cung | |||||
| Chảy máu nhiều hoặc choáng ngay sau sanh, tử cung gò tốt | Tổn thương đường sinh dục dưới | May các tổn thương đường sinh dục dưới | Tranexamic acid (cách dùng như trên) | |||
| Vỡ tử cung | Mở bụng:
|
Tranexamic acid (cách dùng như trên) | ||||
| Không sờ thấy đáy tử cung (trên bụng) hoặc nhìn thấy đáy tử cung thò ra đường âm đạo | Lộn lòng tử cung |
|
Mở bụng:
|
|||
| Chảy máu khi không có những triệu chứng trên hoặc xuất hiện trạng thái trong quá trình chảy máu | Rối loạn đông máu | Điều trị bằng các chế phẩm máu phù hợp | ||||
SA DÂY RỐN
I. CHẨN ĐOÁN
Sa dây rốn trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.
Nếu ối đã vỡ thì khám dây rốn sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ.
Hay gặp trong ngôi bất thường.
II. XỬ TRÍ CHUNG
Tư vấn cho gia đình sản phụ về diễn biến xấu có thể xảy ra với thai nhi.
Sa dây rốn trong bọc ối:
– Không cho sản phụ rặn.
– Đặt sản phụ nằm tư thế mông cao ngay sau khi phát hiện và chuyển lên phòng mổ.
– Phẫu thuật lấy thai cấp cứu.
– Nếu thai đã chết, có đủ điều kiện, lấy thai đường dưới.
Sa dây rốn khi đã vỡ ối:
– Xác định xem dây rốn còn đập không, nghe tim thai bằng Doppler.
– Nếu thai còn sống:
+ Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp, đánh giá tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.
+ Đưa tay vào trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao, giảm chèn ép vào dây rốn.
+ Nếu dây rốn sa ra ngoài âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng bằng khăn ẩm và ấm.
+ Nếu đủ điều kiện sanh nhanh: cho sanh.
+ Phẫu thuật lấy thai ngay nếu không đủ điều kiện sanh đường dưới.
– Nếu thai đã chết, không còn tính chất cấp cứu: theo dõi sanh đường âm đạo nếu không có các nguyên nhân sanh khó khác.
VỠ TỬ CUNG
I. MỞ ĐẦU
Vỡ tử cung là một trong 5 tai biến sản khoa, có thể gây tử vong cho thai nhi và sản phụ. Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường gặp nhất trong chuyển dạ.
Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình là do sự vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không phải do phẫu thuật, thường kèm chảy máu có thể tống xuất một phần hoặc tất cả các phần thai vào ổ bụng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Vỡ tử cung trong thai kỳ
Thường xảy ra trên tử cung có sẹo mổ cũ hoặc dị dạng.
a) Triệu chứng cơ năng:
– Đột ngột đau nhói vùng tử cung, nhất là chỗ mổ cũ, có thể ra huyết âm đạo.
– Có thể có triệu chứng của choáng.
b) Dấu hiệu thực thể:
– Tổng trạng: có thể có dấu hiệu choáng.
– Nhìn: bụng có thể có sẹo mổ cũ, có thể biến dạng, lình phình.
– Sờ nắn:
+ Sờ thấy các phần thai nhi nằm ngay dưới da bụng, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung.
+ Có phản ứng thành bụng.
+ Đau nhói vùng vết mổ cũ khi sờ nắn.
+ Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.
Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.
Khám âm đạo có thể không thấy ngôi thai khi thai bị đẩy vào ổ bụng, máu đỏ tươi theo gant.
c) Cận lâm sàng:
– Hct giảm.
– Có thể có bạch cầu tăng.
– Siêu âm: dịch ổ bụng, vị trí thai bất thường, duỗi tứ chi, tim thai: nhịp chậm rời rạc hoặc không có.
Lưu ý: trường hợp vết sẹo mổ cũ chỉ mới bị nứt, ít có dấu hiệu điển hình của xuất huyết nội.
2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ
a) Dọa vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ
Chỉ xảy ra trên tử cung không có sẹo mổ cũ.
Triệu chứng cơ năng:
– Thai phụ đau bụng nhiều.
– Cơn co tử cung dồn dập, mạnh.
Dấu hiệu thực thể:
– Vòng Bandle lên cao (cao ngang rốn và trên rốn là sắp vỡ tử cung), tử cung có hình quả bầu.
– Dấu hiệu Frommel: hai dây chằng tròn bị kéo dài, căng lên như hai sợi dây đàn.
– Tim thai có thể bình thường, không đều hoặc suy.
– Khám âm đạo thấy đầu cao, chưa lọt, các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, có thể phát hiện các nguyên nhân: khung chậu hẹp, ngôi bất thường.
b) Vỡ tử cung
Triệu chứng cơ năng:
– Sản phụ có dấu dọa vỡ, đột ngột đau nhói sau đó bớt đau nhưng tổng trạng xấu dần.
– Choáng: da xanh, niêm nhạt, mạch nhanh nhẹ khó bắt, tụt huyết áp, tay chân lạnh.
– Xuất huyết âm đạo.
– Nước tiểu có thể có màu đỏ.
Dấu hiệu thực thể:
– Triệu chứng tổng quát: có thể có choáng.
– Nhìn: bụng có thể biến dạng, lình phình.
– Sờ nắn:
+ Phản ứng thành bụng.
+ Đau nhói nơi vết vỡ.
+ Sờ thấy thai nhi, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung.
– Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.
– Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.
– Khám âm đạo có thể không còn thấy ngôi thai, máu đỏ tươi theo gant.
– Trường hợp vỡ tử cung sau sinh thường, sinh giúp: thấy máu đỏ tươi chảy từ lòng tử cung, có thể có choáng, soát tử cung phát hiện vết vỡ ở đoạn dưới tử cung, vết rách cổ tử cung lên tới đoạn dưới tử cung, sẹo mổ cũ không còn nguyên vẹn, liên tục, bị mỏng hoặc đã rách vỡ rộng.
III. XỬ TRÍ
1. Dọa vỡ tử cung
Lập đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer.
Thông tiểu.
Mổ lấy thai cấp cứu.
2. Vỡ tử cung
Hồi sức tích cực.
Mổ cấp cứu.
Xử lý tử cung:
– Bảo tồn tử cung nếu tổng trạng cho phép, < 40 tuổi, < 2 con, nứt hoặc vết vỡ đơn giản, chưa có dấu nhiễm trùng.
– Cắt tử cung toàn phần nếu có choáng nặng, có nhiễm trùng, vết vỡ phức tạp, ≥40 tuổi, ≥2 con.
3. Các vấn đề cần lưu ý:
– Hồi sức chống choáng thật tốt trước, trong và sau phẫu thuật.
– Kháng sinh phổ rộng, liều cao trước và sau mổ.
– Nếu bảo tồn tử cung:
+ Phải cắt lọc trước khi khâu bảo tồn vết rách do sẹo mổ cũ.
+ Cố gắng phủ được phúc mạc tử cung.
+ Cần triệt sản nếu bệnh nhân đủ con.
– Cẩn thận không làm tổn thương niệu quản 2 bên.
– Quan sát, phát hiện tổn thương ở các cơ quan lân cận để giải quyết kết hợp kịp thời.
– Cần theo dõi biến chứng viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú trong thời kỳ hậu phẫu.
IV. DỰ PHÒNG
Quản lý thai tốt, đặc biệt đối với vết mổ cũ:
– Đánh giá lại thai kỳ và định hướng phương pháp sinh khi thai 38 tuần có vết mổ cũ.
– Đối với phụ nữ có vết mổ trên cơ tử cung nên ngừa thai ít nhất 1 năm.
– Khi khởi phát chuyển dạ hoặc tăng co phải theo dõi sát cơn gò với monitor sản khoa, phát hiện sớm các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, cơn gò cường tính.
– Đối với các thai kỳ có chỉ định mổ lấy thai nên được mổ chủ động hoặc ngay khi bắt đầu có chuyển dạ
– Khi giúp sinh phải tôn trọng đúng chỉ định, đủ điều kiện và thực hiện đúng kỹ thuật.
NGÔI MÔNG
- Đại cương
Ngôi mông hay ngôi ngược là ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung, mông hay chân ở dưới.
Phân loại ngôi mông:
– Ngôi mông đủ hoàn toàn: 5 – 10%
– Ngôi mông thiếu kiểu mông (kiểu Frank): 50 – 70%
– Ngôi mông thiếu kiểu chân, thiếu kiểu gối: 10 – 40%
Tỷ lệ ngôi mông chiếm 3 – 4% thai kỳ đủ tháng.
Thế và kiểu thế của ngôi mông:
– Điểm mốc là đỉnh xương cùng.
– Thế cùng bên với lưng.
– Đường kính lọt = đường kính lưỡng ụ đùi = 9,5 cm.
– 4 kiểu lọt: cùng chậu trái trước 60%, cùng chậu phải sau 30%, cùng chậu trái sau 10%, cùng chậu phải trước: ít gặp.
– 2 kiểu sổ: cùng chậu trái ngang, cùng chậu phải ngang.
- Chẩn đoán
– Tử cung hình trứng, trục dọc đầu ở đáy tử cung.
– Tim thai nghe rõ ở ngang hay cao hơn rốn.
– Khám âm đạo khi chuyển dạ: sờ thấy đỉnh xương cùng hoặc hậu môn, cơ quan sinh dục, bàn chân, trường hợp ngôi mông thiếu có thể chỉ sờ được: chân, gối, hoặc mông.
– Siêu âm: để xác định ngôi thai, khi vào chuyển dạ xác định vị trí lưng và 2 chi dưới, ước lượng cân thai, bất thường thai – nhau – ối.
– Xquang bụng chậu: xác định đầu thai nhi cúi ngửa.
– Quang kích chậu: chỉ định trong trường hợp con so hoặc khung chậu nghi ngờ hẹp.
- Xử trí
- Chỉ định mổ lấy thai trong ngôi mông
– Con so, ước lượng cân thai > 3.000g.
– Con rạ, ước lượng cân thai > 3.200g hoặc > cân thai lần sanh trước.
– Con so lớn tuổi, con quý.
– Ngôi mông tuổi thai < 36 tuần (thai có khả năng sống được) vào chuyển dạ hoặc có chỉ định chấm dứt thai kỳ.
– Đầu thai nhi ngửa tiên phát.
– Tiền căn sinh khó.
– Chuyển dạ kéo dài.
– Sa dây rốn.
– Khung chậu giới hạn, hẹp, lệch.
- Sinh ngả âm đạo
– Nếu cơn gò tử cung tốt, ối còn đến khi CTC mở trọn, can thiệp đúng lúc, cắt TSM rộng rãi.
– Tránh sinh ngả âm đạo với mông thiếu kiểu chân, hay song thai con đầu là ngôi mông.
– Theo dõi chuyển dạ với monitor, khi vỡ ối cần khám âm đạo ngay để loại trừ sa dây rốn, tránh tăng co.
– Sinh ngả âm đạo khi hội đủ các điều kiện sau:
+ Không có dị tật thai gây kẹt (bụng cóc, não úng thủy,…).
+ Tuổi thai ≥ 36 tuần, ước lượng cân thai từ 2.500 – 3.200g.
+ Đầu thai nhi cúi.
+ Ngôi mông đủ hay ngôi mông thiếu kiểu mông.
+ Bác sĩ có kinh nghiệm, kỹ năng đỡ sinh ngôi mông.
– 3 cách sinh ngả âm đạo:
+ Sinh tự nhiên (PP Vermelin): con rạ, thai nhỏ, TSM giãn.
+ Sinh có trợ giúp (can thiệp từng phần).
+ Đại thủ thuật kéo thai ngôi ngược (can thiệp từng phần).
– Chuẩn bị: tư thế sản phụ khoa, gây tê (nếu không có giảm đau ngoài màng cứng), cắt TSM khi hậu môn thai nhi xuất hiện ngoài âm hộ.
a) Thủ thuật Tsovianov
- Giúp sinh thân – chân: đặt bé ở mặt phẳng dưới mặt phẳng ngang.
c) Giúp sinh vai – tay: vai trình diện mặt phẳng trước sau. Giữ bé ở hông hay xương chậu, tránh giữ ở bụng gây tổn thương thận và thượng thận. Trường hợp vai sau đã đi qua bờ của tiểu khung trong khi vai tước hãy còn cao phải dùng thủ thuật Lovset: nắm hai đùi thai nhi với các ngón tay ở phía trước, ngón cái ở phía sau đùi, quay thân của thai nhi sao cho vai sau được đưa ra phía trước, thường quay theo chiều kim đồng hồ, trong quá trình đó cánh tay sẽ bị đẩy xuống phía dưới đến bờ dưới cung xương vệ và sổ ra ngoài.
d) Giúp sinh đầu hậu
– Thủ thuật Bracht
– Thủ thuật Mauriceau – Smellie – Veit 
– Piper’s forceps
– Thủ thuật Prague
e) Thuốc giãn tử cung
– Terbutaline 0,25 mg tiêm DD hay 2,5-10 mcg/p truyền TM.
– Nitroglycerin 50 – 200 mcg tiêm TM.
f) Cắt xương vệ (Symphysiotomy)
g) Cắt CTC Dührssen: cắt CTC vị trí 2 – 6 – 10 giờ, bằng kéo Bandage.
h) Thủ thuật Zavanelli lúc MLT.
Sinh non được chẩn đoán khi có các cơn co tử cung đều đặn gây biến đổi cổ tử cung xảy ra từ tuần lễ thứ 22 đến trước tuần lễ 37 của tuổi thai.
I. PHÂN LOẠI SINH NON
Sinh cực non: dưới 28 tuần.
Sinh rất non: 28 đến dưới 32 tuần.
Sinh non: 32 dưới 37 tuần.
II. TIẾP CẬN
Đau bụng từng cơn đều đặn ít nhất 2 cơn trong 1 giờ.
Khám tử cung đánh giá độ xóa mở cổ tử cung.
CTG: theo dõi tim thai cơn gò tử cung.
Siêu âm đo độ dài kênh cổ tử cung qua ngã âm đạo.
Chẩn đoán dọa sinh non:
– Cơn co tử cung gây đau ít nhất 2 cơn trong 1 tiếng.
– Cổ tử cung đóng hoặc xóa mở < 2cm.
Chẩn đoán chuyển dạ sinh non:
– Cơn co tử cung 4 cơn/20 phút hoặc 8 cơn/60 phút.
– CTC ≥ 2cm hoặc xóa trên 80%.
III. XỬ TRÍ
Nguyên tắc:
– Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng.
– Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tránh táo bón.
– Hỗ trợ trưởng thành phổi thai bằng corticoid.
– Dùng thuốc cắt cơn gò trong vòng 48 giờ, cố gắng trì hoãn cuộc sinh ít nhất 24 giờ.
– Không phối hợp nhiều loại thuốc cắt cơn gò cùng lúc.
– Không điều trị dọa sanh non cho thai từ 36 tuần trở lên.
- Corticoid
Chỉ định: Tuổi thai từ 24 – 34 tuần.
Liều dùng:
– Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cách 12 giờ nếu tiên.
– Lượng chấm dứt thai kỳ trước 48 giờ.
– Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau mỗi 12 giờ.
- Magniesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi
Chỉ định: Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi (đặc biệt tiên lượng sinh trong 24 giờ).
Liều dùng: có 3 công thức:
– Bolus tĩnh mạch 4gram trong 30 phút liều duy nhất
– Hoặc Bolus tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ.
– Bolus tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.
Theo dõi: phản xạ gân xương, nước tiểu (ít nhất 30 ml/giờ), nhịp thở (16 lần trở lên) trước khi tiêm thuốc lần sau.
- Progesterone
Progesteron: uống Dydrogesterone viên 10mg x 2 viên mỗi ngày đến khi thai 36 tuần hoặc Progesterone dạng mịn, liều 200mg mỗi ngày đến khi thai 36 tuần.
- Cắt cơn co tử cung
a) Tractocile: là thuốc giảm gò nên được chỉ định sử dung đầu tay.
Chỉ định:
– Tuổi thai từ 24 đến 34 tuần.
– Cơn go tử cung ≥ 4 cơn/30 phút.
– Cổ tử cung mở 1-3 cm, hoặc có dấu hiệu xóa, chiều dài kênh cổ tử cung < 25 mm (siêu âm ngả âm đạo).
– Tim thai bình thường.
Chống chỉ định:
– Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần.
– Vỡ ối non/thai > 30 tuần.
– Nhiễm trùng ối.
– Nhịp tim thai bất thường.
– Sản giật.
– Nhau tiền đạo ra huyết nhiều.
– Nhau bong non.
– Các chỉ định chấm dứt thai kỳ về phía mẹ và thai.
Liều dùng: Tractocile 37.5mg/5ml dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp nhau:
– Bước 1: Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng 1 phút.
– Bước 2: Truyền liều nạp 18mg/giờ cho đến 3 giờ.
– Bước 3: Truyền liều duy trì 6mg/ giờ cho đến 45 giờ.
Theo dõi:
– Theo dõi tim thai – cơn gò trên Monitor trong 1 giờ đầu điều trị.
– Các tác dụng phụ của Atosiban: nhức đầu, chóng mặt, nóng bừng mặt, nôn, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng đường huyết, sốt, mất ngủ, ngứa, phát ban xuất huyết nhiều sau sinh, phản ứng dị ứng nghiêm trọng
b) Nifedipine (thuốc ức chế canxi):
Chống chỉ định: Mẹ huyết áp < 90/50 mmHg, suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng gan, bệnh lý thận, đang dùng thuốc hạ áp khác.
Liều dùng: Nifedipine liều tấn công 20mg uống mỗi 4-8 giờ cho đến khi hết cơn gò hoặc đủ 48 giờ. Điều chỉnh liều theo tần suất và cường độ các cơn co tử cung trong 48 giờ.
5. Chuẩn bị sẵn phương tiện hồi sức sơ sinh
Chuẩn bị bàn hồi sức sơ sinh.
Mời Nhi sơ sinh khi chuyển dạ chuẩn bị sổ thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT ngày 29/01/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/ QĐ BYT ngày 29/07/2016).
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
ỐI VỠ NON
I. ĐỊNH NGHĨA
Ối vỡ non là ối vỡ trước khi thai vào chuyển dạ.
II. CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON
1. Lâm sàng
Chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
Nước ối ra tự nhiên.
Sốt, dịch âm đạo hôi nếu ối vỡ lâu có nhiễm trùng ối.
2. Cận lâm sàng
Nitrazine test: dương (chỉ thị màu chuyển xanh).
Siêu âm: không có giá trị chẩn đoán nhưng có thể ghi nhận lượng nước ối giảm hoặc bình thường, xác định ngôi thai và đánh giá tuổi thai.
Xét nghiệm theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng ối: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi theo dõi số lượng bạch cầu, tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, CRPhs. Procancitonin (nếu cần). Mỗi 12 đến 24 giờ.
III. XỬ TRÍ
Nguyên tắc chung:
– Hạn chế khám âm đạo.
– Theo dõi thân nhiệt.
– Băng sạch, theo dõi lượng nước ối, màu và mùi.
– Chỉ khám âm đạo khi: Có chuyển dạ, cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theo biểu đồ chuyển dạ. Cần khám đánh giá để quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.
Xử trí ối vỡ non tùy thuộc vào hai yếu tố: tuổi thai ở thời điểm vỡ ối và tình trạng nhiễm trùng ối.
1. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối (sốt, dịch âm đạo hôi, bạch cầu tăng, CRPhs tăng): Kháng sinh phối hợp liều cao và chấm dứt ngay bất chấp tuổi thai.
2. Nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng ối thì xét đến tuổi thai:
Thai đủ tháng:
– Theo dõi chuyển dạ tự nhiên.
– Kháng sinh dự phòng khi ối vỡ ≥ 6 giờ.
– Khi ối vỡ ≥ 12 giờ. Đánh giá Bishop khởi phát chuyển dạ, cố gắng sinh ngả âm đạo. Tuy nhiên, khi việc khởi phác chuyển dạ không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai.
Thai <37 tuần:
- Hỗ trợ trưởng thành phổi thai:
Chỉ định: Tuổi thai từ 24 – 34 tuần.
Liều dùng:
– Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cách 12 giờ nếu tiên lượng chấm dứt thai kỳ trước 48 giờ.
– Hoặc Dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau mỗi 12 giờ.
- Magniesium sulfate bảo vệ thần kinh thai nhi
Chỉ định: Sử dụng MgSO4 cho sản phụ có nguy cơ sinh non trước 32 tuần tuổi (đặc biệt tiên lượng sinh trong 24 giờ).
Liều dùng: có 3 công thức:
– Bolus tĩnh mạch 4 gram trong 30 phút liều duy nhất.
– Hoặc Bolus tĩnh mạch 4g trong 20 phút, sau đó duy trì 1g/giờ đến khi sinh hoặc đủ 24 giờ.
– Bolus tĩnh mạch 6g trong 20-30 phút, sau đó duy trì 2g/giờ tĩnh mạch.
Theo dõi: phản xạ gân xương, nước tiểu (ít nhất 30 ml/giờ), nhịp thở (16 lần trở lên) trước khi tiêm thuốc lần sau.
- Kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm trùng ối
Chỉ định khi ối vỡ ≥6 giờ.
Sử dụng Erythromycin 500 mg mỗi 12 giờ hoặc kháng sinh nhóm cephalosporin đối với ối non trên thai non tháng.
Lưu ý: Không sử dụng Amoxicillin + Aciclavulanic đối với thai non tháng vì nguy cơ viêm ruột hoại tử ở sơ sinh.
Có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có nhiễm trùng
Nếu nước ối không ra nữa, không sốt: siêu âm lại để xác định chỉ số nước ối là bình thường. Tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn khám lại sau 1 tuần.
Tuổi thai từ 35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ thì chấm dứt thai kỳ. Nếu nước ối không ra thêm và không sốt: siêu âm kiểm tra chỉ số ối xác định là bình thường tiếp tục sử dụng kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày, xuất viện và hẹn tái khám sau 1 tuần.
- Xử trí nhiễm trùng ối
Kháng sinh liều cao phối hợp (β-lactam và Gentamycin và metronidazol nếu cần thiết).
Chấm dứt thai kỳ.
– Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ.
– Thuận lợi: theo dõi sinh.
– Nếu không thuận lợi: mổ lấy thai (chèn gạc kỹ hút sạch nước ối).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT 29/01/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
SUY THAI CẤP
I. CÁC DẤU HIỆU CỦA THAI SUY
1. Nhịp tim thai
Tim thai dao động nhiều hoặc nhanh trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 120 lần/phút.
CTG bất thường: nhịp phẳng, DIP I, DIP II, DIP.
2. Nước ối
Có lẫn phân su: màu xanh hoặc màu vàng bẩn.
Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối).
II. XỬ TRÍ
- Hồi sức thai
Cho thở oxygen 6 lít/phút.
Nằm nghiêng trái.
Nếu đang truyền oxytocin thì ngừng truyền.
Truyền Ringer lactate 500ml tốc độ C giọt/phút.
Đánh giá cơn gò tử cung, giảm gò nếu có chỉ định.
Khám đánh giá lại toàn trạng mẹ và thai nhi, tìm và phát hiện nguyên nhân gây suy thai.
2. Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng suy thai không cải thiện
Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps.
Không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa (Ban hành kèm theo Quyết định số 315/QĐ BYT 29/01/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI
Dự phòng nhiễm khuẩn khi thực hiện một số phẫu thuật hoặc thủ thuật sản khoa (như phẫu thuật lấy thai, bóc nhau bằng tay).
Cách dùng: cho kháng sinh dự phòng 30 phút đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật để kháng sinh đủ đi vào các mô của cơ thể khi bắt đầu phẫu thuật hoặc thủ thuật.
Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai cấp cứu, một liều kháng sinh dự phòng cần được cho ngay sau khi kẹp dây rốn.
Điều kiện áp dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Tất cả các trường hợp mổ lấy thai ngoại trừ các trường hợp sau:
– Thai phụ có các bệnh lý nội khoa chưa ổn định và đang điều trị: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, cường giáp, bệnh phổi mạn tính, rối loạn huyết học, thiếu máu Hb<9g/dL). Ung thư, suy chức năng gan, thận, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,…
– Thai phụ đang có biểu hiện nhiễm trùng hay có nguy cơ nhiễm trùng được phát hiện trong phẫu thuật.
– Ối vỡ > 12 giờ.
– Phẫu thuật phức tạp, hay phẫu thuật có biến chứng (có dính, có dẫn lưu hay cầm máu khó khăn, tụ máu, tổn thương cơ quan lân cận,…)
– Tổng máu mất trong phẫu thuật ≥ 1.000ml.
| Kháng sinh | Cefazolin |
|---|---|
| Liều lượng theo cân nặng | |
| – < 80kg | 1g liều duy nhất |
| – 80 – < 120kg | 2g liều duy nhất |
| – > 120kg | 3g liều duy nhất |
| Đường dùng | Tiêm tĩnh mạch chậm |
| Thời điểm dùng | 30 – 60 phút trước khi rạch da |
Trường hợp dị ứng kháng sinh nhóm Cephalosporin, đổi kháng sinh như sau:
| Kháng sinh | Clindamycin |
|---|---|
| Liều dùng | 600mg liều duy nhất |
| Đường dùng | Tiêm tĩnh chậm |
| Thời điểm dùng | 30 – 60 phút trước khi rạch da |
Lặp lại liều thứ 2 sau liều đầu 6 giờ nếu cuộc mổ kéo dài trên 90 phút và không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng khác. VÀ ghi rõ “Chỉ dùng 1 liều kháng sinh lặp lại” trong tờ điều trị thuốc sau mổ.
Không dùng thêm kháng sinh khác trong thời kỳ hậu phẫu trừ khi chuyển sang kháng sinh điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/ QĐ BYT 02/3/2015).
2. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/ QĐ BYT 29/07/2016).
3. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong Sản Phụ khoa – Bệnh viện Từ Dũ 2015.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG STREPTOCOCCUS NHÓM B TRONG CHUYỂN DẠ
Nhiễm GBS ở trẻ sơ sinh là do lây truyền dọc từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ sanh hoặc khi có ối vỡ. Trên trẻ sơ sinh, GBS được xem là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng sơ sinh như: nhiễm trùng huyết, viêm não – màng não và thường nhất là viêm phổi với các triệu chứng đa dạng, không điển hình và có tỷ lệ tử vong cao.
Phạm vi áp dụng điều trị dự phòng streptococcus nhóm B
– Các thai phụ có kết quả tầm soát GBS âm đạo trực tràng dương tính: Khi ối vỡ hoặc khi vào chuyển dạ.
– Các thai phụ có bằng chứng nhiễm khuẩn niệu do GBS.
– Các thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh (không cần phải tham gia chương trình tầm soát nhiễm GBS nữa).
Không cần dùng kháng sinh dự phòng nhiễm GBS đối với các thai phụ có kết quả cấy GBS dương tính mà có chỉ định mổ lấy thai khi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối.
Phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm trùng GBS sơ sinh
| Kháng sinh | Đường dùng | Liều khởi đầu | Liều duy trì |
|---|---|---|---|
| Penicilline G | Tiêm mạch | 5 triệu đơn vị | 2,5 triệu đơn vị mỗi 4 giờ |
| Ampicillin | Tiêm mạch | 2 g | 1 g mỗi 4 giờ |
| Cefazolin | Tiêm mạch | 2 g | 1 g mỗi 8 giờ |
| Erythomycin | Tiêm mạch | 500mg | 500mg mỗi 6 giờ |
| Clindamycin | Tiêm mạch | 900 mg | 900mg mỗi 8 giờ |
| Vancomycin | Tiêm mạch | 1 g | 1 g mỗi 12 giờ |
Khuyến cáo lựa chọn đầu tay Penicilline G hoặc Ampicillin. Nếu kháng với Penicillin mà không có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch hay nổi mày đay thì có thể sử dụng Cefazolin.
Bé gửi sơ sinh theo dõi nhiễm GBS bẩm sinh ≥ 48 giờ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Prevention of the prenatal Group B streptococcal disease Revised Guidline From CDC, 2010.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG GIANG MAI BẨM SINH
TRONG CHUYỂN DẠ
Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra, biến chứng lâu dài của bệnh giang mai không được điều trị là các bệnh thần kinh, bệnh tim mạch và gummata (tổn thương da dạng u hạt). Giang mai trong thời kỳ mang thai có thể gây hậu quả nghiêm trọng như sinh non, đa ối, thai nhi tử vong và giang mai bẩm sinh. Giang mai có thể được truyền cho em bé qua nhau thai bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ.
Điều trị dự phòng giang mai trong giai đoạn chuyển dạ nhằm làm giảm bệnh suất và tử suất sơ sinh do giang mai.
Chỉ định trong các trường hợp tầm soát giang mai trong chuyển dạ dương tính: Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp liều duy nhất.
Bé gửi sơ sinh theo dõi nhiễm giang mai bẩm sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
http://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm