Tiếp cận bệnh nhi tay chân miệng

 

1. Hành chánh

Chú ý tuổi, địa chỉ

1. Lý do nhập viện:sốt phát ban(giật mình)
2. Bệnh sử

-sốt:có sốt không, đo bằng phương pháp nào, vị trí đo, nhiệt độ cao nhất,sốt bao nhiêu ngày, liên tục hay từng cơn, khoảng cách các cơn, diễn tiến, chẩn đoán và điều trị gì, có dùng hạ sốt không, đáp ứng ra sao?

-ban, mụn nước:xuất hiện từ khi nào, vị trí, có ngứa không, thứ tự xuất hiện…có kèm loét miệng không?

-triệu chứng kèm theo:ban, bóng nước, co giật, giật mình, nôn ói, tiêu chảy, chấm xuất huyết, đau bụng, loét họng(siêu vi),8 triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh(vi khuẩn):trẻ không khỏe, tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, hô hấp, huyết học, da niêm, thực thể

1. Tiền căn:

Sản khoa:sinh non, dưỡng nhi…

Dị ứng:thuốc thức ăn

Chủng ngừa

Dinh dưỡng, tâm vận

Bệnh lý:thủy đậu, tiếp xúc bệnh lây truyền, đi vào vùng có dịch

Tiền căn gia đình

1. Khám lâm sàng

Khám ABC:đánh gía có phải nhập cấp cứu không?

Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, Tri giác ,sinh hiệu, mạch huyết áp, nhiệt độ, dấu thiếu máu,vàng da, tổng trạng

Da niêm:bóng nước, vị trí , tính chất:mủ, nông sâu, hình dạng, kích thước, cách phân bố, tuổi, có để lại sẹo không,gồ trên mặt da không, ngứa không?

Đầu mặt cổ:loét miệng không,môi khô đỏ gì không,hạch?

Ngực:co lòm ngực, kiểu thở, nhịp thở, nhịp tim

Bụng:gan lách

Thần kinh:giật mình, Trương lực cơ, run chi, dấu màng não:thóp phồng, cổ gượng.., dấu thần kinh định vị, dâu phù não:vòng đầu

Cơ xương khớp:khớp biến dạng, sưng..

1. Tóm tắt bệnh án
2. Đặt vấn đề

1.Sốt phát ban ngày?

2.giật mình, quấy khóc

1. Chẩn đoán sơ bộ:tay chân miệng độ?ngày? biến chứng?
2. Biện luận:

-sốt phát ban có thể do:

+không nhiễm trùng:

lupus(4/17 tiêu chuẩn),

Dị ứng:tiền căn dị ứng, nổi ban khắp người, kèm ngứa

Kawasaki:sốt>5 ngày, viêm kết mạc mắt, nứt môi, lưỡi dâu, hạch cỏ lớn 1 bên, phù bong tróc đầu, ngón tay, chân

+nhiễm trùng:

*Streptococus tán huyết beta nhóm A:viêm họng, viêm da, thấp tim, mụn mủ, to, dấu hiệu nhiễm trùng

*nhọt da:mông, da đầu, bóng nước sâu, có mủ, dễ nhiễm trùng, đỏ da toàn thân

*Sởi:hồng ban nổi gồ trên mặt da, theo thứ tự:sau tai, cổ, mặt, than, tứ chi:sau 1-2 ngày lặn để lại vết hằn da cổ, viêm long:họng kết mạc mắt, tiêu chảy, nốt koplick đặc hiệu:nốt trắng ở niêm mạc má

*Rubella:hạch sau tai điển hình

*Thủy đậu:bóng nước, mụn nước nhiều độ tuổi theo thứ tự từ trục ->tứ chi, tiền căn tiếp xúc trong 2 tuần

*Herpes:bóng nước dạng chùm, thường quanh lỗ tự nhiên

*Zona:tiền căn thủy đậu, suy giảm miễn dịch, bóng nước chùm theo dây tk liên sườn, gây đau, thường 1 bên

*tay chân miệng:hồng ban:không gồ, không ngứa, mụn nước bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân,gối mông kèm loét miệng

-phân độ:

+độ 1:chỉ có phát ban, bóng nước, loét miệng

+Độ II_A:độ I kèm 1 trong: sốt >=39 độ, hoặc trên 2 ngày, giật mình < 2 cơn trong 30 phút và không ghi nhận lúc khám, lừ đừ,quấy, nôn ói nhiều

+Độ II_B nhóm 1:giật mình lúc khám hoặc > 1 cơn trong 30 phút, ngủ gà, m >=130l/ph lúc nằm yên không sốt

+II_B nhóm 2:yếu chi, run chi run người, rung giật nhãn cầu, tổn thương dây thần kinh sọ, sốt cao khó hạ, mạch >=150l/ph

+độ III:mạch >=170l/ph, vã mồ hôi, huyết áp cao theo tuổi:<1y:100mmHg,1-2y:110mmHg, >2y:115mmHg

Nhịp thở:nhanh nông, bụng, thở rít, co lõm, cơn ngưng thở, khò khè

Thần kinh:gồng chi, hôn mê

+độ IV:ngưng thở/thở nấc/s_po₂<92%

OAP

Sốc:ha tâm thu <1y:<70mmHg,>1y:<80mmHg, kẹp: chênh áp <=25mmHg

-biến chứng:mất nước, giật mình, tổn thương thần kinh:vmn, vtn, vts, di chứng

1. Đề nghị cận lâm sàng:ctm, đường huyết, phết máu tìm kst sốt rét ;chọc dò tủy sống, phết họng trực tràng từ II_B trở lên
2. Chẩn đoán xác định:tay chân miệng độ? Ngày? Biến chứng?
3. Điều trị:

-II_A: nhập viện

Hạ sốt paracetamol 10-15mg/kg/lần

Vệ sinh răng miệng, nghỉ ngơi tránh kích thích

Hướng dẫn theo dõi chuyển độ

Theo dõi dấu hiệu nặng mỗi 4-6h trong 24h đầu nếu có:

+li bì hoặc sốt cao trên 3 ngày hoặc trên 39 độ

+nôn ói nhiều

+đường huyết >160mg%

+Bạch cầu tăng>16k/mm³

-II_b: nhập cấp cứu, nằm đầu cao 30 độ

+thở oxy qua mũi 3-6l/phút

+hạ sốt tích cực nếu có sốt

+thuốc

phenobarbital 10-20mg/kg truyền tĩnh mạch lặp lại mỗi 8-12h khi cần

imunoglobulin:nhóm 2:1g/kg/ngày TTM trong 6-8h, nếu sau 24h còn độ IIB thì dùng liều thứ 2

nhóm 1:nếu triệu chứng không giảm sau 6h điều trị bằng phenobarbital, sau 24h đánh giá lại như nhóm 2

+theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở, kiểu thở tri giác ran phổi mạch mỗi 1-3h trong 6h đầu, sau đó theo chu kì 4-5h

+đo độ bão hòa oxy S_po₂, theo dõi mạch liên tục

-độ III:hồi sức tích cực

+thở oxy qua mũi 3-6l/ph, sau 30-60 ph nếu đáp ứng kém thì đặt NKQ

+chống phù não:đầu cao 30độ, hạn chế dịch, thở máy tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30-35mmHg và duy trì PaO₂ từ 90-100mmHg

+phenobarbital 10-20mg/kh TTM, lặp lại sau 8-12h khi cần

+Imunoglobulin:1g/kh/ngày TTM trong 6-8h, dùng trong 2 ngày liên tục

+dobutamin chỉ định khi mạch>170l/ph, liều khởi đầu 5ug/kg/ph TTM, tăng dần 1-2,5ug/kg/ph mỗi 15 phút đến khi cải thiện

+milrinon truyền tĩnh mạch 0.4-0.75ug/kg/phút khi huyết áp cao trong 24-72h, huyết áp ổn định trong 12-24h giảm dần liều milrinon 0.1ug/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0.25ug/kg/phút, sau 6h xem xét ngưng

+điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, hạ đường huyết

+hạ sốt tích cực

+điều trị co giật nếu có:midazolam 0.15mg/kg hoặcdiazepam 0.2-0.3mg/kg TMC lặp lại 10 phút nếu còn

+theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, S_pO₂ mỗi 1-2h, đo ha xâm lấn nếu có điều kiện

-độ 4:hồi sức tích cực

+đặt NKQ thỏ máy: tăng thông khí giữ P_aCO₂từ 30-35mmHg và duy trì P_aO₂ từ 90-100mmHg

+chống sốc:nếu không có phù phổi hoặc suy tim :truyền NaCl 0.9% hoặc lactate ringer 5ml/15ph, điều chỉnh theo CVP và đáp ứng lâm sàng, nếu không có CVP thì theo dõi sát dấu hiệu qúa tải, phù phổi cấp

+đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

+dobutamin liều khởi đầu 5ug/kg/ph, tăng dần 2-3ug/kg/ph mỗi 15ph đến khi đạt hiệu quả, liều tối đa 20ug/kg/ph

+phù phổi cấp:ngưng ngay dịch truyền, dobutamin 5-20Ug/kh/ph, forosemid 1-2mg/k/lần tmc khi quá tải dịch

+điều chỉnh rl kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não

+lọc máu liên tục hay ECMO

+imunoglobulin:chỉ định khi ha trung bình#50mmHg

+kháng sinh: chỉ khi bội nhiễm hoặc chưa loại trừ nhiễm khuẩn nặng

+ theo dõi mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 30 phút trong 6h đầu, sau đó tùy đáp ứng lâm sàng, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, tùy điều kiện đo huyết áp động mạch xâm lấn

1. Tiên lượng

Tri giác, sinh hiệu, chẩn đoán được không, điều trị như thế nào, biến chứng, di chứng