BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018
Tổ 11-Y13TNB
Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ
Khoa Nội Hô Hấp
BỆNH ÁN NỘI KHOA
- Hành chính:
Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44
Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?
Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.
Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.
Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.
- Lý do nhập viện: Ho ra máu
- Bệnh sử:
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.
Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).
Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.
Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg
Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C
SpO2 :
Chi ấm, niêm hồng.
Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.
- Tiền căn:
- Bản thân:
- 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
- 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
- Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
- 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
- ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
- Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
- Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
- Dị ứng: chưa ghi nhận.
- Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
- Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
- Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
- Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
- Chuyển hóa: không sốt, không phù.
- không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
- Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
- Tổng trạng:
- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tư thế: nằm đầu thấp.
- Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
- Sinh hiệu:
- Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
- Nhịp thở: 18 lần/phút
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
- SpO2 : 98% (thở khí trời)
- Khám từng vùng:
- Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
- Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
- Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
- Tuyến mang tai không to.
- Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
- Khí quản không lệch.
- Lồng ngực:
- Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
- Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
- Tim:
- Không ổ đập bất thường.
- Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
- Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
- Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
- Phổi:
- Thở đều, f=18 l/p
- Rung thanh đều 2 bên.
- Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
- Bụng:
- Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
- Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
- Gan, lách: không sờ chạm.
- Tứ chi, cột sống:
- Không gù, vẹo cột sống
- Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
- Tay, chân không đau nhức.
- Không phù
- Tiết niệu – sinh dục:
Chưa ghi nhận bất thường.
- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng:
- Ho ra máu lượng nhiều
- Đau ngực trái kiểu màng phổi
- Triệu chứng thực thể:
- Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
- Tiền căn:
- Lao phổi 2012 và 4/2017
- U phổi
- Dãn phế quản 4/2018
- ĐTĐ 2
- Đặt vấn đề:
- Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
- Đau ngực trái kiểu màng phổi.
- Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
- Chuẩn đoán:
- Chuẩn đoán sơ bộ:
Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.
Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2
- Chuẩn đoán phân biệt:
- Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
- Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
- Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
- Biện luận lâm sàng:
- Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
- Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
- Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
- Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
- Biến chứng:
- Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
- Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.
Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:
- U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
- Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
- U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
- Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
- Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
- Đề nghị cận lâm sàng:
- Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
- Biến chứng: CTM
- Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
- Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
- Phân tích cận lâm sàng:
- X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:
- Chất lượng phim đạt.
- Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
- Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
- Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
- CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:
- Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
- Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
- Đóng vôi thùy trên phổi (T).
- D-dimer 27/9/2018:
138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.
- Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
| Tên xét nghiệm | Kết quả | Giá trị bình thường |
| PT | 12.5 | 10 – 13 giây |
| INR | 1 | 1 – 1.2 |
| FIB | 2.8 | |
| aPTT | 28.6 | 26 – 37 giây |
Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.
- Công thức máu 27/9/2018
| Đơn vị | Bình thường | ||
| RBC | 4.32 | T/L | 3.8-5.5 |
| HGB | 144 | g/L | 120-170 |
| HCT | 41 | % | 34-50 |
| MCV | 94.9 | Fl | 78-100 |
| MCH | 33.3 | Pg | 24-33 |
| MCHC | 351 | g/L | 315-355 |
| WBC | 6.96 | G/L | 4-11 |
| %NEU | 61.1 | % | 45-75 |
| NEU | G/L | 1.8-8.25 | |
| %LYM | 26.1 | % | 20-40 |
| LYM | G/L | 0.8-4.4 | |
| %MONO | % | 4-10 | |
| MONO | G/L | 0.16-1.1 | |
| %EOS | % | 2-8 | |
| EOS | G/L | 0.08-0.88 | |
| %BASO | % | 0-2 | |
| BASO | G/L | 0-0.22 | |
| IG% | % | <5 | |
| IG | G/L | ||
| %NRBC | % | 0-0.1 | |
| #N-RBC | G/L | 0-0.001 | |
| PLT | 177 | G/L | 200-400 |
| MPV | fL | 7-12 |
Chưa ghi nhận bất thường.
- HbA1c
HbA1c : 7.13 %
- CLS thương quy :
| TÊN XÉT NGHIỆM | KẾT QUẢ | GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG |
| ALT
AST BUN Creatinine eGFR (CKD-EPI) Na+ K+ Cl- |
21
14 18 0.76 110.96 140 3.6 103 |
5 – 49 U/L
9 – 48 U/L 0.2 – 1 mg/dL 0.7 – 1.5 mg/dL >= 60 mL/min/1.73m2 135 – 150 mmol/l
98 – 106 mmol/l |
Trong giới hạn bình thường.
- Chẩn đoán xác định:
Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.
- Hướng điều trị:
1.Nguyên tắc điều trị
1.Cấp cứu ABC
2.Cô lập chỗ chảy máu
3.Cầm máu
4.Điều trị nguyên nhân
2.Điều trị cụ thể:
Lập đường truyền kim lớn
Nằm nghiêng về phía bên trái
NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút
Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu
(Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ
Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)
Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải
Điều trị nguyên nhân :
U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .
Nếu là ung thư: Phải mổ
Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo
- Tiên lương
Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngày 28/9/2018
Tổ 11-Y13TNB
Giảng viên phụ trách : BS Lê Thượng Vũ
Khoa Nội Hô Hấp
BỆNH ÁN NỘI KHOA
- Hành chính:
Họ và tên: Lê Ngọc B. Giới tính: Nam Tuổi: 44
Nghề nghiệp: Thợ đá (20 năm) – Thợ đá hoa cương- lưu ý để coi tính chất công việc có liên quan, có bụi hay không, có sử dụng dụng cụ bảo hộ hay không?
Địa chỉ: Khu phố 2, phường Hiệp Thành, quận 12, Tp HCM.
Ngày giờ nhập viện: 03h 10’ ngày 27/09/2018.
Giường: 15BC Phòng: 3 Khoa: Nội Hô Hấp.
- Lý do nhập viện: Ho ra máu
- Bệnh sử:
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi lần đầu năm 2012, lần 2 vào 4/2017.
Từ 4/2017, bệnh nhân xuất hiện ho ra máu, đi khám bệnh viện Phạm Ngọc Thach, được chẩn đoán lao phổi tái phát, điều trị lao ở bệnh viện 175 (4-10/2017)(khai thác thêm thông tin AFB có dương tính tại thời điểm này không), AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính sau điều trị. Trong thời gian điều trị lao lần 2, bệnh nhân phát hiện khối u ở đỉnh phổi trái, sinh thiết 3 lần ( tại sao sinh thiết đi sinh thiết lại ba lần, nhiều khả năng là không yên tâm và bấm không được khối u mà bấm vào mô hoại tử nên gây âm tính giả) và được chẩn đoán u lành (từ chối điều trị cắt u).
Triệu chứng ho ra máu vẫn tiếp tục sau khi kết thúc điều trị lao lần 2 vào 10/2017. Ho ra máu khởi phát lúc nghĩ ngơi, sau ăn cay nóng hoặc ho khạc mạnh, ho ra máu đỏ bầm lượng khoảng vài chục ml, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, 3-4 lần/1 tuần.Bệnh nhân có nhiều đợt ho ra máu đỏ tươi khoảng vài trăm ml phải nhập viện 175, được làm nội soi phế quản, CT scan ngực, điều trị cầm máu bằng adrenoxyl 10mg 2 viên uống mỗi khi ho ra máu và theo dõi đến 4/2018 được chẩn đoán Dãn phế quản.
Chiều ngày nhập viện, bệnh nhân đang ngủ đột ngột ho ra máu đỏ tươi, lượng nhiều khoảng 800ml (gần ½ bình 2 lít),lẫn bọt, không lẫn thức ăn kèm đau ngực trái tăng lên khi thở mạnh và ho,( hỏi xem bệnh nhân có khó thở không) không choáng váng -> nhập viện Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không chán ăn, không sụt cân, không đau bụng, không đau đầu, không đau nhức xương khớp, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg
Thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 ̊ C
SpO2 :
Chi ấm, niêm hồng.
Tim đều, phổi ran nổ rải rác phổi trái.
- Tiền căn:
- Bản thân:
- 2012 chẩn đoán và điều trị lao phổi ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, điều trị 8 tháng (không rõ xét nghiệm sau điều trị).
- 4/2017 chẩn đoán và điều trị lao phổi tái phát ở bệnh viện 175, điều trị 6 tháng, xét nghiệm AFB 4 mẫu (2 lần) âm tính.
- Chẩn đoán u lành đỉnh phổi trái ở bệnh viện 175 (được chụp CT scan ngực, sinh thiết 3 lần), được chỉ định phẫu thuật cắt u tại 175 nhưng không đồng ý.
- 4/2018 chẩn đoán dãn phế quản ở bệnh viện 175 (CT scan). -> phần này nói trong bệnh sử rồi khỏi ghi lại cũng được.
- ĐTĐ 2 6 năm nay, đang điều trị chích Insulin không rõ liều.
- Không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay sử dụng thuốc khác (Aspirin, Warfarin, NSAID,…) gần đây.
- Không ghi nhận bệnh lý tim mạch trước đó.
- Dị ứng: chưa ghi nhận.
- Hút thuốc lá 25 pack.year đã ngưng từ 4/2014.
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Lược qua các cơ quan: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
- Hô hấp: còn ho ra máu đỏ bầm lượng ít, có ho khan, còn đau ngực mỗi khi ho, không khó thở với khí trời.
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
- Thần kinh:không yếu liệt, không đau đầu, không chóng mặt.
- Cơ xương khớp: không đau nhức, không giới hạn vận động.
- Chuyển hóa: không sốt, không phù.
- không xuất huyết da niêm, chảy máu chân răng, tiêu phân đen,… để loại trừ ho ra máu là trong bệnh cảnh rối loạn đông máu
- Khám lâm sàng: (14h 00’ ngày 28/09/2018 – 1 ngày sau nhập viện)
- Tổng trạng:
- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tư thế: nằm đầu thấp.
- Chi ấm, niêm hồng, CRT < 2s. Không phù.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Cân nặng: 60 kg, chiều cao:
- Sinh hiệu:
- Mạch: 70 lần/phút, rõ, đều
- Nhịp thở: 18 lần/phút
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Nhiệt độ: 37 ̊ᴄ
- SpO2 : 98% (thở khí trời)
- Khám từng vùng:
- Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không u, bướu.
- Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
- Mắt, mũi, tai không dịch tiết bất thường.
- Tuyến mang tai không to.
- Lưỡi sạch, môi không khô. Họng sạch, không chảy máu ở mũi, thành sau họng
- Khí quản không lệch.
- Lồng ngực:
- Cân đối, không hình thùng, không ức gà, không lõm, không sẹo, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, thở êm dịu.
- Không u, không ổ đập bất thường, không xuất huyết da, không THBH, không dấu sao mạch.
- Tim:
- Không ổ đập bất thường.
- Mõm tim ở KLS 5, đường trung đòn trái.
- Dấu nẩy trước ngực (-), rung miêu (-).
- Nhịp tim đều, f = 70 lần /phút, rõ, không tiếng tim và âm thổi bất thường.
- Phổi:
- Thở đều, f=18 l/p
- Rung thanh đều 2 bên.
- Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái( không có bệnh cảnh nhiễm trùng mà có ran nổ có thể gợi ý đến dãn phế quản), không tiếng cọ màng phổi.
- Bụng:
- Cân đối, không u, không THBH, không xuất huyết da, không dấu rắn bò, di động theo nhịp thở.
- Không âm thổi, nhu động ruột 5 l/p.
- Gõ trong khắp bụng.
- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng.
- Gan, lách: không sờ chạm.
- Tứ chi, cột sống:
- Không gù, vẹo cột sống
- Không ngón tay dùi trống, không xanh tím đầu chi.
- Tay, chân không đau nhức.
- Không phù
- Tiết niệu – sinh dục:
Chưa ghi nhận bất thường.
- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì ho ra máu, bệnh diễn tiến từ tháng 4/2017 tháng.
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng:
- Ho ra máu lượng nhiều
- Đau ngực trái kiểu màng phổi
- Triệu chứng thực thể:
- Ran nổ nhiều ở đỉnh phổi trái
- Tiền căn:
- Lao phổi 2012 và 4/2017
- U phổi
- Dãn phế quản 4/2018
- ĐTĐ 2
- Đặt vấn đề:
- Ho ra máu lượng nhiều, đã ổn, từ bên trái, chưa biến chứng suy hô hấp
- Đau ngực trái kiểu màng phổi.
- Tiền căn u đỉnh phổi trái, dãn phế quản đang diễn tiến, lao, ĐTD 2
- Chuẩn đoán:
- Chuẩn đoán sơ bộ:
Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u đỉnh phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.
Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do ung thư phổi trái / Lao phổi cũ – ĐTĐ type 2
- Chuẩn đoán phân biệt:
- Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do dãn phế quản / Lao phổi cũ – u đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
- Ho ra máu bên trái lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do u nấm phổi / Lao phổi cũ – dãn phế quản – ĐTĐ 2.
- Ho ra máu lượng nhiều, bên trái, đã ổn, chưa biến chứng, nghĩ do lao tái phát / U đỉnh phổi trái – ĐTĐ 2.
- Biện luận lâm sàng:
- Nghĩ ho ra máu vì bệnh nhân ngứa họng sau đó đột ngột ho ra máu gần 800ml, máu đỏ tươi, lẫn bọt, không lẫn thức ăn, sau ho bệnh nhân đau ngực trái kiểu màng phổi, không đau bụng, khám hầu họng không ghi nhận bất thường.
- Lượng 800ml/ 1 lần → lượng nhiều.
- Đau ngực kiểu màng phổi bên trái + khám ran nổ nhiều đỉnh phổi trái → bên trái.
- Hiện tại sinh hiệu ổn, số lần và khoảng cách giữa các cơn ho giảm, ho ra máu đỏ bầm, lượng ít → đã ổn.
- Biến chứng:
- Suy hô hấp cấp: không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, f = 18 lần/phút, SpO2 98% (thở khí trời) → không nghĩ.
- Thiếu máu cấp: không chóng mặt, hoa mắt, chi ấm, niêm hồng, sinh hiệu ổn → không nghĩ.
Ho ra máu trên bệnh nhân này nghĩ đến các nguyên nhân sau:
- U đỉnh phổi trái: bệnh nhân ho ra máu kéo dài 17 tháng, có tiền căn nghề nghiệp thợ đá 20 năm, hút thuốc lá 25 pack.year, đã được chẩn đoán u phổi qua CT scan ngực và sinh thiết (chưa rõ kết quả) → nghĩ nhiều nhất.
- Dãn phế quản: ho ra máu kéo dài trên bệnh nhân có tiền căn chẩn đoán dãn phế quản (đã có CT scan ngực)/ lao phổi cũ, nhưng bệnh nhân ho máu không kèm đàm mủ, phổi không nghe ran rít ran ngáy → có nghĩ.
- U nấm phổi: khám không phát hiện dấu hiệu nhiễm nấm (họng sạch, móng sạch, không bong tróc, tiết niệu không phát hiện bất thường) tuy nhiên trên bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần, ĐTĐ 2 nên không loại trừ u nấm.
- Lao tái phát: bệnh nhân có tiền căn lao phổi 2 lần kèm ĐTĐ 2 nhưng không có chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm nên ít nghĩ.
- Thuyên tắc phổi: không khó thở cấp, không dấu hiệu tắc mạch ngoại biên, không tiền căn nằm lâu hay phẫu thật gần đây, không tiền căn tim mạch → không nghĩ.
- Đề nghị cận lâm sàng:
- Chẩn đoán: X quang ngực thẳng → CT scan ngực, D-dimer, đông máu toàn bộ (PT, aPTT, INR, Fibrinogen)
- Biến chứng: CTM
- Theo dõi điều trị: HbA1c, đường huyết mao mạch mỗi 12h (05h, 16h)
- Thường quy: ECG, BUN, creatinin huyết, AST, ALT, ion đồ.
- Phân tích cận lâm sàng:
- X quang ngực thẳng 4h 54’ ngày 27/9/2018:
- Chất lượng phim đạt.
- Phim chụp tư thế nằm, trước sau, bệnh nhân hít đủ sâu, 2 bên ngực đối xứng.
- Không ghi nhận bất thường mô mềm, xương, trung thất vòm hoành.
- Đám mờ không đồng nhất đỉnh phổi phải → nghĩ nhiều do xơ sẹo sau lao phổi cũ. Nốt mờ 1/3 trên phổi (T), không thấy hình ảnh lục lạc, hang lao. Tuy nhiên, xơ sẹo có thể che đỉnh phổi nên đề nghị CT scan ngực.
- CT scan ngực 5h 34’ ngày 27/9/2018:
- Tổn thương đông đặc phân thùy S1/S2 (T), nghĩ u phổi (phân biệt tổn thương viêm)
- Tổn thương dạng kính mờ rải rác phổi (T) và thùy giữa phổi (P) → nghĩ lao tái phát, viêm phổi.
- Đóng vôi thùy trên phổi (T).
- D-dimer 27/9/2018:
138 ng/ml → trong giới hạn bình thường.
- Đông máu toàn bộ 27/9/2018:
| Tên xét nghiệm | Kết quả | Giá trị bình thường |
| PT | 12.5 | 10 – 13 giây |
| INR | 1 | 1 – 1.2 |
| FIB | 2.8 | |
| aPTT | 28.6 | 26 – 37 giây |
Trong giới hạn bình thường → chưa ghi nhận rối loạn đông cầm máu.
- Công thức máu 27/9/2018
| Đơn vị | Bình thường | ||
| RBC | 4.32 | T/L | 3.8-5.5 |
| HGB | 144 | g/L | 120-170 |
| HCT | 41 | % | 34-50 |
| MCV | 94.9 | Fl | 78-100 |
| MCH | 33.3 | Pg | 24-33 |
| MCHC | 351 | g/L | 315-355 |
| WBC | 6.96 | G/L | 4-11 |
| %NEU | 61.1 | % | 45-75 |
| NEU | G/L | 1.8-8.25 | |
| %LYM | 26.1 | % | 20-40 |
| LYM | G/L | 0.8-4.4 | |
| %MONO | % | 4-10 | |
| MONO | G/L | 0.16-1.1 | |
| %EOS | % | 2-8 | |
| EOS | G/L | 0.08-0.88 | |
| %BASO | % | 0-2 | |
| BASO | G/L | 0-0.22 | |
| IG% | % | <5 | |
| IG | G/L | ||
| %NRBC | % | 0-0.1 | |
| #N-RBC | G/L | 0-0.001 | |
| PLT | 177 | G/L | 200-400 |
| MPV | fL | 7-12 |
Chưa ghi nhận bất thường.
- HbA1c
HbA1c : 7.13 %
- CLS thương quy :
| TÊN XÉT NGHIỆM | KẾT QUẢ | GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG |
| ALT
AST BUN Creatinine eGFR (CKD-EPI) Na+ K+ Cl- |
21
14 18 0.76 110.96 140 3.6 103 |
5 – 49 U/L
9 – 48 U/L 0.2 – 1 mg/dL 0.7 – 1.5 mg/dL >= 60 mL/min/1.73m2 135 – 150 mmol/l
98 – 106 mmol/l |
Trong giới hạn bình thường.
- Chẩn đoán xác định:
Ho ra máu bên (T) lượng nhiều, đã ổn, chưa biến chứng do u phân thùy S1/S2 phổi (T) / Lao phổi cũ – ĐTĐ 2.
- Hướng điều trị:
1.Nguyên tắc điều trị
1.Cấp cứu ABC
2.Cô lập chỗ chảy máu
3.Cầm máu
4.Điều trị nguyên nhân
2.Điều trị cụ thể:
Lập đường truyền kim lớn
Nằm nghiêng về phía bên trái
NaCl 0.9% 500 ml 1 chai TTM xxx giọt / phút
Transamin 250 mg 01 A * 3 TMC -> không khuyến cáo dùng hàng đầu
(Adrenalin 1mg/1ml 01A pha NaCl 0.9% 4ml) * 1 phun khí dung -> cẩn thận trên bệnh nhân suy thận, ĐTĐ
Neocodion 01v * 3 uống ( thuốc có tác dụng ức chế ho, chống chỉ định cho người già và trẻ em)
Luôn trong tư thế đặt nội khí quản bên phải
Điều trị nguyên nhân :
U phổi : chưa rõ bản chất khối u . BN ổn đợt ho ra máu này thì nội soi phế quản chẩn đoán + sinh thiết u -> giải phẫu bệnh .
Nếu là ung thư: Phải mổ
Nếu là u lành: Điều trị bảo tồn cũng được nhưng phải giải thích cho bệnh nhân là ho ra máu có thể tái phát nhiều và luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những lần ho ra máu tiếp theo
- Tiên lương
Bệnh nhân nam 44 tuổi , ho ra máu kéo dài 17 tháng / lao phỗi cũ , u đỉnh phổi trái , ĐTĐ -> tiên lượng dè dặt.
Để lại một bình luận