BỆNH ÁN NỘI THẬN
I. Hành chánh:
- Họ và tên: ĐỖ THỊ TUYẾT L.
- Tuổi: 51 Giới: Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Vĩnh Long
- Ngày NV: ngày 22/10/2018
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Giường: 15 Khoa Nội Thận BV Chợ Rẫy
II. Lí do nhập viện: Mổ FAV.
III. Bệnh sử: Bệnh nhân khai bệnh.
- 25 năm được chẩn đoán ĐTĐ típ 2.
- Cách đây 2 năm, được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn 4 tại BV Vĩnh Long (BN không còn giữ XN) và chuyển BV Chợ Rẫy để chuẩn bị làm FAV. Bệnh nhân được tư vấn chuẩn bị điều trị thay thế thận, tái khám 1 tháng 1 lần tại BV Chợ Rẫy.
- BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối cách đây 6 tháng (Creatinin: 3.44 mg/dl, eGFR (KD-EPI)= 14.64 ml/phút). BN có chỉ định điều trị thay thế thận, nhưng nghĩ bệnh mình chưa nặng nên từ chối. Chỉ tái khám định kì.
- Ngày nhập viện, BN đi tái khám tại PK Nội thận BV Chợ Rẫy, xét nghiệm: BUN 83 mg/dL, Creatinine 6.41 mg/dL, eGFR (CKD-EPI) 6.9 ml/ph, TPTNT Protein nước tiểu +++ 300 mg/dL, Blood 25 RBC/uL, được BS tư vẫn về bệnh trangjc ảu mình dang ở giai đoạn nặng nên được nhập viện để chuẩn bị mổ FAV.
- Tình trạng nhập BV Chợ Rẫy:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Tổng trạng gầy
- Niêm hồng nhạt, phù nhẹ 2 chân
- Sinh hiệu: M 80l/ph HA 130/80 NT 18 lần/ph T 37 độ
- Trong 6 tháng nay, bệnh nhân ăn uống kém, uống khoảng 500ml nước/ ngày.
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
- Bệnh lý nội khoa:
– Hiện đang điều trị ĐTĐ bằng thuốc uống+ chích. Không ghi nhận các lần nhập viện do tăng hay hạ đường huyết
– Cách đây 4 năm: Bn tái khám tại Vĩnh Long, kh phát hiện bệnh lý võng mạc do ĐTĐ (Soi đáy mắt)
– 2 năm: THA, điều trị theo toa BVCR, amlodipine 5mg 1v(u) sáng.
– Thường hay phù nhẹ mặt trong xương chày.
– Không ghi nhận các tiền căn: buồn nôn, nôn, yếu chi.
Toa thuốc gần nhất của BN (19/09/2018):
– Insulin tác dụng vừa+ nhanh 100UI: Sáng 10 UI, chiều 8 UI.
– Epoetin beta 1 ống TDD/ tuần.
– Amlodipine 5mg 1v (u) sáng.
– Calci cacbonate+ Cholecalciferon 1v (u) sáng.
– Sắt fumarat + acid folic 1v (u) sáng.
– Saxagliptin 1v (u) sáng
| 12/1/18 | 9/2/18 | 12/3/18 | 13/4/18 | 18/5/18 | 20/6/18 | 20/7/18 | 20/8/18 | 19/9/18 | |
| BUN | 56 | 55 | 63 | 64 | 61 | 91 | 74 | 86 | 67 |
| Creatinine (mg/dl) | 3.2 | 2.93 | 3.32 | 3.44 | 3.84 | 4.74 | 5.01 | 5.18 | 5.83 |
| eGFR (ml/ph) | 16.23 | 17.97 | 15.56 | 14.64 | 12.81 | 9.93 | 9.29 | 8.92 | 7.73 |
| Đường huyết | 74 | 78 | 86 | 122 | 163 | 117 | |||
| Protein NT | ++++ 1000
mg/dL |
+++
300 mg/dL |
+++ 300 mg/dl | ||||||
| RBC (T/L) | 3.63 | 3.37 | 3.03 | ||||||
| HGB g/l | 96 | 96 | 91.3 | ||||||
| Hct (%) | 28.7 | 28.7 | 26.8 |
Creatinin của Bn như vầy có cần nghĩ cấp trên nền mạn hay không? Hay do YTTĐ nào khác làm BTM diễn tiến nhanh hơn.
Đường huyết của BN như vầy ổn chưa, cần thay đổi điều trị không? → Cô nói đh như vầy qua từng tháng tương đối ổn.
- Bệnh lý ngoại khoa: chưa ghi nhận .
- Sản khoa: PARA 0000. Chưa lập gia đình.
- Thói quen sinh hoạt- dị ứng : chưa ghi nhận bất thường
2. Gia đình:
– Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
– Sống với anh trai ruột.
V. Lược qua các cơ quan ( 9h Ngày 12 của bệnh )
Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
Không khó thở
Không đau bụng
Tiểu vàng trong, lượng khoảng 500ml
Không đau đầu, không chóng mặt, tê 2 bàn chân.
VI.Khám:
1. Tổng quát
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Niêm nhạt.
Thể trạng gầy.
Phù nhẹ mặt trong xương chày 2 bên, mềm, ấn lõm, không đau.
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/ phút Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
To: 37,5oC
Cân nặng 40 kg.
Cao 1,5m
→ BMI 17.8 kg/m2→ suy dinh dưỡng
2. Khám vùng:
- Đầu mặt cổ
- Cân đối
- Khí quản không lệch
- Tuyến giáp không to
- Không tĩnh mạch cổ nổi
- Lồng ngực:
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không phát hiện u sẹo.
+Tim mạch:
- Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2
- Không ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều.
- Tần số 80lần/phút
- T1, T2 rõ, không âm thổi
+ Hô hấp:
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khăp phổi
- Không rale.
- Bụng:
- Cân đối, thma gia thở tốt, không bất thường thành bụng.
- Bụng mềm.
- Gan lách không sờ chạm.
- Không điểm đau khu trú
- Chạm thận (-).
- Thần kinh cơ xương khớp
- Các khớp không biến dạng.
- Không sưng đỏ các khớp.
- Không giới hạn vận động.
- Bàn chân:
- Cảm giác nông:giảm cảm giác nông 2 bàn chân.
- Định vị ngón: bình thường
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện để mổ FAV. Qua thăm khám ghi nhận:
TCCN: ăn uống kém
TCTT:
+ Phù nhẹ 2 chân
+ Tê 2 bàn chân
+ Niêm nhạt.
Tiền căn:
+ĐTĐ type 2 cách đây 25 năm
+Biến chứng mạch máu do ĐTĐ ở đáy mắt cách đây 4 năm.
VIII. Đặt vấn đề:
- Bệnh thận mạn giai đoạn cuố5.
- ĐTĐ típ 2.
- Tiểu đạm lượng nhiều.
- Thiếu máu mạn.
- Suy dinh dưỡng.
- Phù toàn thân.
IX. Chẩn đoán:
Sơ bộ: Bệnh thận mạn giai đoạn 5 NN do ĐTĐ típ 2- Biến chứng thiếu máu mạn, THA- ĐTĐ típ 2-Suy dinh dưỡng.
Phân biệt:
X. Biện luận:
- Bệnh thận mạn giai đoạn 5:
– BN được chẩn đoán Bệnh thận mạn cách đây 2 năm, độ lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 da trong >3 tháng → Bệnh thận mạn (Theo KDIGO 2012)
– Nguyên nhân: nghĩ nhiều do ĐTĐ. Bn được chẩn đoán ĐTĐ cách đây 25 năm, đã có biến chứng của ĐTĐ lên võng mạc và BN tiểu đạm lượng nhiều.
– Giai đoạn: trong 6 tháng gần đây nhất, độ lọc cầu thận của BN luôn < 15ml/phút/1.73m2 da → Bệnh thận mạn giai đoạn 5 (Theo KDIGO 2012).
– Biến chứng:
- Thiếu máu: đã có. Bn khám ghi nhận niêm nhạt, trong 1 năm nay HGB luôn <10 g/l.
- THA:
- Rối loạn điện giải → Đề nghị Ion đồ.
- Rối loạn Ca-P→ Canxi TP, P, PTH.
– Bn đang ở giai đoạn 5→ Chỉ định điều trị thay thế thận→ Tư vấn cấc phương pháp điều trị cho BN: thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, ghép thận.
2. Suy dinh dưỡng:
Khám LS ghi nhận BN có tổng trạng gầy, BMI= 17.8 kg/m2→ Bn có suy dinh dưỡng.
XI. Đề nghị CLS:
Chẩn đoán: BUN, creatinin huyết thanh, Công thức máu, ion đồ, đường huyết, TPTNT. ECG, SA tim: đánh giá nguy cơ tim mạch trên BN này.
Thường quy: AST, ALT, Đông máu toàn bộ
XII. Kết quả CLS:
- Sinh hóa:
| 19/9 | 22/10 | |||
| Đường huyết | 117 | 75 | mg/dL | 70-110 |
| ALT | 21 | 20 | U/L | 5-49 |
| AST | 25 | 26 | U/L | 9-48 |
| BUN | 67 | 83 | mg/dL | 7-20 |
| Creatinin | 5.83 | 6.41 | mg/dL | 0.7-1.5 |
| eGFR | 7.73 | 6.9 | mL/min/1.73m2 |
Đường huyết bệnh nhân kiểm soát tốt sau NV.
eGFR 6.9 mL/min/1.73m2 → Bệnh thận mạn gia đoạn cuối.
- Tổng phân tích nước tiểu:
| pH | 6.0 | 5.0-8.0 | |
| SG | 1.020 | 1.003-1.030 | |
| Glucose | Neg | mg/dL | Âm tính |
| Protein NT | +++300 | mg/dL | Âm tính/vết |
| Bilirubin | Neg | mg/dL | Âm tính |
| Urobilinogen | 0.2 | mg/dL | 0.1-1.0 |
| Ketone | Neg | Âm tính | |
| Blood | 25 | RBC/uL | Âm tính |
| Leukocyte | Neg | WBC/uL | Âm tính |
| Nitrite | Neg | Âm tính |
Tiểu protein lượng nhiều → Phù hợp bệnh cảnh ĐTĐ.
- Ion đồ:
| 19/9 | 22/10 | |||
| Na+ | 141 | 139 | mmol/L | 135-145 |
| K+ | 4.5 | 3.6 | mmol/L | 3.5-5.5 |
| Cl- | 106 | 110 | mmol/L | 98-106 |
| Ca TP | 1.52 | mmol/L | 2.2-2.6 |
Ca TP máu giảm nghĩ nhiều do biến chứng của bệnh thận mạn.
| RBC | 3.17 | T/L | 3.8-5.5 |
| HGB | 91 | g/L | 120-170 |
| HCT | 29.7 | % | 34-50 |
| MCV | 90.5 | fL | 78-100 |
| MCH | 29.5 | Pg | 24-33 |
| MCHC | 345 | g/L | 315-355 |
| CHCM | 332 | g/l | 310-360 |
| WBC | 4.84 | G/L | 4-11 |
| %NEU | 79.3 | % | 45-75 |
| NEU# | 3.84 | G/L | 1.8-8.25 |
| %LYM | 14.0 | % | 20-40 |
| LYM# | 0.48 | G/L | 0.8-4.4 |
| %MONO | 6.5 | % | 4-10 |
| MONO# | 0.31 | G/L | 0.16-1.1 |
| %ESO | 2.7 | % | 2-8 |
| ESO# | 0.13 | G/L | 0.08-0.88 |
| %BASO | 0.3 | % | 0-2 |
| BASO# | 0.01 | 0-0.22 | |
| %LUC | 1.3 | % | 0-4 |
| %NRBC | 0 | % | 0-0.1 |
| #N-RBC | 0 | G/L | 0-0.001 |
| PLT | 149 | G/L | 200-400 |
| MPV | 10.0 | Fl | 7-12 |
- Công thức máu:
Thiếu máu hông cầu đẳng sắc dằng bào → Nghĩ do biến chứng BTM.
- Khác:
| 19/9 | 22/10 | |||
| Đông máu PT | 14.8 | Giây | 10-13 | |
| INR | 0.98 | 1.19 | 1-1.2 | |
| FIB | 4.8 | 3.68 | g/L | 2-4 |
| APTT | 32.2 | 37.3 | Giây | 26-37 |
| APTT(R) | 1.18 | 1.22 | 0.8-1.2 |
XIII. Chẩn đoán xác định:
Bệnh thận mạn giai đoạn 5- Biến chứng thiếu máu mạn, hạ Ca máu- THA- ĐTĐ típ 2- Suy dinh dưỡng.
XIV. Điều trị:
- Hướng điều trị:
– Tư vấn, chuẩn bị điều trị thay thế thận.
Luôn nghĩ đến 2 trường hợp trong đầu
- Cấp cứu (24h đầu): BN này không có.
- Định kì.
– HA mục tiêu: 140/90 mmHg. Chỉ kiểm soát HA như vầy chưa đạt, cần xem xét thêm các YTNC tim mạch khác.
– Đường huyết: HbA1c < 7%
– Nâng Hb: 11-12 g/l
– Đảm bảo dinh dưỡng: 0.8g protein/kg/ ngày → 32g protein/ngày→ 160g thịt (hoặc cá)/ ngày.
– Giảm nhập K.
– Điều chỉnh Ca.
- Cụ thể:
– Alpha-methyldopa 250 mg 1v x2 (u).
Theo ý cô:
– Alpha-methyldopa có rất nhiều td phụ (lừ đừ ngủ gật, hạ áp không êm dịu), không khuyến cáo sd đầu tay để hạ áp.
– Vẫn có thể sd UCMC để hạ áp trên BN STMGD cuối nếu kiểm soát tốt kali.
+ Chưa chạy thận: thận trong td phụ.
+ Đã chạy thận: an toàn khi SD.
+ Cụ thể: Captoril 25 mg 1/2v (U), hoặc UC thụ thể: Ibersartan 75mg.
– Mixtard sáng 10 UI, chiều 8UI, trước ăn 30p.
– Epoetin 4000 UI, TDD lần/ tuần. Luôn đánh giá thiếu máu do NN nào khác kèm theo hay không trước khi nghĩ thiếu máu này là biến chứng của BTM.
– Calcicabonat+ Cholecalciferon: điều chỉnh rl Ca-P.
XV. Tiên lượng:
Bn có suy thận mạn giai đoạn cuối→ nặng
+++Một số quan điểm điều trị của cô và các note:
- Ức chế beta:Vẫn có thể sd để hạ áp trên BN suy thận nếu ko có CCĐ. Tác dụng hạ đạm niệu tốt. Cần theo dõi trên BN có Bmvanh và BN ĐTĐ (Cụ thể: Carvedilol).
- BN thiếu máu mạn: HbA1c không được dùng để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết.
- SDD cũng là 1 lý do để BN chạy thận nhân tạo.
- Bn chạy TNT định kì: tức là mỗi tuần chạy vài lần, nhưng chất độc vẫn tích tụ trong người hàng ngày→ Có thể SD lợi tiểu để giúp thải ra phần nào các chất độc này giữa các lần chạy TNT.
- Bệnh thận ĐTĐ, vào Suy thận mạn giai đoạn cuối: giảm tiểu đạm dường như ko còn hiệu quả.
Để lại một bình luận