BỆNH ÁN NỘI THẬN: BỆNH THẬN MẠN

BỆNH ÁN NỘI THẬN

I. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Lâm Thị Ni . Tuổi : 46 (SN 1972) Giới tính: Nữ

Địa chỉ: Nhơn Hội-An Phú-An Giang

Nghề nghiệp: Nội trợ

Ngày nhập viện 20/9/2018

Giường 28 – Phòng 5 – Khoa Nội Thận – BV Chợ Rẫy.

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ói

III. BỆNH SỬ:

• BN được chẩn đoán bệnh thận mạn cách đây 12 năm, bướu giáp nhân 8 năm, tăng huyết áp 1 năm. Creatinin nền cách đây 6 tháng là 4mg/dl( eGFR = 18,9ml/ph), chẩn đoán và điều trị tại BV Triều An.
• Cách NV 2 tuần, BN ngủ dậy thấy nặng mi mắt, không phù tay, không phù chân. BN buồn nôn liên tục trong ngày, ăn vào là nôn ra ngay 2 lần/ngày, nôn ra thức ăn không lẫn máu, không kèm ợ hơi, ợ chua, BN không đau bụng, không tiêu chảy. BN tự giảm ăn mặn, uống 1-1,2L/ngày, đi tiểu #700ml/ngày, tiểu vàng trong, không gắt buốt, không lắt nhắt. BN thấy mệt mỏi, tê, châm chích tay chân, buồn nôn,nôn nhiều không ăn uống được →khám BS tư 3 ngày liên tiếp, điều trị không rõ, BN giảm nôn, bớt phù mi mắt 1 ngày, ngày hôm sau , BN buồn nôn, nôn và phù mi mắt lại →khám BV Triều An. (ghi CLS tại đây, thuốc sau khi nhập BV nghĩa là BN đã ngưng không dùng không được để dưới cuối)
• CLS BUN 90,7mg/dl, Cre 14,08 mg/dl , Hgb 5,9g/dl, Hct 18,12%
• Chẩn đoán Suy thận mạn giai đoạn cuối/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp.
• BN được tư vấn chuyển qua Bv Chợ Rẫy điều trị thay thế thận. BN xin về đi theo BHYT . Toa về 30 ngày:
• Aprovel 150mg 1v  2/ ngày

 

• Zanedip 10mg 1v  2/ ngày (hạ HA yếu, dùng khi amlo gây phù)
• Thyrozol 5mg 1v/ngày
• Ferrovit 1v/ngày
• Tot’hema 10ml 1 ống/ngày
• Furosemid 40mg ½ v/ngày
• Cách NV 1 tuần, BN nhập Bv Châu Đốc, BN vẫn còn buồn nôn liên tục, cảm giác mệt mỏi, tê tay chân, phù mi mắt nặng hơn, xuất hiện phù nhẹ 2 mu bàn chân, BN không khó thở, không nặng bụng. Tại Bv Châu Đốc 5 ngày, BN được truyền NaCl 0,9% 1 chai trong 5 ngày, Hồng cầu lắng 350ml 2 bịch,Furosemid 40mg 1v2/ngày. BN vẫn uống thuốc theo toa của Bv Triều An. BN không được chạy thận nhân tạo. BN có chỉ định chạy RRT, đã được giải thích, nhưng BN từ chối. BN uống 500ml/ngày, đi tiểu #600ml/ngày . BN bớt phù mi mắt và mu bàn chân, bớt mệt mỏi nhưng tê tay chân (?: từ đâu, gốc hay ngọn chi, bệnh lý TK ngoại biên),buồn nôn và nôn nặng hơn→khám và nhập viện Bv Chợ Rẫy.

 

• Từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện Bv Chợ Rẫy, 2 tuần nay, BN sụt 4kg (do không ăn được, mất nước: có khát?, có hạ áp tư thế?)
• Tình trạng lúc nhập viện Chợ Rẫy:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
• Da niêm nhạt

M: 90 lần/phút HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút T^o: 37^oC

• Diễn tiến sau nhập viện:
• Sau nhập viện Bv Chợ Rẫy 2 ngày, BN bớt mệt mỏi, hết buồn nôn, nôn, hết phù mi mắt, phù mu bàn chân. BN uống 500ml/ngày, tiểu vàng trong #300ml/ngày (?), không gắt buốt, không lắt nhắt.
• BN được chạy thận nhân tạo ngày 2,4,6.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

– Bệnh thận mạn được chẩn đoán và điều trị tại BV Triều An cách đây 12 năm. BN tái khám 1 năm/1 lần. (khai thác rõ, BN có tuân thủ điều trị?, có tái khám thường xuyên? Tại sao lại theo dõi bệnh thận mạn tại BV Triều An – vì tại đây không có khoa thận nhân tạo). BN chưa được điều trị EPO.

-Bướu giáp đa nhân 2 thùy được chẩn đoán tại BV Triều An cách đây 8 năm, đang điều trị Thyrozol 5mg 1v/ngày.

-Tăng huyết áp được chẩn đoán 1 năm nay tại Bv Triều An.HA tâm thu bình thường 140mmHg, HA tâm thu cao nhất 180mmHg, đang điều trị Aprovel 150mg 1v/ngày (thời điểm chọn aprovel, creatinine máu lúc đó?) và Zanedip 10mg 1v/ngày.

-Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường.

-Thỉnh thoảng BN ăn mặn thì thấy phù mi mắt, BN không đi khám, tự ăn lạt và giảm nước uống thì hết phù.

-Một năm nay, khả năng gắng sức giảm: BN đi chợ, đi thang bộ 2 lầu thì thấy nhanh mệt,khó thở.

–Chưa ghi nhận tiền căn ho khạc đàm, viêm phổi, lao phổi phải điều trị nội hoặc ngoại trú. BN có nôn: hỏi tiền căn bệnh đường tiêu hóa: dạ dày, tụy.

b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương.

c.Sản khoa PARA 2002, sanh thường

Mãn kinh cách đây 6 tháng

d. Thói quen sinh hoạt-Dùng thuốc:

– Không hút thuốc lá, rượu bia

– Không ghi nhận dùng các thuốc Bắc, thuốc gia truyền.

e.Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí thận, bệnh tự miễn, lao , hen phế quản, COPD, Tăng huyết áp, Đái tháo đường.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

– Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

– Hô hấp: không khó thở, không ho, không ho ra máu

– Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.

– Tiết niệu: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, lượng 400ml/ngày (?).

– Thần kinh-cơ xương khớp: không nhìn mờ, không nhức đầu, không chóng mặt, ngủ được, không đau khớp, không yếu liệt chân tay

– Chuyển hóa: không sốt, không vàng da, không phù

VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h ngày 25/9/2018, 5 ngày sau NV)

1. Tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg

Nhiệt độ: 37^oC Nhịp thở: 20 lần/phút

• Cân nặng hiện tại 47kg, chiều cao 1m63 BMI = 17,6
• Nằm đầu ngang, thở không co kéo
• Da niêm nhạt, kết mạc mắt, niêm mạch dưới lưỡi không vàng
• Chi ấm, mạch quay rõ
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Không phù.
• Quan trọng: khám 10 dấu mất nước.

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối, không biến dạng
• Tĩnh mạch cổ nổi ở 45 độ (-)
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp to độ II, di động theo nhịp nuốt, kích thước 5*7 cm, mật độ chắc, không âm thổi, không sưng nóng đỏ đau.

1. Lồng ngực:

• Cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không dấu sao mạch
• Khám tim:

Mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn (T), nảy nhẹ, diện đập 1x1cm

Dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-)

Không ổ đập bất thường

T1, T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút

Không âm thổi

• Khám phổi:

Không ran, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

1. Bụng:

• Bụng tham gia thở tốt, không u, không sẹo, THBH (-), không dấu xuất huyết dưới da, không quai ruột nổi
• Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gan: bờ trên gan KLS V, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 10 cm
• Lách không sờ chạm.
• Thận: rung thận (-), chạm thận(-), bập bềnh thận (-).

1. Tứ chi:

• Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động, sức cơ 5/5, không biến dạng

1. Thần kinh

• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
• Không dấu rung vẫy

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ, 46 tuổi, nhập viện ngày 20/9/2018 vì nôn ói, bệnh 2 tuần, có các bất thường sau:

TCCN:

• Buồn nôn, nôn ói: lượng ít, không có dấu mất nước.
• Phù toàn thân
• Mệt mỏi, tay chân tê.

TCTT:

• Da niêm nhạt
• Tuyến giáp to 2 thùy

Tiền căn:

Bệnh thận mạn 12 năm, Bướu giáp nhân 8 năm, Tăng huyết áp 1 năm.

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Buồn nôn, nôn ói, không dấu mất nước.
2. Thiếu máu mạn, trung bình, đã truyền 2 đơn vị HCL
3. Phù nhẹ toàn thân
4. Tiền căn: Bệnh thận mạn giai đoạn 4 chẩn đoán cách 6 tháng, THA, bướu giáp nhân đang điều trị.
5. Tăng huyết áp, Bướu giáp nhân .

IX. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ (phân biệt): Tổn thương thận cấp (không được, vì không có dấu mất nước) /Bệnh thận mạn giai đoạn 4/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp nhân.

Chẩn đoán phân biệt (sơ bộ):

1. Bệnh thận mạn giai đoạn 5 có biến chứng/Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp nhân.

X. BIỆN LUẬN:

1. Phù toàn thân.

• BN có phù 2 mu bàn chân đối xứng, trắng mềm, ấn lõm không đau; nặng 2 mi mắt nên nghĩ BN có phù toàn thân.
• BN không có các triệu chứng của suy tim (P): khám gan không to, không tĩnh mạch cổ nổi, phù mặt trước phù chân. BN không có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không có hội chứng suy tế bào gan, không có tiền căn bệnh gan. BN có tổng trạng trung bình, không phù mu bàn tay => nên không nghĩ phù do suy tim (P), xơ gan hay suy dinh dưỡng nặng. BN có tiền căn bệnh thận mạn nhiều năm, lâm sàng ghi nhận biểu hiện của hội chứng ure huyết cao => nghĩ phù do thận.
• Có 2 trường hợp:
• Suy thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn 4: không thể loại trừ vì BN có dùng thuốc aprovel (UCTT), có mất nước qua nôn ói trước đó => Đề nghị Bun, Creatinine niệu.
• Suy thận mạn giai đoạn cuối: có nghĩ vì BN có tiền căn BTM 12 năm, creatinine cách 6 tháng là 4mg/dL (độ thanh lọc creatinine ước đoán: 18,76 ml/phút/1,73m2 da => BTM giai đoạn 4), phù do diễn tiến của BTM vì BN thỉnh thoảng ăn mặn, không tiết chế nước, có một số ngày ngưng dùng thuốc vì chưa mua kịp. Biến chứng:
• Điện giải, toan chuyển hóa: đề nghị ion đồ.
• Tim mạch: THA có nghĩ vì BN mới phát hiện THA 1năm. Suy tim có nghĩ vì trong 1 năm gần đây, BN nhân giảm khả năng gắng sức do khó thở => Xquang ngực thẳng.
• Thiếu máu: nghĩ nhiều vì BN thường mệt mỏi, bồn nôn, khám da niêm nhạt => CTM.

1. Buồn nôn, nôn ói

Tiêu hóa: không nghĩ vì BN không đau bụng, không tiêu chảy.

Thần kinh, tâm thần: không nghĩ vì BN không nhức đầu, không chóng mặt, không ghi nhận tiền căn trầm cảm.

Chuyển hóa: nghĩ nhiều do toan chuyển hóa và rối loạn điện giải hay trong hội chứng ure máu cao => BUN, Creatinin, Ion đồ.

1. Thiếu máu mạn

Nguyên nhân:

• Giảm sản xuất:
• Thiếu nguyên liệu: có nghĩ do BN có tổng trạng gầy, BMI 17 kg/m2 gần đây ăn uống kém
• Do thiếu EPO: nghĩ nhiều vì BN đã được chẩn đoán BTM nhiều năm.
• Tăng sử dụng:
• Xuất huyết: không nghĩ do BN không nôn ra máu, không tiêu ra máu, không có các bệnh bẩm sinh di truyền như Hemophilia A-B, không chấn thương,…
• Tán huyết: không nghĩ do không ghi nhận các bệnh về máu như hồng cầu hình liềm, thiếu men G6DP, thalassemia, không ghi nhận tiền căn truyền máu, cường lách, sốt rét, nhiễm trùng,….

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1. Chẩn đoán

CTM, BUN, Cre, TPTNT, Alb niệu 24h, Alb máu, Ion đồ, Fe huyết thanh, Ferritin, Siêu âm bụng, TSH, T3,T4,Siêu âm tuyến giáp.

1. Thường quy : AST,ALT, Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL, đường huyết, XQ ngực thẳng, ECG.

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG (sắp kết theo thứ tự tìm ra nguyên nhân):

	12/9	20/9	21/9	24/9
BUN	90,7	115	125	35	7-20	mg/dL
Creatinin	14,08	17,13	17,67	8,28	0,7-1,5	mg/dL
e-GFR ( CKD-EPI )		2,18	2,1			ml/ph/1,73m2
			Mẫu lấy trước khi chạy thận	Mẫu lấy sau chạy thận ngày 21, 23/9

Creatinin không có sự thay đổi đáng kể nên nghĩ đây là suy thận mạn giai đoạn cuối. Nhưng BUN/Cre ngày 12/9,20/9, 21/9 < 10 → Nghi ngờ BN có 1 hoại tử ống thận cấp do thiếu máu thận kéo dài

Tại ngày 12/9, BN có Bun cao, cre>10mg/dl => có chỉ định chạy thận nhân tạo, cần làm ion đồ ngay.

Siêu âm bụng:

Không dịch màng bụng, không TDMP

Thận P : 19 x 50 mm mấy giới hạn vỏ tủy, echo dày hơn gan

Thận T : có nang 10mm, 32×67 mm, mất giới hạn vỏ tủy, echo dày hơn gan

Các cấu trúc khác không bất thường

=> Thận teo nhỏ => suy thận mạn giai đoạn cuối.

	20/9	21/9	24/9
Na+	136	132	136	135-150	mmol/L
K+	6,0	5,6	4,9	3,5-5,5	mmol/L
CL-	102	102	100	98-106	mmol/L
Ca TP		1,9		2,2-2,6	mmol/L

Na giảm vào ngày 21/9 có thể do sử dụng lợi tiểu, và tiết chế muối trên nền bệnh thận mạn

K tăng nghĩ nhiều do bệnh nhân đang sử dụng UCTT và tình trạng bệnh thận mạn trước khi vào BV chợ rẫy

BN này, Na+ ở giới hạn dưới của bình thường có nguy cơ hạ natri máu.

K+ tăng, có thể:

• Toan chuyển hóa.
• Truyền máu.

Các nguyên nhân gây nôn ói:

• Do suy thận
• Hạ Na+ máu
• Toan chuyển hóa: hạ HCO3-
• Không phải do suy thận: ngộ độc thực phẩm, loét dại dày tá tràng, VTC (loại trừ bằng cách làm amylase, lipase máu), bệnh lý gan, mật, tắc ruột,…

pH	7,211	7,35-7,45
PCO2	30,1 mmHg	35-45
PO2	61,2 mmHg	80-100
HCO3-	11,8 mmol/L	22-26
pH(T)	7,211
PCO2(T)	30,1 mmHg
PO2(T)	61,2 mmHg
BEb	-14,7 mmol/L
BEecf	-16,1 mmol/L
SBC	12,5 mmol/L	22-26
%O2c	89,7

Tình trạng toan chuyển hóa bù trừ bằng kiềm hô hấp AG= 18,2 phù hợp với suy thận

Công thức máu và hóa sinh

	12/9 Triều An	20/9	21/9	24/9	Trị số bình thường	Đơn vị
RBC	2,1	2,38		2,43	3,8-5,5	T/L
HGB	59	82		70	110-170	g/L
HCT	18,2	24,2		21,1	34-50	%
MCV	86,3	86,2		86,8	78-100	fL
MCH	27,9	29,0		28,8	24-33	Pg
MCHC	32,3	336		332	315-355	g/L
WBC	9,03	5,9		7,0	4-10	G/L
NEU	69,8	68,2		70,1		%
LYM	20,6	21,9		18,9		%
PLT	165	145		194	150-450	G/L

Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhưng mức độ không phù hợp nên với người bị bệnh thận mạn giai đoạn 5 nên cần tìm thêm nguyên nhân gây thiếu máu: như thiếu nguyên liệu Fe, thiếu transferin, suy dinh dưỡng,…

Giai đoạn cuối của suy thận: HB # 8g/l

BN này mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ suy thận, có thể do:

• XHTH
• Thiếu dinh dưỡng, thiếu nguyên liệu

Fe huyết thanh	13,3 umol/L	10,7-23
Độ bão hòa transferrin	24,13%	20-50
transferrin	219,33 mg/dL	200-360
ferritin	202,80 ng/mL	M: 20-400, F: 6-180

Không có tình trạng thiếu Fe, Ferritin

=> ferritin ở giới hạn thấp, các giá trị khác trong giới hạn bình thường do BN đã đượct ruyền máu rồi.

Ngày 21/9

PT	10,1s	10-13s
INR	0,93	1-1,2
Fibrinogen	2,6 g/L	2-4
APTT	38,4s	26-37
rAPTT	1,40	0,8-1,2

APTT , RAPTT tăng => có giảm đông máu nội sinh

	12/9	20/9
Albumin		3,0	3,5-5,5	g/dL
Protein		4,1	6-8	g/dL
Cholesterol	153	165	140-239	mg/dL
HDL	49			mg/dL
LDL	97			mg/dL
Triglycerid	39	117	35-160	mg/dL
AST	15	75	5-49	U/L
ALT	13	50	9-48	U/L

Albumin và protide máu giảm nhiều có thể do tình trạng suy dinh dưỡng ăn uống kém 2 tuần gần đây hoặc hơn là do tình trạng tiểu protein 2+ trong TPTNT

Tình trạng lipid chưa cần phải điều trị.

Ca giảm phù hợp với tình trạng bệnh thận mạn của bệnh nhân

	12/9	24/9
fT3		3,82	1,5-4,2	pg/mL
fT4	1,21	13,91	8-20	pg/mL
TSH	0,0024	<0,008	0,4-5	mIU/L

TSH giảm thấp fT3 fT4 trong giới hạn bình thường : cường giáp dưới lâm sàng phù hợp với bướu giáp đang dùng thuốc kháng giáp.

Siêu âm tuyến giáp:

Kích thước tuyến giáp to : Ngang 61 mm Dọc 79 mm Dày 37 mm. Thể tích 89 ml

Bờ đều độ echo bình thường

Tổn thương 2 thùy số lượng nhiều kích thước 10-59 mm nhân echo dày có hóa nang

Nhu mô tuyến giáp còn lại bình thường

Chẩn đoán: bướu giáp đa nhân 2 thùy TIRADS 3

TPTNT 10 thông số:

pH	6,0	5-8
SG	1,010	1,003-1,030
Glucose	–
Protein	100mg/dL
Billirubin	–
Urobillinogen	0,2 mg/dL	0,1-1,0
Ketone	–
Nitrite	–
Blood	10
Neutrophyl	15

Tiểu đạm 2+ . Tiểu máu, tiểu bạch cầu.

=> Khơi gợi ý bệnh lý gì hết.

Creatinin/Urine	53,20 mg/dL
Protein nước tiểu tươi	63,09 mg/dL	<14
Áp lực thẩm thấu nước tiểu	285 mmol/kg	80-1200
Ion đồ nước tiểu
Na urine	98,3 mmol/L
K urine	16,9 mmol/L
Cl urine	89,7 mmol/L

Protein niệu/creatinin niệu=1185 mg/g → giai đoạn A3

Áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm còn 285 mmol/kg, Na niệu và Cl niệu cao phù hợp vì bệnh nhân đã sử dụng lợi tiểu furosemide

Khí máu lấy mẫu 15h ngày 21/9

37 độ C, Fi02 =21%, Hb = 5,3 g/dL

A-aDO2	53,3 mmHg
RI	87
TCO2	12,7 mmol/L	25-30
Mg2+	1,04 mmol/L	0,7-1,2
Phospho vô cơ	87,1 mg/dL	25-42
CRT	0,1 mg/L	<6
PTH	603,8 pg/mL	21-45
Áp lực thẩm thấu máu	320 mmol/kg	275-295

Tăng phospho và tăng PTH thể hiện cường tuyến cận giáp phù hợp với bệnh thận mạn

Áp lực thẩm thấu máu tăng

XQ ngực thẳng : Chưa ghi nhận bất thường

ECG ( 21/9/2018)

Nhịp xoang 90l/ph.

Không thấy dấu hiệu lớn thất, lớn nhĩ. Không thấy dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ

Không thấy dấu hiệu tăng Kali máu.

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Bệnh thận mạn giai đoạn A3 G5 A3, biến chứng toan chuyển hóa, tăng kali máu/ Thiếu máu mạn/Tăng huyết áp/Bướu giáp đa nhân 2 thùy.

XIV. ĐIỀU TRỊ:

1. Mục tiêu điều trị:

– Điều trị tình trạng cấp cứu: tăng Kali máu, Uremia, toan chuyển hóa

– Điều trị biến chứng khác của bệnh thận mạn : thiếu máu, rối loạn canxi, photpho.

– Chậm tiến triển bệnh thận mạn : Kiểm soát huyết áp

– Chuẩn bị và điều trị thay thế thận.

1. Điều trị cụ thể:

Bảng chiến lược điều trị:

BN nhập viện vì nôn ói => không điều trị nguyên nhân, mất 50% điểm.

 

Vấn đề	Lâm sàng	Cận lâm sàng	Chẩn đoán	Mục tiêu điều trị	Chiến lược điều trị	Điều trị cụ thể	Kế hoạch theo dõi
1. Nôn ói	Nôn ói lượng ít, không dấu mất nước			Giảm, hết nôn ói	1	Primperan
		Toan chuyển hóa pH=7,211 HCO3-=11.8 mmol/L	Toan chuyển hóa	20-22mmol/L. Tăng HCO3- về ngưỡng bình thường trong thời gian chờ chạy TNT	1	HCO3- thiếu = 240 mmol/L Cần bù =1/2 thiếu = 120 mmol/L ((60mmol/l trong 8h, 60mg trong 16h tiếp theo) Natri bicarbonat 8,4% 50ml x 2 TMC XXX giọt/ phút	Làm lại KMĐM sau truyền
		Tăng kali máu K = 6,0 mmol/L ECG không thay đổi	Tăng kali máu mức độ trung bình	3,5-5 mmol/L. Đưa kali về mức bình thường trong thời gian chờ chạy TNT. Đưa từ từ 11 – 16 Từ 16-22	1	Kaeyexalate 15g 1 gói + sorbitol 5g 2 gói pha 50 ml nước x 3(u). CaCl2 10% 10ml, pha thành 20ml, TMC. Hạn chế nhập Kali: ngưng hết trái cây, thuốc làm tăng kali máu.	Làm lại ion đồ sau 6h.
3. Bệnh thận mạn	Hội chứng ure huyết cao	eGFR (CKD-EPI) = 2,18 ml/ phut/1,73 m2 protein niệu: ++	Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, A3	Điều trị bệnh đi kèm, làm chậm tiến triển bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch. Đánh giá và điều trị các biến chứng Chuẩn bị điều trị thay thế thận Bảo vệ tính mạng BN Điều trị thay thế thận	1	Chạy thận cấp cứu qua catheter Lên lịch FAV Điều trị không dùng thuốc: Dinh dưỡng : Năng lượng 30-35Kcal/ngày. Tăng protein nhập 1g/kg/ngày. Tăng protein thực vật giảm protein động vật. Hạn chế nhập Kali qua thức ăn ( chuối, bưởi, nho..).Tăng cân : cân nặng lí tưởng 55kg	Làm lại Creatinine máu, bun máu,ion đồ, TPTNT sau chạy thận cấp cứu Creatinine máu, TPTNT mỗi 3 tháng sau khi xuất viện.
4. Tăng huyết áp				<140/90 mmHg – Tư vấn điều trị không dùng thuốc	1	– Adalat 30mg 1v x2(u) – Agifunos 2v x 2 (u) Vì BN HA thấp => tiết chế ăn uống.	Đo HA mỗi ngày
5. Phù toàn thân	Phù mi mắt, phù mu bàn chân	Đạm niệm (++)		Giảm phù	1	Agifonos 40mg 1v x 2(u)	Ion đồ sau 5 ngày bắt đầu điều trị. Ngưng khi BN hết phù
6. Thiếu máu mạn	Mệt mỏi, chán ăn, khám thấy da niêm nhạt	RBC: 2,38 T/L Hb: 82 g/l Fe huyết thanh: 13,3 umol/L Ferritin: 202,80 ng/mL Độ bão hòa transferrin: 24,13%	Thiếu máu mạn mức độ nặng	– 11-12 g/L – Cung cấp EPO cho quá trình tạo máu. – Bù đủ sắt cho BN trước và trong khi dùng EPO. – Tìm nguyên nhân	2	Folihem 1v x 2(u) Tính rõ ra: 47kg x 80 = 3760 UI EPO 2000 UI 1 ống x 2 TDD/ tuần	CTM: theo dõi HC mạng, Hb, Hct mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng nếu Hb đạt mục tiêu – Sau 4 tuần nếu: Hb tăng <2g/dL, tăng 25% liều. Hb tăng >8g/dL, giảm 25% liều.
7. Hạ canxi, tăng phospho máu
8. Bướu giáp đa nhân	Khám:?	fT4: 1,21 pg/ml TSH: 0,0024 mUI/L	Bướu giáp đa nhân		2	Thyrozol 8mg

Thảo luận cùng người nhà và bệnh nhân các phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay.

XV. TIÊN LƯỢNG:

BN này bệnh thận mạn giai đoạn 5 kèm thiếu máu mạn mức độ nặng

-> tiên lượng nặng