BỆNH ÁN NỘI THẬN: HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Nguyễn Phạm Bảo Ngọc- Lương Nữ Hoài Thương- Võ Lê Đức Trọng- Lai Chí Trung

Tổ 22- Nhóm 2- Đợt 1 Nội Chợ Rẫy

BỆNH ÁN NỘI THẬN

1. HÀNH CHÍNH
   • Họ tên : Nguyễn Văn Tú Anh
   • Giới : Nam
   • Tuổi :28
   • Nghề nghiệp : Thợ hồ
   • Địa chỉ : Tiền Giang
   • Ngày giờ nhập viện : 19/9/2018
   • Giường 38, phòng 7, khoa Nội Thận
2. Lý do nhập viện : Ho đàm phù toàn thân ( lý do đến tuyến ban đầu)
3. Bệnh sử :

• Bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh cho đến trước đợt bệnh này, bệnh 10 ngày
• N1, CNV 10 ngày BN đột ngột phù mặt + đầu sau khi thức dậy BN, phù mềm, ấn lõm không đau, không thay đổi theo thời gian trong ngày, ăn uống bình thường, uống khoảng 1l/ngày, tiểu vàng trong, lượng khoảng 1l/ngày, BN phù tăng dần -> đi khám BV huyện, không rõ chẩn đoán và điều trị, BN nằm viện điều trị 2 ngày
• N3, CNV 7 ngày BN vẫn không giảm phù mặt, xuất hiện thêm phù 2 tay từ bàn tay tới cẳng tay, 2 chân từ mu bàn chân tới đùi, bụng chướng to, tiểu khoảng 500ml/ngày, cân nặng 65-> 72kg

Viết lại: CNV 7 ngày, BN đột ngột phù mặt, tay, chân, bụng to tăng dần, tăng 7kg.

• • • • Chuyển viện BV Tiền Giang

Tại đây BN được chẩn đoán HCTH, THA (không rõ HA lúc chẩn đoán)
– CLS lúc ở BV Tiền Giang:

+ Hb: 14,8g/dl WBC: 7,55 10³/uL PLT 206 10³/uL
+ Protein 24h: 709,4mg/dl (không rõ lượng nước tiểu) Albumin máu: 1,4 g/dl
+ SA bụng: Gan nhiễm mỡ, dịch ổ bụng lượng ít

Điều trị 2 ngày

Methyl prednisolone 16mg 3v/ngày

Nifedipine 20mg 1v => chắc có THA

Lipanthyl 0,2g

• N5, CNV 5 ngày BN xuất hiện ho đàm, lúc trong lúc trắng đục, không lẫn máu, ho liên tục trong ngày, tăng khi đi lại hoặc thay đổi tư thế, kèm theo sổ mũi nước trong, đau họng, sốt cao liên tục 39^oC, không lạnh run, không vã mồ hôi -> chẩn đoán: Viêm hô hấp trên
• Điều trị 5 ngày

+ Asasea (Levofloxacine) 500mg/100ml TTM
+ Ofmantine 625mg
+ Fefasdin 60mg
+ Toprasin
+ Paracetamol 500mg

-> BN hết phù mặt và phù tay, bụng còn chướng ít, phù 2 bàn chân tới cẳng chân, tiểu 1,5-2L/ngày, cân nặng giảm còn 66kg, BN còn ho với tính chất như trên, sốt nhẹ 38^oC đáp ứng hạ sốt -> chuyển viện Chợ Rẫy

Tình trạng lúc NV:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt

Sinh hiệu:

Mạch: 100l/ph T^o: 37^oC
HA: 120/80mmHg NT: 20l/ph

Tim đều

Phổi ran nổ

Bụng chướng (++)

Phù 2 chi dưới, ấn lõm, mức độ nhẹ

Diễn tiến

BN còn ho đàm ít, hết sốt, còn phù chân ít, tiểu 800ml/ngày

1. Tiền căn
2. Bản thân

• Chưa từng phù trước đây
• Chưa ghi nhận tiền căn nhiễm trùng hô hấp trước khi hởi bệnh
• Đã chích ngừa viêm gan B => ko có bằng chứng xét nghiệm KT sau chích ngừa, ko loại trừ, chưa ghi nhận tiền căn vàng da, bệnh lý gan mật trước đây
• Không THA, ĐTĐ
• Không nhận tiền căn ngoại khoa trước đây
• Không hút thuốc lá, uống rượu bia
• Không dị ứng thuốc, thức ăn

1. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh thận, THA, ĐTĐ .
2. Lược qua các cơ quan :

• Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
• Hô hấp: Còn ho đàm ít, không khó thở
• Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn buồn nôn, tiêu phân vàng
• Tiết niệu: Không tiểu gắt buốt, lắt nhắt, nước tiểu vàng trong 800ml/ngày
• Chuyển hóa: không sốt, phù 2 bàn chân
• Cơ xương khớp: Không sung nóng đỏ đau các khớp, không giới hạn vận động

1. Khám : 7h, 26/9/2018 chỉ ghi những gì cần thiết, khám gì ghi nấy
2. Tổng quát

• Tỉnh , tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu : mạch 80l/p , HA 120/70 mmHg , nhiệt độ 37oC , thở 18 l/p
• Tổng trạng trung bình : BMI (trước phù) = 23.6 ( trước phù CN 65kg , CC = 1m66 )
• Da niêm hồng , không xuất huyết , không tuần hoàn bàng hệ , không sao mạch
• Phù 2 mắt cá chân, phù mềm, ấn lõm không đau

1. Từng cơ quan :
   1. Đầu mặt cổ :

• Mặt cân đối , không biến dạng
• Không vàng da, vàng mắt
• Môi không khô , lưỡi không dơ
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Không TM cổ nổi tư thế 45o
  1. Lồng ngực
• Không sẹo , cân đối , tham gia hô hấp tốt
• Tim :
  • • Nhìn không ổ đập bất thường
    • mỏm tim khoang liên sườn V , trên đường trung đòn T
    • không rung miu , dấu nảy trước ngực , Hardzer (-)
    • T1 , T2 đều rõ , không âm thổi , tần số 80l/p
• Phổi : gõ trong, rung thanh đều 2 bên, ran nổ đáy phổi 2 bên
  1. Bụng :
• cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 10cm
• Không cầu bàng quang
  1. Cơ xương khớp
• cổ mềm, không giới hạn vận động
• da vùng trước đùi trái không sang thương, không đỏ, ấn không đau.

1. Tóm tắt bệnh án :

Bn nam, 28tuổi, chuyển từ bv tỉnh Tiền Giang Giang với chẩn đoán: hội chứng thận hư-Viêm hô hấp trên, bệnh 10 ngày, qua thăm khám ghi nhận:

TCCN :

• Phù toàn thân
• Ho đàm

TCTT :

• Phù toàn thân
• Ran nổ 2 đáy phổi

1. Đặt vấn đề :
2. HC nhiễm trùng hô hấp dưới
3. Phù toàn thân
4. THA
5. Chẩn đoán
   1. Sơ bộ: Hội chứng thận hư lần đầu, nguyên phát, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện
   2. Phân biệt:

Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát lupus, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện

Hội chứng thận hư lần đầu, thứ phát VGSV C, thuần túy, biến chứng viêm phổi bệnh viện

1. Biện luận biện luận bệnh gốc trước
2. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: BN có sốt, ho đàm, khám LS ghi nhận ran nổ 2 đáy phổi. Các nguyên nhân HCNTHHD ở BN này:

• Viêm phổi:nghĩ nhiều do BN sốt kèm ho đàm,bệnh cảnh cấp tính, có đáp ứng với điều trị hiện tại -> CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ

BN xuất hiện triệu chứng sau hơn 48h NV, BN không thở máy -> Viêm phổi bệnh viện

BN có NV và điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, đang sử dụng corticoid -> có nguy cơ đề kháng kháng sinh (P. Aeruginosa)

• Lao phổi: không nghĩ do tình trạng ho đàm diễn ra cấp tính, đáp ứng KS thường, BN không có hội chứng nhiễm lao chung, BN không có tiền căn lao

1. 1. Phù toàn thân: bệnh nhân phù mặt, đầu + 2 tay, 2 chân, phù trắng mềm ấn lõm không đau, bụng chướng → phù toàn thân. Phù nghĩ nhiều do nguyên nhân tại thận do phù đột ngột, có phù mặt, diễn tiến nhanh kèm tiểu bọt nhiều. Biện luận lại các nguyên nhân tim, gan, SDD

Bệnh thận có thể trên bệnh nhân này:

• Hội chứng thận hư: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có phù đột ngột, phù nhanh, mức độ nhiều, tăng cân nhiều, kèm tiểu bọt -> TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid
• Viêm cầu thận cấp: không nghĩ do phù trong VCTC thường phù ít, thường kèm theo các triệu chứng khác của hội chưng VTC như THA, tiểu máu.
• STC: không nghĩ vì….
• STM: không nghĩ vì…..

Hiện tại BN không THA, không thay đổi tính chất nước tiểu trên lâm sàng -> nghĩ nhiều là HCTH thuần túy=> ko biết được, chờ CLS TPTNT luôn, cô nghi có THA, đề nghị CLS kiểm tra: Creatinin, BUN, TPTNT, theo dõi HA mỗi 24h

Nguyên nhân HCTH:

• Nguyên nhân thứ phát

+ Nhiễm trùng:

Không ghi nhận viêm họng, viêm da gần đây

Đã chích ngừa viêm gan siêu vi B, nhưng chưa loại trừ viêm gan siêu vi C, HIV -> Anti HCV, HIV

KST thường gặp: Sốt rét: không sốt, không triệu chứng tán huyết nên không nghĩ sốt rét

+Thuốc: Không nghĩ do BN không có tiền căn dùng thuốc trước đợt bệnh

+Dị ứng: Không nghĩ do BN không có tiền căn dị ứng thuốc, không tiền căn côn trùng đốt, rắn cắn,…

+Ung thư: Không nghĩ do BN trẻ, tổng trạng tốt phải đi tìm, nếu có nghĩ thì ghi ko nghĩ do khám ko có… các cơ quan, ko được loại k do BN trẻ hay tổng trạng, VD lymphoma

+Bệnh hệ thống (Lupus, Good Pasture = chức năng màng PNMM = BN ko có ho ra máu ,Henoch- Scholein= BN ko có ban xuất huyết, bệnh thận IgA,..): ít nghĩ do khám lâm sàng và hỏi bệnh chưa ghi nhận nhưng không thể loại trừ -> C3, C4, ds-DNA, ANA

+Bệnh chuyển hóa: ĐTĐ -> không nghĩ ? phải nghĩ để tìm, ko nghĩ phải có chứng cứ

• Nguyên nhân nguyên phát: nghĩ nhiều do loại trừ nguyên nhân thứ phát

Biến chứng= phải có vấn đề mới nghĩ đến của hội chứng thận hư:

• Tắc mạch: không nghĩ do không đau hông lưng, không tiểu máu đại thể, không đau bụng, tiêu máu, chi không viêm đỏ, đau
• Nhiễm trùng: Viêm phổi đã biện luận ở trên
• Rối loạn điện giải:không nghĩ do hiện tại đã giảm phù nhiều, BN tỉnh ko loại trừ do có cũng đâu biết
• Suy thận cấp: không nghĩ vì….

1. Đề nghị CLS
   1. VP có cls: CTM, CRP, XQ ngực thẳng, cấy đàm + ksđ
   2. HCTH có: protein niệu 24h, TPTNT ( pro,blood, glucozo), Lipid ( TG, C, HDL-C, LDL-C), Albumin, protid máu, BUN, Creatinin, eGFR.
   3. CLS chẩn đoán: TPTNT, đạm niệu 24h, Albumin, Protein huyết thanh, bilan lipid, BUN, creatinin, XQ ngực thẳng, cấy đàm + KSĐ, C3, C4, ds-DNA, ANA, Anti HCV, HIV
   4. CLS theo dõi điều trị: CTM, CRP, ion đồ, XQ ngực thẳng
   5. CLS thường qui: AST, ALT, đường huyết, SÂ bụng tổng quát
2. Kết quả CLS
3. Nước tiểu

-TPTNT (18/9/2018)

	Kết quả	Đơn vị
pH	6.5
S.G	1.025
Glucose	++500 tổn thương OT/HCTH=> thuốc nam, thuốc băc, giảm đau, kháng viêm or thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng	mg/dL
Protein	+++300	mg/dL
Bilirubin	-neg	mg/dL
Urobilinogen	Norm 0.1	mg/dL
Ketone	-neg
Blood	+-5 có thể tiểu máu + THA=> nghĩ không thuần túy=> nghĩ đến xơ chai khu trú từng vùng	RBC/uL
Leukocyte	-neg	WBC/uL
Nitrite	-neg

-Định lượng protein niệu 24h (22/9/2018): 3.123 g/24h

-Thể tích nước tiểu 24h (22/9/2018) : 3000ml

→ Đạm niệu phù hợp hội chứng thận hư

1. Sinh hóa máu

	18/9/2018	20/9/2018	Đơn vị	Bình thường
Đường huyết	113		mg/dL	70-110
ALT	26		U/L	5-49
AST	38		U/L	9-48
B.U.N	20	20	mg/dL	7-20
Creatinin	1.29	0.98	mg/dL	0.7-1.5
eGFR(CKD-EPI)	74.95	104.49 Không bình thường, nghĩ có STC đã bớt=> làm lại creatinin 1 lần	mL/min/1.73m2
Cholesterol		425	mg/dL	140-239
HDL		47	mg/dL	>45
LDL		306.9	mg/dL	90-150
Tridlycerid		825	mg/dL	35-160
Albumin		2.2	g/dL	3.5-5.5
Protid máu		3.5	g/dL	6-8

RLLP/ HCTH: chừng nào kéo dài lâu mới điều trị, ví dụ HCTH thể xơ chai khu trú từng vùng thường kháng trị, điều trị lâu nên có thể điều trị, chứ bình thường thứ phát sau HCTH thì khỏi điều trị ban đầu

Albumin truyền vào cũng ra, nên chừng nào cần gấp và cần thiết như Tụt HA or ko đáp ứng lợi tiểu mà phù nhiều ko sinh hoạt được

→ Bệnh nhân có tăng mỡ máu, đạm máu giảm <6g/dL, albumin máu giảm <3g/dL , phù hợp với chẩn đoán hội chứng thận hư.

1. Ion đồ

	18/9/2018	20/9/2018	Đơn vị	Bình thường
Na+	138	137	Mmol/L	135-150
K+	5.3 tăng nhẹ, coi chừng có STC đã nói ở trên	4.1	Mmol/L	3.5-5.5
Cl-	107	106	Mmol/L	98-106
CaTP		1.7	Mmol/L	2.2-2.6
CRP		2.4 ko có viêm cấp, hay do điều trị cụt đầu	mg/L	<6
C3		133.1	mg/dl	90-180
C4		26.5	mg/dl	10-40
Anti ds-DNA		3.67	IU/ml	Pos 50-107 Neg 0.5-10

→CaTP giảm

1. X-Q: chụp ngày 20/9/2018

-Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T)

1. Cấy đàm

-Bệnh phẩm không đạt chuẩn, đề nghị cấy lại.

1. CTM

	18/09/2018	20/9/2018	Đơn vị	Bình thường
RBC	5.77	5.32	T/L	3.8-5.5
HGB	167	155	g/L	120-170
HCT	49.1	45.1		34-50
MCV	85.1	84.8	fL	78-100
MCH	28.9	29.1	Pg	24-33
MCHC	340	344	g/L	315-355
WBC	2.22	5.51	G/L	4-11
NEU	62.6	74.2		45-75
LYMPHO	25.2	19.1		20-40
MONO	12.2	6.0		4-10
EOS	0.0	0.5		2-8
BASO	0.0	0.2		0-2
PLT	267	233	G/L	200-400
MPV	8.9	9.8	Fl	7-12
Đông máu PT	11.6		Giây	10-13
INR	1.00			1-1.2
FIB	12.00		g/L	2-4
APTT	32.3		giây	26-37
APTT(R)	1.06			0.8-1.2

→Bạch cầu giảm

1. SA

-Tràn dịch màng phổi hai bên: bên (P) lượng trung bình, bên (T) lượng it

1. Chẩn đoán xác định: HCTH lần đầu, nguyên phát= có thể BL sang thương nếu có thể thuần túy, biến chứng Viêm phổi bệnh viện

Vẫn có cđxđ phân biệt nếu chưa loại trừ

1. Điều trị:

	Tiêu chuẩn	Mục tiêu điều trị	Chiến lược điều trị	Điều trị cụ thể	Theo dõi điều trị
Viêm phổi	-LS: Sốt + ho đàm -Thâm nhiễm 1/3 đáy phổi (T) -Bệnh phẩm cấy chưa đủ tiêu chuẩn	– Điều trị kháng sinh -Điều trị triệu chứng	1 (Ưu tiên)	-BN đã được điều trị kháng sinh ở BV tỉnh, có đáp ứng nhưng chưa đủ thời gian kháng sinh -> Điều trị lại kháng sinh từ đầu, BN có nguy cơ kháng kháng sinh cao, dùng Ceftazidim 1g KS phổ hẹp để dành cho Pseu nên đừng dùng 1 lọ x2 TMC trong vòng 5 ngày sau đó đánh giá lại LS, XQ phổi: + nếu đáp ứng -> tiếp tục dùng Ceftazidim cho đến 10- 14 ngày + nếu không đáp ứng -> cấy đàm + KSĐ và điều trị theo KSĐ – BN ho đàm ít, hết sốt, không đau ngực, khó thở -> cho BN nghỉ ngơi tại giường	-Theo dõi LS mỗi 24h – CTM, CRP sau 48h – XQ phổi sau 5 ngày
HCTH	-Phù nhiều toàn thân, tiểu bọt -Protein niệu 3.123g/24h, giảm protein và albumin máu, tăng lipid máu	-Điều trị corticoide HCTH -Điều trị triệu chứng	2	-Hiện BN đang ưu tiên điều trị Viêm phổi, thời gian dùng corticoid chưa lâu (<2w) -> hoãn điều trị Corticoid cho đến khi kiểm soát Viêm phổi Medrol 16g 4v/ ngày liều này là của Predison, Medrol thì =3v, điều trị liên tục ít nhất 4 tuần BN đang Nhiễm trùng, đem lên bàn cân lợi ích và tác hại, nếu ls đang đáp ứng ks tốt khởi động cor sớm cũng được – BN hiện chỉ phù ít 2 bàn chân -> điều trị bằng tiết chế muối nước:	-Theo dõi phù, cân nặng, thay đổi nước tiểu -TPTNT 4 tuần sau liều tấn công