BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN / XƠ GAN

GV hướng dẫn: PGS.TS Bùi Hữu Hoàng

NHÓM 1 – TỔ 22

BỆNH ÁN NỘI KHOA

1. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Đặng Văn Dũng Giới tính: Nam Tuổi: 49

Nghề nghiệp: Thợ hồ ( đã nghỉ)

Địa chỉ: An Giang.

Ngày giờ nhập viện: 17h 08/10/2018

1. LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn ra máu + Ngất xỉu
2. BỆNH SỬ:

Do bệnh nhân và người nhà khai, bệnh 4 ngày.

• CNV 4 ngày, BN đi tiêu phân đen, sệt, dính, tanh, sau tiêu không chóng mặt, 2 lần, mỗi lần 200g.

CNV 3 ngày, 12 h trưa( chưa ăn trưa), lúc đang nghỉ ngơi, BN đang nghỉ ngơi đột ngột nôn ra máu loãng, đỏ bầm, có lẫn nhiều máu cục, lượng # 1000ml, không lẫn thức ăn=> BN xỉu, được người nhà đưa đến BV Long Xuyên. Tại BVLX, được truyền dịch và điều trị thuốc không rõ loại, sau 2h BN tỉnh, BN hết nôn, tiêu phân đen sệt, dính, tanh -> đen, đóng khuôn-> vàng nâu, khuôn.

Cách NV 1 ngày, BN đột ngột ói ra máu đỏ tươi, lượng #1000ml, ngất=> BV truyền 2 bịch máu+ truyền nước 3 chai 500ml, bụng to dần, đau khắp bụng, âm ỉ, không lan, không thay đổi theo tư thế, hô hấp người nhà tự chuyển BVCR.

Trong quá trình bệnh, BN không sốt, tiểu #500-800ml /ngày, vàng sậm, không gắt

• TTLNV:

+ Tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Niêm nhạt

+ Da vàng

+ SH: M 80l/p, NT 20l/p, HA 90/60, NĐ 37 độ C.

+Tim đều, phổi trong, bụng mềm, báng bụng độ II.

• Diễn tiến sau nhập viện ( N1-N3): Hết nôn, bụng to tăng, đau bụng âm ỉ tăng dần, tiêu phân đen sệt, dính-> đen, khuôn-> vàng nâu, khuôn, ngày 5-10 lần, lượng 100g-200g/ ngày, tiểu #500-800ml ngày, vàng sậm, không gắt. Cân nặng trước đợt bệnh này 50kg.

1. TIỀN CĂN.
2. Bản thân
3. Bệnh lý

• 20 năm nay, BN thường xuyên có đợt đau thượng vị âm ỉ, ợ hơi, ợ chua=> tự mua Antacid uống, hết đau.
• CNV 15 năm, BN được chẩn đoán Lao phổi, điều trị khỏi.
• 5 năm nay, BN thấy có da vàng, tiểu sậm màu, thường xuyên có những đợt bụng to và phù chân, tự uống thuốc nam ( cây chó đẻ), bụng xẹp, hết phù, vàng da không giảm.
• 2 năm nay, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, tay chân yếu, nghỉ làm việc.
• Chưa ghi nhận tiền căn chẩn đoán bệnh lý THA, ĐTĐ, BTM, phẫu thuật.
• Chưa chích ngừa viêm gan.

1. Thói quen- dị ứng

• Uống rượu 0,5 lít-1 lít/ ngày ( 160g-320g cồn/ngày), liên tục, trong 30 năm.
• Hút thuốc lá 50 pack.year.
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

1 đơn vị cồn = 10g cồn = 1 lon bia= 135ml rượu vang

1 xị rượu đế = 250ml = 80g cồn

Nam >= 60g/tuần

Nữ >=40g/tuần

-> xơ gan trong 10 năm

1. Gia đình

• Không ghi nhận bệnh lý ác tính, viêm gan siêu vi.

1. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 07h 11/10/2018

• Không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực.
• Bụng to hơn, đau bụng âm ỉ tăng, không nôn, tiêu phân vàng, đóng khuôn, #10 lần ngày, lượng #200g.
• Tiểu vàng sậm, #600ml/ ngày, không gắt.
• Da vàng không đổi, không sốt, không phù.
• Không nhức đầu, không chóng mặt.
• Các khớp không đau, không sưng, cử động, đi lại bình thường.

1. KHÁM (7H 11/10/2018, 3 ngày sau NV)
2. Tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Niêm hồng nhạt
• Sinh hiệu :

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37⁰C

Huyết áp 110/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng trước báng bung: 50 kg Chiều cao 1m60 BMI: 19.5kg/m2

Cân nặng hiện tại: 55kg

• Teo cơ, da vàng, kết mạc mắt vàng, không dấu xất huyết dưới da, nhiều dấu sao mạch ở ngực.
• Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.

Các dấu STBG trên LS: sao mạch (cổ, ngực, lưng, vai), long bàn tay, long bàn chân son, giãn mao mạch ở vùng má

1. Đầu mặt cổ:

• Cân đối, không biến dạng
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp, tuyến mang tai không to
• Không tĩnh mạch cổ nổi.
• Môi không khô, lưỡi không dơ.

1. Lồng ngực:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo, không THBH, không dấu xuất huyết, không nữ hóa tuyến vú
• Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm2. Không dấu nảy trước ngực, dấu Harzer (-), không ổ đập bất thường. T1,T2 đều rõ, 100 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bất thường.
• Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường, rì rào phế nang êm dịu, không ran.

1. Bụng:
   Phải gõ mới kết luận báng bụng

• Bụng to vừa, di động theo nhịp thở không u, không sẹo, không THBH, không rạn da, không dấu xuất huyết hay bầm tím dưới da, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò. Nhu động ruột 8 lần/phút,không ổ đập bất thường.
• Ấn đau khắp bụng, đề kháng (-). Không gõ do bệnh nhân đau.
• Gan: bờ trên ở KLS 5 đường trung đòn P, bờ dưới gan mấp mé bờ sườn, chiều cao gan khoảng 8cm, không âm thổi, không tiếng cọ bao gan.
• Lách, thận, túi mật không sờ chạm

1. Thần kinh cơ xương khớp:

• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
• Không giới hạn vận động các khớp, không sung nóng đỏ đau khớp.

1. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 49 tuổi, NV ngày 8/10/2018 vì nôn ra máu, bệnh 4 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các bất thường sau:

• TCCN:
• Nôn ra máu
• Tiêu phân đen
• Mệt mỏi, chán ăn
• Da vàng, tiểu vàng sậm
• Bụng to, đau khắp bụng
• TCTT:
• Báng bụng độ 2
• Ấn đau khắp bụng
• Niêm hồng nhạt
• Vàng da, sao mạch
• Teo cơ
• TIỀN CĂN
• Đau thượng vị âm ỉ 20 năm nay
• Vàng da, báng bụng 5 năm nay
• Lao phổi cũ
• HTL 50 pack.year, uống rượu nhiều 30 năm

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. XHTH trên, độ 3, đã ổn
3. HC suy tế bào gan
4. Đau khắp bụng
5. Tiền căn đau thượng vị 20 năm
6. CHẨN ĐOÁN

Sơ bộ: XHTH trên độ III, đã ổn do VTMTQ, Xơ gan mất bù do rượu, Theo dõi biến chứng VPMNKNP

Phân biệt:

1. XHTH trên độ III, đã ổn do Loét DD + VTMTQ, Xơ gan mất bù do rượu, Theo dõi biến chứng VPMNKNP
2. XHTH trên độ III, đã ổn do K dạ dày + VTMTQ, Xơ gan mất bù do rượu, Theo dõi biến chứng VPMNKNP
3. BIỆN LUẬN

BN này có 4 vấn đề, chon XHTH trên biện luận đầu tiên

1. XHTH trên

– BN vừa nôn ra máu vừa tiêu phân đen, không ghi nhận tiền căn ăn tiết canh, uống bismuth -> XHTH trên

– Mức độ: BN tiêu phân đen 2 lần, 200g/lần, nôn ra máu 2 lần, 1000ml/lần, nôn xong BN ngất, BN được truyền 2 đơn vị máu -> Độ III

– Hiện tại, BN hết nôn ra máu, đi tiêu phân vàng, 1 lần/ngày, sinh hiệu ổn -> XHTH đã ổn

– Các nguyên nhân gây XHTH trên thường gặp:

+ Loét dạ dày: ít nghĩ. XHTH trong loét dạ dày thường là nôn ra máu và tiêu phân đen, cái nào xảy ra trước cũng được, nôn ra máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm tùy thuốc vào thời gian máu trong dạ dày,lượng ít hoặc nhiều, có lẫn thức ăn, lượng ít hoặc nhiều tùy thuộc gần hay xa bữa ăn. BN này tiêu phân đen trước nôn ra máu, nôn ra máu đỏ bầm + đỏ tươi không lẫn thức ăn, lượng nhiều, ngoài ra BN không có các triệu chứng của loét dạ dày như đau thượng vị, ợ hơi ợ chua tuy nhiên không loại trừ do BN có tiền căn 20 năm nay đau âm ỉ vùng thượng vị -> Nội soi TQDDTT

+ Loét tá tràng: không nghĩ. XHTH trong loét tá tràng thường chỉ có tiêu phân đen, hiếm khi nôn ra máu. BN này nôn ra máu trước tiêu phân đen, lượng nhiều, không lẫn thức ăn

+ Viêm dạ dày: ít nghĩ

+ K dạ dày: ít nghĩ. XHTH trong K dạ dày thường là tiêu máu ẩn trong phân, bệnh kéo dài dẫn đến tiêu phân, nôn ra máu-> thiếu máu thiếu sắt, sụt cân. BN này nôn ra máu lượng nhiều kèm tiêu phân đen, tổng trạng trung bình

+ Viêm trợt dạ dày xuất huyết: không nghĩ. XHTH trong VTDDXH thường có YTTĐ như rượt, stress, thuốc, diễn tiến XHTH thường tự ngưng sau 24h. BN này không có YTTĐ, vẫn còn nôn ra máu sau đó 2 ngày

+ VTMTQ: nghĩ nhiều. XHTH trong VTMTQ thường là nôn ra máu trước tiêu phân đen, nôn ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, không lẫn thức ăn. BN này phù hợp bệnh cảnh-> Nội soi TQDDTT

1. HCSTBG

Có các nguyên nhân:

– Viêm gan tối cấp: không nghĩ. HCSTBG trong VG tối cấp xảy ra sau vàng da 2 tuần, sốt cao 40-41^oC, XH da niêm, gan teo, bệnh não gan. BN này tỉnh , tiếp xúc tốt, vàng da 5 năm, không sốt, không XH da niêm

– Viêm gan mạn: không nghĩ. HC STBG trong VG mạn thường ít và mơ hồ. BN này có vàng da rõ, có sao mạch mệt mỏi, ăn kém -> HCSTBG khá rõ

– K gan: HCSTBG trên BN K gan thường khám thấy gan to, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, BN này đã vàng da 5 năm nay không điều trị-> không nghĩ

– Xơ gan: nghĩ nhiều do BN vàng da 5 năm nay, thỉnh thoảng có các đợt báng bụng phù chân

Các nguyên nhân gây xơ gan thường gặp:

– Rượu: nghĩ nhiều do BN uống 0,5-1l rượu/ngày liên tục trong 30 năm

– VGSV: ít nghĩ không loại trừ-> HBsAg, AntiHCV

– Ứ mật: thường là vàng da sậm, kèm theo các triệu chứng ngứa, phân bạc màu. Trên BN này không nghĩ

– Sắt, đồng: không nghĩ

– SDD: thường là do ăn kém kéo dài, BN có phù mu bàn tay mu bàn chân. BN này không có phù mu bàn tay mu bàn chân -> không nghĩ

Các biến chứng của xơ gan:

– XHTH: đã biện luận ở trên

– VPMNKNP: Nghĩ nhiều. BN thấy bụng to dần, than đau âm ỉ khắp bụng, khám ghi nhận báng bụng độ 2, ấn đau khắp bụng-> SA bụng, chọc dịch làm XN (Số lượng TB, sinh hóa, cấy)

– K gan: không loại trừ -> SA bụng, AFP

– Bệnh não gan: BN tỉnh, tiếp xúc tốt -> không nghĩ

3. Báng bụng: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh xơ gan

4. Đau khắp bụng: nghĩ nhiều nằm trong bệnh cảnh VPMNKNP đã biện luận

5. Tiền căn đau thượng vị: BN đau thượng vị âm ỉ 20 năm nay kèm theo BN HTL, uống rượu nhiều -> Nội soi TQDDTT kiểm tra

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng chẩn đoán

Xuất huyết tiêu hóa

• CTM
• Nhóm máu
• Nội soi TQDDTT

Xơ gan

• Cấy máu
• AST, ALT
• PT, INR, APTT, Fibrinogen
• Bilirubin( TP, TT, GT)
• Albumin máu
• HBsAg, Anti-HCV.
• AFP
• SA bụng
• Xét nghiệm dịch báng

+ Đếm tế bào

+ Sinh hóa

+ Cấy

1. Cận lâm sàng thường quy

• Đường huyết
• Ion đồ
• BUN, Creatinin
• ECG
• X-Quang ngực thẳng

1. Cận lâm sàng theo dõi

• CTM

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. CLS chẩn đoán
2. Xuất huyết tiêu hóa

Ngày 8/10:

Công thức máu

RBC: 2,57 T/L

HGB: 79 g/L

HCT: 24%

MCV: 93,2 fL

MCH: 30,8 pg

• Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

HCT 24%= 3HGB=> không có cô đặc máu.

+ BN tỉnh, Sinh hiệu nhập viện ổn: M 80l/p, HA 90/60mmHg, HGB 79g/l

• Không có chỉ định truyền máu.

Nội soi TQDDTT (09/10)

• Dãn TMTQ độ II, III, 1/3 dưới, dấu đỏ (++) => Thắt bằng 6 vòng cao su, sau thắt không chảy máu
• Bệnh lý dạ dày tăng áp cửa

1. Xơ gan

Công thức máu

WBC 11,3 G/L

%Neu 77%

• BC không tăng, NEU không tăng ưu thế
• Không loại trừ VPMNKNP vì trong VPMNKNP thường CTM bình thường.

PLT: 80 G/L

• Giảm, phù hợp với bệnh cảnh xơ gan.

Sinh hóa máu (8-9/10)

AST 89 U/L

ALT 23 U/L

Bilirubin TP 3,66 mg/dl

TT 1,88 mg/dl

GT 1,78mg/dl

Albumin 2,5g/dl

• – AST tăng nhẹ, ALT không tăng, AST/ALT =3,9 >2 => phù hợp với bệnh lý tổn thương gan mạn tính như xơ gan, do rượu.
• Tăng bilirubin TP, Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế (51,4%), phù hợp với kiểu tăng bilirubin trong xơ gan
• Albumin máu giảm=> chức năng tổng hợp của gan giảm => bệnh lý gan mạn

Đông máu

PT 17,4 giây

INR 1,46

APTT 29,4 giây

APTT(R) 0,97 giây

FIB 4,11 g/l

• Xét nghiệm đông máu ngoại sinh tăng (PT, INR), đông máu nội sinh bình thường, định lượng Fibrinogen bình thường.
• Nghĩ RLĐM do thiếu vitamin K
• Test Kohler

*** Phân loại xơ gan theo CHILD – TURCOTTE – PUGH:

Não gan: không 1đ

Báng bụng: độ II 3đ

Bilirubin: 3,66mg/dl 3đ

Albumin: 2,5g/dl 3đ

INR: 1,46 1đ

• Điểm Child – Pugh: 11đ, giai đoạn C

Marker viêm gan siêu vi

HBsAg (-)

AntiHCV (-)

• Không nghĩ xơ gan do Viêm gan siêu vi

AFP: 648,9 ng/ml

Siêu âm bụng:

• Dịch ổ bụng (++)
• Xơ gan, theo dõi u gan ( Gan không to, bờ không đều, echo kém), theo dõi Viêm túi mật
• Lách to
• Thận (P) ứ nước độ I
• + Lách to + báng bụng trong HC tăng áp cửa do xơ gan

+ Kết hợp với AFP tăng cao (648ng/ml) => nghi ngờ biến chứng K gan=> đề nghị CT-scan.

Xét nghiệm dịch màng bụng (10/10)

• Dịch màng bụng ánh vàng
• HC lượng nhiều
• Đếm tế bào: SL 190 /mm³

+ Neutrophil 9%

+ Lymphocyte 34%

+ Tế bào liên võng 57%

• Albumin: 0,1 g/dl (Albumin máu 09/10: 2,5g/dl)
• ADA dịch: 1,8 U/L
• LDH dịch: 32U/L
• Protein dịch: 0,2g/dL
• Glucozo: 153mg%
• + Dịch ánh vàng phù hợp với xơ gan.

+ Bạch cầu <500, Neu< 250, không nghĩ có nhiễm trùng dịch báng, nhưng chờ kết quả cấy xem tình trạng du khuẩn báng

+ SAAG= Albumin máu- albumin dịch báng= 2,5- 0,1= 2,4g/dl > 1,1g/dl

( Do không có xét nghiệm albumin máu cùng thời điểm, BN không truyền albumin, không có HCTH=> nên xét nghiệm Albumin máu cách 1 ngày không quá khác biệt)

→ Dịch tăng áp.

Protein db= 0,2g/dl <1g/dl< 2,5g/dl

• Dịch báng xơ gan, có nguy cơ nhiễm trùng dịch báng.

+ LDH không tăng, ADA không tăng, Glucozo không giảm, Kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm khác, nghĩ dịch báng do xơ gan, ít nghĩ đến K màng bụng, Lao màng bụng.

1. Cận lâm sàng thường quy

ĐH 92mg%

BUN 16mg%

Creatinin 0,92 mg%

eGFR 97,32 ml/p/1.73m² da

Ion đồ

• Na⁺ 138 mmol/l
• K⁺ 3,8 mmol/l
• Cl^– 111mmol/l

ECG: nhịp xoang, 80l/p

XQ ngực thẳng: Xơ đỉnh phổi (P) -> phù hợp tiền căn lao phổi cũ

1. Cận lâm sàng theo dõi

CTM

8/10 (NNV) 9/10 10/10 đơn vị

RBC 2,57 2,13 2,65 T/L

HGB 79 67 80 g/l

HCT 24 19,3 24,5 %

WBC 11,3 8,41 7,2 G/L

%Neu 77 75 77 %

PLT 80 70 79 G/L

• Ngày 9/10 HGB 67g/L=> có truyền 1 đơn vị HCL=> ngày 10/10 HGB 80g/L do truyền máu.

XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Xơ gan Child – Pugh C do rượu biến chứng XHTH trên độ III đã ổn, theo dõi biến chứng K gan

XIV. ĐIỀU TRI ̣

Thang điểm Blatchford

– HA: 90/60 mmHg -> 2đ

-Hgb: 79 g/L -> 6đ

– BUN 16mg/dl -> Ure: 32 mg/dl = 5,3 mmol/l -> 0đ

– M 80l/ph-> 0đ

– Tiêu phân đen -> 1đ

– Ngất -> 2đ

– Bệnh gan -> 2đ

-> Tổng điểm: 13đ>3đ -> cần can thiệp điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

– Hồi sức nội khoa

– Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

– Điều trị cầm máu

– Điều trị phòng ngừa VPMNKNP, bệnh não gan, HC gan thận

– Điều trị phòng ngừa tái xuất huyết

2. Điều trị cụ thể lúc NV (17h 8/10)

– Nằm đầu ngang

– Lập 1 đường truyền tĩnh mạch, lấy máu làm xét nghiệm trước khi dùng thuốc: CLS thường qui, chẩn đoán, điều trị + Cấy máu

– Terliressin 1mg 1 ống/4h TMC

– Ceftriaxone 1mg 1 lọ TMC

– Pantoprazole 40mg 1 lọ TMC

– Albumin 1,5g/kg -> Albumin 20% 50ml 8 lọ TTM XXX giọt/phút

– Lactulose 10g x 3 (u)

– Sau khi có kết quả đông máu -> chọc DMB làm xét nghiệm: sinh hóa (Albumin, protein, glucose, LDH), tế bào (HC, BC), vi sinh (cấy, KSĐ)

– Nội soi: lúc NV, BN tỉnh, sinh hiệu ổn, không nôn ra máu -> lên lịch nội soi kiểm tra sau 1 ngày -> giải thích cho BN và thân nhân về thủ thuật, dặn BN không ăn gì sau 12h đêm

3. Điều trị cụ thể thời điểm hiện tại ( 11/10)

– Terlipressin 1mg 1 ống/4h TMC (ngày 4)

– Ceftriaxone 1mg 1 lọ TMC (ngày 4)

– Pantoprazole 40mg 1 lọ TMC

– Propranolol 20mg 1 viên x 2 (u)

– Spironolactone 100mg (u)

– Chỉ định CT scan bụng chậu có cản quang kiểm tra K gan

XIV. TIÊN LƯỢNG:

– Tiên lượng gần: BN XHTH trên độ 3, do VTMTQ, hiện đã ổn, không có biến chứng khác như VPMNKNP, bệnh não gan, HC gan thận -> tiên lượng gần tốt

– Thang điểm Rockall: 6đ -> nguy cơ tử vong không chảy máu tái phát: 10%, có chảy máu tái phát: 33%

– Tiên lượng xa: BN có Rockall 6đ + xơ gan mất bù, Child-Pugh C -> khả năng sống còn 1 năm hoảng 50%, tỉ lệ đáp ứng với điều trị ghép gan thấp (tử vong chu phẫu 80%), hiện đang theo dõi K gan -> tiên lượng xa xấu